UNIT GAWAT DARURAT

RSI “HASANAH” MUHAMMADIYAH MOJOKERTO

Jln HOS Cokroaminoto 26 – 28 Mojokerto
Telp 0321 – 321635

FORM EVALUASI SPO

JUDUL SPO : KASUS TIBA MATI (DEATH O ARRIVAL/ DOA)
NAMA PASIEN :

NO. PROSEDUR PELAKSANAAN KETERANGAN

YA TIDAK
Pasien datang dengan keadan apneu, maka:
1. Petugas mengecek ulang TTV dan tanda adanya kematian
2. Dokter memastikan tidak adanya tanda kehidupan lagi dan menginformasikan pada pihak
keluarga bahwa pasien telah meninggal
3. Dokter membuat surat keterangan kematian
4. Petugas UGD melakukan koordinasi dengan petugas PHD untuk perawatan jenasah
Petugas UGD melakukan koordinasi dengan sopir untuk mengantarkan jenasah ke rumah
5. duka
6. Petugas UGD mengentry tindakan di komputer
7. Petugas TPP berkoordinasi dengan kasir dan pihak keluarga guna penyelesaian administrasi
8. Petugas PHD dan ambulance mengantar jenasah sampai ke rumah duka
Compliance rate