PEMERINTAH KABUPATEN ENDE CMKIA-1

DINAS KESEHATAN REKAM MEDIS POLI KIA

PUSKESMAS MONI NOMOR REKAM MEDIS
Alamat: Desa Woloara, Kecamatan Kelimutu
No.Telpon: 082145054981 E-mail: puskesmasmoni18@gmail.com
PENGKAJIAN AWAL PADA IBU AKSEPTOR KB
BIODATA
TANGGAL PENGAMBILAN DATA : Petugas (NAMA DAN PARAF) :

IBU HAMIL SUAMI

● NAMA :
● UMUR/ TTL :
● AGAMA :
● SUKU BANGSA :
● PENDIDIKAN :
● PEKERJAAN :
● ALAMAT KANTOR :
● ALAMAT RUMAH :
● NO.TELP :
● NO. KIS (JIKA ADA) :
● NO. KTP :

KUNJUNGAN KE POLI KB YANG KE- TANGGAL KUNJUNGAN BIDAN (NAMA DAN PARAF)
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE CMKIA-2
DINAS KESEHATAN REKAM MEDIS POLI KIA
PUSKESMAS MONI NOMOR REKAM MEDIS
Alamat: Desa Woloara, Kecamatan Kelimutu
No.Telpon: 082145054981 E-mail: puskesmasmoni18@gmail.com
PENGKAJIAN AWAL PADA AKSEPTOR KB

TANGGAL PENGKAJIAN: Petugas (NAMA DAN PARAF) :

I. RIWAYAT HAID
Umur menarche : tahun
Lamanya haid : hari
Jumlah darah haid : x ganti pembalut
Hari Pertama Haid Terakhir :
Keluhan saat menstruasi : c Dismenorrea
c Menorragia (Perdarahan banyak dan lebih dari 7 hari)
c Metroragia (Menstruasi tidak teratur/mesntruasi terjadi diantara siklus menstruasi)
c Lainnya ….........................................................

II. RIWAYAT PERKAWINAN

STATUS PERNIKAHAN: LAMANYA KAWIN (SUAMI SEKARANG) : …........................
MENIKAH KE : pertama/ …........... Kali USIA KAWIN PERTAMA KALI :…...................

III. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

G P A Anak Hidup …....
TANGGAL
No. PARTUS /TAHUN JENIS TEMPAT KEADAAN ANAK
PERSALINAN PARTUS PENOLONG UMUR JK BB/ PB KOMPLIKASI SEKARANG KET.
PARTUS KEHAMILAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

IV. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

HPHT : ANC pertama umur kehamilan:
Taksiran Persalinan : Jumlah kunjungan ANC:
Gerakan janin pertama kali dirasakan:…........ Bulan Tempat ANC:
Keluhan selama kehamilan : Mual/Muntah/Perdarahan/Sesak Napas/ Sakit kepala/Lain-lain: …..........

V. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU/OPERASI

TANGGAL DIRAWAT/DIOPERASI RAWAT/OPERASI ALASAN RAWAT/OPERASI TEMPAT RAWAT/OPERASI

VI. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (AYAH/IBU/ADIK/KAKAK)YANG PERNAH DIDERITA

c Kanker c Penyakit Hati c Hipertensi
c Diabetes Melitus c Penyakit Ginjal c Penyakit Jiwa
c Kelainan bawaan c Hamil Kembar c TBC/batuk lama
c Epilepsi c Alergi : c Lainnya …....................
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE CMKIA-2
DINAS KESEHATAN REKAM MEDIS POLI KIA
PUSKESMAS MONI NOMOR REKAM MEDIS
Alamat: Desa Woloara, Kecamatan Kelimutu
No.Telpon: 082145054981 E-mail: puskesmasmoni18@gmail.com
PENGKAJIAN AWAL PADA IBU HAMIL

VII. RIWAYAT PENYAKIT (PADA PASIEN)

c Jantung c Varicella c Batuk lama/TBC
c Hipertensi c Campak c Epilepsi
c Hepatitis c Malaria c Asma
c Gangguan jiwa c HIV/AIDS c Lainnya: …..................

VIII. RIWAYAT ALERGI

c Makanan: ….........................
c Obat-obatan : …...........................................

IX. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

KB yang pernah digunakan Lamanya EFEK SAMPING ALASAN BERHENTI

X. Latar Belakang Budaya

Kebiasaan melahirkan ditolong oleh: …............................................................................................
Pantangan makanan : …........................................................................................................................
Kepercayaan yang berhubungan dengan persalinan : …................................................................
Kepercayaan yang berhubungan dengan nifas : …...........................................................................

XI. Riwayat Seksual

Apakah ada perubahan pada hubungan seksual? TIDAK/YA, Sebutkan …...........................................................................................
Apakah ada penyimpangan/kelainan seksual? TIDAK/YA, Sebutkan …..................................................................................................

XII. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

Pola Nutrisi - Makan - Minum :
Frekuensi : Frekuensi :
Porsi : Porsi :
Jenis : Jenis :
Pantangan : Pantangan :
Keluhan : Keluhan :

Pola Eliminasi - BAB - BAK

Frekuensi : Frekuensi :
Konsistensi : Konsistensi :
Warna : Warna :
Bau : Bau :
Keluhan : Keluhan :

Pola Istirahat - Tidur Siang Tidur Malam

Lama : Lama :
Keluhan : Keluhan :

Personal hygiene Mandi : Gosok gigi :

Ganti pakaian : Keramas :

Pola seksualitaas Frekuensi :

Keluhan :
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE CMKIA-3
DINAS KESEHATAN REKAM MEDIS POLI KB
PUSKESMAS MONI NOMOR REKAM MEDIS
Alamat: Desa Woloara, Kecamatan Kelimutu
No.Telpon: 082145054981 E-mail: puskesmasmoni18@gmail.com
PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RAWAT JALAN
IDENTITAS PASIEN KUNJUNGAN : BARU/LAMA KE-
NAMA PASIEN : TANGGAL LAHIR/UMUR :
JENIS KELAMIN : Laki-laki/ Perempuan NAMA KEPALA KELUARGA :
NAMA IBU KANDUNG : UMUM/NO. KIS (JIKA ADA) :

TANGGAL PENGKAJIAN : BIDAN (NAMA DAN TTD) :

I. DATA SUBJEKTIF
Keluhan :

RIWAYAT ALERGI OBAT : TIDAK/ YA, Sebutkan …..............................................................................................................................

RIWAYAT PENGOBATAN SAAT INI : TIDAK/ YA, Sebutkan ….....................................................................................................................
RIWAYAT OPERASI : TIDAK ADA/ ADA, sebutkan…........................................................... Kapan: …....................................

POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI SAAT HAMIL

A. POLA NUTRISI D. PERSONAL HYGIENE
- MAKAN Mandi :
Frekuensi : Ganti Pakaian :
Porsi : Gosok gigi :
Jenis : Keramas :
Pantangan :
Keluhan :
- MINUM E. POLA SEKSUALITAS
Frekuensi : Frekuensi :
Porsi : Keluhan :
Jenis :
Pantangan : F. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN TERAKHIR
Keluhan : Makan,Tanggal :

B. POLA ELIMINASI Minum, Tanggal :

- BAB BAK, Tanggal :
Frekuensi : BAB, Tanggal :
Konsistensi : Istirahat/tidur, tanggal :
Warna :
Bau : G. KEBIASAAN YANG MENGGANGGU
Keluhan : Merokok: Tidak/ Ya, …........ batang per hari

- BAK Minum Jamu : Tidak/ Ya, sebutkan….................................

Frekuensi : Frekuensi..............................
Warna : Minum minuman beralkohol :
Bau : Tidak/ Ya, sebutkan….............................
Keluhan : Frekuensi….................................
C. POLA ISTIRAHAT
- Tidur Siang
Lama :
Keluhan :
- Tidur Malam
Lama :
Keluhan :

D. KEBUTUHAN INFORMASI DAN EDUKASI

- Bahasa sehari-hari: …......................................
- Perlu penterjemah: Tidak/Ya, bahasa ….............
 PENGKAJIAN AWAL IBU KB RAWAT JALAN
II. DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : Tekanan Darah : RR :
Kesadaran : Kompos mentis/ Apatis / Letargis/ Sopor/ Koma Nadi : Suhu :
Nyeri : Tidak/ Ya, BB sebelum hamil : BB sesudah hamil :
Lokasi …............., Skor …..... LILA : Tinggi Badan :

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala : Normal / Asimetris/ Benjolan/ Lainnya…................................................
2. Rambut :
● Penyebaran pertumbuhan : Rata/ Tidak ● Warna rambut : Hitam/Merah/Beruban/Memakai cat rambut
● Keadaan Rambut : Normal/ Rontok/ Bercabang/ Kusam/ Lainnya….........
3. Wajah :
● Warna kulit wajah : pucat/kemerahan/kebiruan ● Struktur wajah: simetris/tidak
● Cloasma gravidarum : Tidak/ Ada, lokasi….................................. ● Edema/Muka sembab: Tidak/ Ada, sejak….......................
4. Mata : Simetris/Asimetris
● Konjungtiva : Kemerahan/Pucat ● Benjolan : Tidak/Ada, ukuran…..............sejak….................
● Sklera : Normal/Ikterik ● Edema periorbita : Tidak/Ada
● Gangguan penglihatan: Tidak/Ada, sejak …................... ● Lainnya, ….................................................
5. Hidung : Normal/ Tidak, Sebutkan…............. 11. Abdomen : Normal/ Tidak, Sebutkan …...................
● Bentuk : Simetris/ Tidak simetris ● Bekas Luka : Tidak ada/ Ada, ….................................
● Lainnya …..................... ● Linea nigra : Tidak ada/ Ada, ….................................
6. Mulut : Normal/Tidak, Sebutkan …................. ● Striae gravidarum : Tidak ada/ Ada…........................
● Bibir : Kemerahan/ Sianosis/ Kering(pecah-pecah)/
Luka/Sumbing/Lainnya …........... 12. Ekstremitas :
● Gusi dan Gigi : Normal/ Karies/ Karang Gigi/ Abses/ ● Akral pucat/ Akral kemerahan/ Edema pretibial
Lainnya ….................... Deskripsi :
● Lidah : Normal/ Lidah kotor/ Bercak putih/ Luka/ 13. Genitalia luar : Normal/ Varises/ Massa/Penyakit kelamin
Lainnya ….................... Lainnya …...............................................
● Tonsil : Normal/ Hiperemis/ Pembesaran/ Lainnya ….............14. Anus : Normal/ Ambeien/ Lainnya…..................
● Faring : Normal/Hiperemis/Lainnya…............................
7. Telinga : Normal/ Tidak, Sebutkan…............. 15. PEMERIKSAAN INSPEKULO (TGL …............ Pukul ..........)
● Bentuk : Simetris/ Tidak, Sebutkan ….............................. Oleh : ….............................
● Daun telinga : Normal/Lainnya…................................... Indikasi/Tujuan …........................................................
● Lubang Telinga : Normal/ Serumen/ Lainnya ….......................
● Gendang Telinga : Normal/ Lainnya …...................................... Hasil Pemeriksaan :
● Pendengaran: Normal/ Lainnya …..............................................
8. Leher : Normal/Tidak, Sebutkan ….................
● Kelenjar Tiroid : Normal/Lainnya (deskripsikan)

● Kelenjar Limfe : Normal/Lainnya (deskripsikan)

● Vena Jugularis : Normal/Lainnya (deskripsikan)

9. Dada : Normal/Tidak, Sebutkan …..........................

● Bentuk : Simetri/ Asimetris
● Luka bekas operasi : Tidak ada/ Ada, Ukuran.....................
Operasi …...............................................
● Mengi : Tidak ada/ Ada
● Retraksi : Tidak ada/ Ada
● Bunyi Jantung : Normal/ Tidak Normal

10. Payudara : Normal/ Tidak, Sebutkan …........................

● Bentuk : Simetris/Tidak
● Kolostrum: Ada/Tidak ada ● Puting susu :
● Massa : Tidak ada/Ada, Normal/Lainnya ….................
Deskripsi :
 CM4-KIA
PENGKAJIAN AWAL AKSEPTOR KB
PEMERIKSAAN PENUNJANG
JEPIT HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DISINI

ASSESMEN

RENCANA KEBIDANAN
 PUSKESMAS MONI NOMOR REKAM MEDIS :
CATATAN MEDIS DOKTER
PASIEN RAWAT JALAN KANDUNGAN
NAMA: NO. KIS (JIKA ADA) : ALAMAT:
UMU: TANGGAL LAHIR :
JK : L/P NAMA I: NAMA KK :
(diisi oleh dokter)
ANAMNESA
● Keluhan Utama :
● Riw. Penyakit :
Sekarang
● Riw. Penyakit :
dahulu

PEMERIKSAAN FISIK
● Berat Badan : kg ● Tinggi Badan: cm ● Lingkar Perut : cm
● Keadaan Umum: c Sakit Ringan c Sakit Sedang c Sakit Berat
● Kulit : c Normal c Ikterik c Pucat c Turgor buruk
c Lain-lain :
● Kepala : c Normal c Lain-lain :
● Mata : c Normal c Ikterik c Anemis
● THT : c Normal c Tidak Normal :
● Leher : c Normal c Tidak Normal :
● Thorax : c Simetris c Asimetris c Retraksi, Lokasi:
- Cor : c Normal c Murmur, Lokasi : c Gallop
- Pulmo : c Normal c Ronkhi basah/halus c Wheezing inspirasi/ekspirasi c Lainnya ….......................
● Abdomen : c Normal c Meteorismus c Distensi c Bising Usus
c Lainnya
- Hepar : c Normal c Membesar: ….......................... c Nyeri tekan
- Lien : c Normal c Lainnya …...................................
● Ekstremitas : c Normal c Edema c Akral dingin
c Lainnya
● Genitalia : c Normal c Tidak Normal :
● Lainnya :

PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA TERAPI MEDIKAMENTOSA KIE

RENCANA
c Rawat Inap c Kontrol Poliklinik, Tanggal : c Rujuk ke : c Lainnya :
Diperiksa oleh :
Nama : Paraf : Tanggal: Jam:
 CM2-PU
CATATAN MEDIS PASIEN TERINTEGRASI NOMOR REKAM MEDIS
RUANG …..................................
PUSKESMAS MONI
NAMA : NO. KIS (JIKA ADA) : ALAMAT :
UMUR : TANGGAL LAHIR :
JK : L/P NAMA IBU KANDUNG : NAMA KK :

NAMA
TGL JAM PROFESI (ISI DENGAN S, O, A, P)
& TTD