3 SPO Manajemen Risiko RS - 2022

PENGEMBANGAN DAN PERUBAHAN PANDUAN
MANAJEMEN RISIKO
KOMITE MUTU – SUB KOMITE MANAJEMEN RISIKO
No. Dokumen No. Revisi Halaman
445.1/0063/03.1RS.ERBA/2022 0 1 dari 2
RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh

06 Juni 2022 DIREKTUR,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. YUMIDIANSI F., M.Kes
Pembina Utama Muda / IV-C
NIP.196606151996032001
PENGERTIAN 1. Panduan Manajemen Risiko adalah ketentuan dan peraturan
yang disusun oleh Sub Komite Manajemen Risiko dan disahkan
oleh Direktur untuk dipakai sebagai panduan dalam
pelaksanaan manajemen risiko.
2. Sub Komite Manajemen Risiko adalah sub komite yang
dipimpin oleh manajer yang berperan mengintegrasikan semua
upaya pengelolaan risiko di seluruh rumah sakit.
TUJUAN Mengatur standar pengembangan panduan manajemen risiko
termasuk perbaikan kebijakan, panduan, prosedur dan alat bantu
manajemen risiko sesuai perkembangan lingkungan dan
kebutuhan organisasi.
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor 445/11222/ RS.ERBA/
2022 tentang Pemberlakuan Pedoman Peningkatan Mutu,
Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Rumah Sakit
PROSEDUR 1. Melakukan analisis kebutuhan panduan yang terkait dengan
manajemen risiko dan kegiatan bisnis rumah sakit.
2. Menyusun konsep awal panduan yang akan disusun sesuai
peraturan yang berlaku dan dengan visi, misi dan strategi
perusahaan.
3. Mengajukan kepada Direktur untuk approval konsep awal
panduan. Bila disetujui, lanjutkan ke langkah persiapan
penyusunan, apabila tidak disetujui, lakukan revisi konsep awal.
4. Mengumpulkan data dan bahan untuk penyusunan panduan,
baik dari sumber internal maupun eksternal. Dapat pula dalam
bentuk diskusi (brainstorming) dengan bagian terkait.
5. Melakukan penyusunan panduan berdasarkan konsep awal
yang telah disetujui.
6. Melakukan reviu atas draft panduan yang telah disusun.
7. Memverifikasi draft panduan. Bila disetujui, dilanjutkan ke tahap
sosialisasi awal ke bagian terkait lainnya, bila tidak disetujui,
kembalikan untuk dilakukan revisi.
8. Melakukan sosialisasi awal dalam rangka mendapatkan input
untuk mengetahui apakah panduan dapat diterapkan.
9. Memberikan tanggapan sebagai usulan perbaikan atas draft
panduan yang disosialisasikan sehingga implementasinya lebih
lancar.
10. Melakukan revisi draft panduan berdasarkan input dari bagian
terkait. Dalam pelaksanaan revisi, tanggapan tersebut dibahas
PENGEMBANGAN DAN PERUBAHAN PANDUAN
MANAJEMEN RISIKO
445.1/0063/03.1RS.ERBA/2022 0 1 dari 2
kembali secara internal di Sub Komite Manajemen Risiko.

11. Draft kebijakan diusulkan kepada Sub Komite Manajemen
Risiko untuk dirumuskan kembali.
12. Mempersiapkan bahan presentasi usulan panduan untuk
diajukan kepada Direktur.
13. Mereviu bahan presentasi dan memberikan persetujuan apabila
sudah sesuai dengan isi draft panduan. Apabila tidak disetujui,
lakukan revisi bahan presentasi.
14. Menyampaikan kepada Direktur presentasi usulan panduan.
15. Penyelenggaraan Rapat dengan Direktur.
16. Manajer Sub Komite Manajemen Risiko menyampaikan draft
panduan untuk meminta persetujuan Direktur.
17. Sebelum diimplementasikan, panduan tersebut dibuatkan surat
keputusan pemberlakuannya oleh Direktur.
18. Direktur menyampaikan panduan yang diberlakukan kepada
Pemilik Rumah Sakit/Governing Body.
19. Mengimplementasikan panduan dengan mendistribusikan
panduan tersebut kepada seluruh bagian terkait.
20. Implementasi panduan manajemen risiko dimonitor secara
terus menerus sebagai bahan evaluasi bagi perbaikan terus
menerus.
UNIT TERKAIT 1. Direktur
2. Komite Mutu
3. Subkomite Manajemen Risiko
PENETAPAN RISK APPETITE DAN DEPLOYMENT RISK
TOLERANCE
RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR 445.1/0064/03.1RS.ERBA/2022 0 1 dari 1


STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP.196606151996032001
PENGERTIAN 1. Risk appetite adalah besaran risiko yang dapat diterima Direksi.
2. Risk tolerance adalah besaran variasi maksimal yang dapat
ditoleransi dari sasaran yang telah ditetapkan.
TUJUAN Memandu Direktur dan Sub Komite Manajemen Risiko dalam
menetapkan besaran risiko yang dapat diterima (risk appetite) dan
besaran variasi maksimal yang dapat ditoleransi dari sasaran yang
ditetapkan (risk tolerance).
PROSEDUR 1. Sub Komite Manajemen Risiko membantu Direksi menyusun
risk appetite dalam bentuk pernyataan risk appetite.
2. Sub Komite Manajemen Risiko membantu Direksi menyusun
risk tolerance dalam bentuk kisaran variasi yang dapat
ditoleransi dari sasaran yang ditetapkan dalam RKA.
3. Hasil penyusunan risk appetite dan risk tolerance dari sasaran
yang ditetapkan dalam RKA didokumentasikan dalam Formulir
Penetapan Risk Appetite.
4. Sub Komite Manajemen Risiko bersama dengan Risk Taking
Unit (RTU) melakukan penjabaran (deployment) atas risk
tolerance kepada seluruh risk taking unit dengan berpedoman
pada deployment atas KPI yang digunakan perusahaan.
5. Hasil deployment atas risk tolerance kepada seluruh risk taking
unit didokumentasikan dalam Formulir Deployment Risk
Tolerance.
6. RTU menggunakan deployment tersebut sebagai panduan
dalam memutuskan besaran risiko yang hendak diambil,
apakah masih di dalam atau sudah melampaui batas toleransi
yang ditetapkan untuk bidang/Fungsi Kerja masing-masing.
7. RTU menyampaikan umpan balik mengenai permasalahan
implementasi yang dihadapi dalam menerjemahkan risk
tolerance kepada Sub Komite Manajemen Risiko.
8. Sub Komite Manajemen Risiko menampung umpan balik dari
Fungsi Kerja mengenai permasalahan implementasi untuk
dicarikan solusinya.
2. Komite Mutu
3. Sub Komite Manajemen Risiko
4. Unit Kerja/Risk Taking Unit
RISK ASSESSMENT LEVEL KORPORAT

445.1/0065/03.1RS.ERBA/2022
0 2 dari 2

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP.196606151996032001
PENGERTIAN Self assessment level korporat adalah kegiatan penaksiran risiko
dan pengendalian level korporat, yang dilakukan secara mandiri
oleh Sub Komite Manajemen Risiko.
TUJUAN Memberi panduan kepada Sub Komite Manajemen Risiko untuk
melaksanakan kegiatan self assessment risiko level korporat.
PROSEDUR Kegiatan self-assessment level korporat dilakukan secara berkala
(triwulan) atau sesuai dengan kebutuhan perusahaan, sejak
dilakukan self assessment terdahulu, untuk memantau
perkembangan risiko dan perubahan tingkat risiko yang
teridentifikasi pada periode lalu.
1. Sub Komite Manajemen Risiko mengadakan rapat internal
untuk membahas jadwal dan materi pelaksanaan self
assessment.
2. Manajer Sub Komite Manajemen Risiko membuat surat
undangan kepada Direksi dan pimpinan Risk Taking Unit untuk
pelaksanaan lokakarya self assessment.
3. Pelaksanaan lokakarya self assessment dibuka oleh Manajer
Sub Komite Manajemen Risiko yang ditunjuk sebagai fasilitator.
4. Seluruh peserta menetapkan sasaran tiap bagian yang
tercantum dalam RKA/KPI serta toleransi risiko atas target
masing-masing.
5. Setiap peserta mengidentifikasi semua risiko yang
kemungkinan dapat dan telah terjadi untuk tiap sasaran yang
telah ditetapkan.
6. Jika seluruh risiko telah diungkap, maka seluruh peserta
mengidentifikasi informasi yang mendukung bahwa risiko-risiko
dimaksud memang mungkin terjadi.
7. Direksi & Manajer RTU mengukur tingkat kemungkinan terjadi
(likelihood) risiko, berdasarkan data atau informasi yang
tersedia dengan difasilitasi oleh Manajer Sub Komite
Manajemen Risiko
8. Seluruh peserta mengidentifikasi informasi yang mendukung
tentang besaran dampak risiko yang ditimbulkan.
9. Direksi & Manajer RTU menghitung besarnya tingkat dampak
risiko jika ada informasi tentang besarnya dampak risiko.
RISK ASSESSMENT LEVEL KORPORAT

445.1/0065/03.1RS.ERBA/2022
0 2 dari 2
10. Staf Sub Komite Manajemen Risiko mentabulasikan dan

menghitung tingkat signifikansi risiko dengan mengalikan
likelihood dan dampak.
11. Staf Sub Komite Manajemen Risiko mendokumentasikan risiko
berdasarkan urutan tingkat signifikansi risiko dari tertinggi
sampai terendah
12. Staf Sub Komite Manajemen Risiko memisahkan risiko tingkat
tinggi, sedang, dan risiko tingkat rendah berdasarkan tiap
sasaran.
13. Jika tingkat signifikansi risiko rendah dan telah tersedia
pengendalian yang efektif, maka Staf Sub Komite Manajemen
Risiko mendokumentasikan sebagai risiko yang dapat diterima.
14. Risiko dengan tingkat signifikansi tinggi, didokumentasikan
sebagai risiko inheren signifikan.
15. Selanjutnya Manajer Sub Komite Manajemen Risiko
mengidentifikasi pengendalian risiko dan menilai efektivitasnya.
Jika pengendalian efektif, maka dokumentasikan sebagai risiko
dapat diterima.
16. Jika pengendalian tidak efektif, maka Staf Sub Komite
Manajemen Risiko mengelompokkan risiko residual
berdasarkan karakteristik likelihood dan dampak.
17. Jika karakteristik risiko mempunyai likelihood tinggi dan
dampak rendah, maka Staf Sub Komite Manajemen Risiko
mengusulkan rancangan pengendalian baru dan atau
meningkatkan efektivitas pengendalian lama.
18. Jika karakteristik risiko mempunyai likelihood rendah dan
dampak tinggi, maka Staf Sub Komite Manajemen Risiko
mengusulkan strategi transfer risiko atau strategi lain pada
Direksi.
19. Staf Sub Komite Manajemen Risiko mendokumentasikan profil
risiko level korporat untuk diarsipkan dan sebagai alat
pemantauan.
20. Selanjutnya Manajer Sub Komite Manajemen Risiko
menginformasikan dan mengkomunikasikan profil risiko hasil
risk assessment level korporat kepada Direktur.
2. Komite PMPK
SELF ASSESSMENT LEVEL PROSES

445.1/0066/03.1RS.ERBA/2022
0 2 dari 2

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL dr. YUMIDIANSI F., M.Kes
NIP.196606151996032001
PENGERTIAN Self assessment atas risiko pada level proses adalah kegiatan
penaksiran risiko dan pengendalian level proses, yang dilakukan
secara mandiri oleh seluruh Risk Taking Unit.
TUJUAN Memberi panduan kepada Risk Taking Unit untuk melaksanakan
kegiatan self assessment atas risiko dan pengendalian yang ada
pada tiap tahapan proses di Risk Taking Unit.
PROSEDUR Kegiatan self-assessment atas risiko pada level proses dilakukan
secara berkala (triwulan) atau sesuai dengan kebutuhan
perusahaan, untuk memantau perkembangan risiko dan
perubahan tingkat risiko yang teridentifikasi pada tiap tahapan
proses.
1. Manajer Risk Taking Unit (RTU) mengadakan rapat dengan
seluruh anggota RTU dibawahnya untuk membahas persiapan
pelaksanaan self-assessmen atas risiko pada level proses.
2. Jika RTU memerlukan fasilitator dari luar unit kerja, maka dapat
dibuat surat kepada Manajer Sub Komite Manajemen Risiko
untuk fasilitasi self-assessmen atas risiko pada level proses.
3. Jika RTU tidak memerlukan fasilitator dari luar unit kerja, maka
RTU dapat memimpin diskusi kelompok dan menganalisa
proses operasi yang dijalankan unit kerja RTU. Dokumen yang
diperlukan antara lain berupa peta proses.
4. Setiap RTU mengidentifikasi semua issue risiko
(ketidakpastian) pada setiap tahapan proses yang menghambat
pencapaian tujuan KPI Unit Kerja. Untuk itu diperlukan
dokumen KPI Unit Kerja.
5. Setiap RTU membahas masing-masing issue risiko yang
teridentifikasi untuk mencapai keseragaman klasifikasi risiko.
6. Jika belum terdapat konsensus dari seluruh peserta diskusi
kelompok, maka dilakukan klarifikasi issu-issue risiko yang
teridentifikasi.
7. Jika sudah terdapat konsensus dari seluruh peserta diskusi
kelompok, maka RTU mengidentifikasi informasi yang
mendukung bahwa issue risiko memang mungkin terjadi.
8. RTU mengukur tingkat kemungkinan terjadi (likelihood) risiko,
berdasarkan data atau informasi yang tersedia.
9. Selanjutnya RTU menghitung tingkat dampak risiko jika ada
SELF ASSESSMENT LEVEL PROSES

445.1/0066/03.1RS.ERBA/2022
0 2 dari 2
informasi tentang besarnya dampak risiko. Kemudian RTU

menghitung tingkat signifikansi risiko dengan mengalikan
likelihood dan dampak.
10. Jika tingkat signifikansi risiko rendah dan telah tersedia
pengendalian yang efektif, maka RTU mendokumentasikan
sebagai risiko yang dapat diterima.
11. RTU mendokumentasikan risiko berdasarkan urutan tingkat
signifikansi risiko dari tertinggi, sedang, sampai terendah.
12. RTU memisahkan risiko tingkat tinggi, sedang, dengan risiko
tingkat rendah
13. Risiko tingkat signifikansi tinggi, didokumentasikan sebagai
risiko inheren signifikan.
14. Selanjutnya RTU mengidentifikasi pengendalian risiko proses
dan menilai efektivitasnya. Jika pengendalian efektif, maka
dokumentasikan sebagai risiko dapat diterima.
15. Jika pengendalian tidak efektif, maka RTU mengelompokkan
risiko residual berdasarkan karakteristik likelihood dan dampak.
16. Jika karakteristik risiko mempunyai likelihood tinggi dan
dampak rendah, maka usulkan rancangan pengendalian baru
dan atau tingkatkan efektivitas pengendalian lama.
17. Jika karakteristik risiko mempunyai likelihood rendah dan
dampak tinggi, maka usulkan strategi transfer risiko atau
strategi lain pada Direktur.
18. RTU mendokumentasikan profil risiko level proses per unit kerja
masing-masing.
19. Selanjutnya RTU menginformasikan dan mengkomunikasikan
profil risiko hasil risk assessment level proses ke Sub Komite
Manajemen Risiko
2. Komite Mutu
PELAPORAN DAN PENGKOMUNIKASIAN

445.1/0067/03.1RS.ERBA/2022
0 2 dari 2

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP.196606151996032001
PENGERTIAN 1. Self assessment adalah kegiatan penaksiran risiko dan
pengendalian yang dilakukan secara mandiri oleh fungsi kerja
yang bersangkutan, dengan atau tanpa melibatkan fasilitator
dari Sub Komite Manajemen Risiko.
2. Unit Kerja Pemilik Risiko (Risk Taking Unit) merupakan fungsi
pemilik risiko yang memiliki serangkaian tahapan proses
kegiatan kerja. Fungsi Pemilik Risiko berperan melaksanakan
pengelolaan risiko yang ada di fungsi kerja masing-masing.
TUJUAN Memberi panduan kepada Sub Komite Manajemen Risiko, dan
Risk Taking Unit untuk mengkomunikasikan risiko dari unit
terendah sampai ke level korporat, sehingga dapat menyajikan
dashboard bagi manajemen puncak dalam mengambil keputusan
bisnis yang tepat.
PROSEDUR Pengkomunikasian risiko dilakukan oleh setiap Risk Taking Unit
kepada Sub Komite Manajemen Risiko segera setelah dilakukan
risk assessment, agar dapat segera dikompilasi oleh Risk
Management & Compliance menjadi risiko level korporat.
Komunikasi risiko juga dapat dilakukan secara insidental pada saat
terjadi peristiwa luar biasa pada suatu fungsi kerja, atau perubahan
lingkungan eksternal yang berpengaruh signifikan terhadap kinerja
rumah sakit.
a. Masing-masing RTU menyampaikan laporan profil risiko hasil
dari risk self-assessment atas risiko dan pengendalian di fungsi
kerja masing-masing kepada Sub Komite Manajemen Risiko.
Laporan profil risiko memuat daftar risiko, peta risiko, daftar
prioritasi risiko unit kerja, dan rencana & jadwal penanganan
risiko.
b. Dalam pelaksanaan bisnis sehari-hari, jika terjadi suatu
peristiwa risiko, baik yang telah teridentifikasi maupun yang
belum teridentifikasi, RTU melaporkan kepada Sub Komite
Manajemen Risiko kejadian peristiwa risiko tersebut.
c. Sub Komite Manajemen Risiko menyusun laporan profil risiko
korporat berdasarkan laporan profil risiko fungsi kerja dan
menyampaikan kepada kepada Direktur.
d. Sub Komite Manajemen Risiko menyusun laporan penerapan
manajemen risiko korporat dan menyampaikan Direktur.
e. Direktur mereviu laporan penerapan manajemen risiko dan
PELAPORAN DAN PENGKOMUNIKASIAN

445.1/0067/03.1RS.ERBA/2022
0 2 dari 2
menyampaikan kembali kepada Sub Komite Manajemen Risiko.

f. Setelah diperbaiki Sub Komite Manajemen Risiko dan disetujui
oleh Direktur, laporan penerapan manajemen risiko
disampaikan kepada Pemilik Rumah Sakit/Governing Body
sebagai pertanggungjawaban Direksi atas pelaksanaan
manajemen risiko rumah sakit.
g. Pemilik Rumah Sakit/Governing Body memberikan masukan
dan saran perbaikan atas pelaksanaan manajemen risiko yang
dilakukan oleh Direktur.
2. Komite Mutu
REVIU MANAJEMEN

445.1/0068/03.1RS.ERBA/2022
0 2 dari 2

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP.196606151996032001
PENGERTIAN Reviu manajemen adalah evaluasi formal yang dilakukan oleh
manajemen terhadap kemajuan kapabilitas dan outcome
manajemen risiko rumah sakit dalam hubungan dengan kebijakan,
sasaran dan tujuan manajemen risiko dan rumah sakit.
TUJUAN Memberikan panduan bagi Sub Komite Manajemen Risiko untuk
melaksanakan secara berkala kegiatan reviu terhadap kemajuan
kapabilitas dan outcome manajemen risiko guna memperoleh
masukan bagi peningkatan berkelanjutan atas sistem manajemen
risiko rumah sakit.
PROSEDUR Pertemuan berkala reviu manajemen dilaksanakan minimal 1 kali
dalam setahun membahas kemajuan kapabilitas dan pencapaian
outcome manajemen risiko selama 1 tahun terakhir. Pertemuan
insidentil dapat dilaksanakan jika terdapat:
a. Risiko yang berdampak luas, terutama pada lingkungan
eksternal perusahaan.
b. Risiko pelanggaran peraturan pemerintah, persyaratan
pelanggan dan perusahaan.
c. Perubahan signifikan yang dapat mempengaruhi sistem,
struktur organisasi dan atau kebijakan manajemen risiko
perusahaan.
1. Sub Komite Manajemen Risiko mengadakan rapat internal
untuk membahas persiapan pelaksanaan kegiatan reviu
manajemen. Rapat dipimpin oleh Sub Komite Manajemen
Risiko dan dihadiri oleh seluruh staf.
2. Dalam rapat internal unit, ditentukan materi rapat yang akan
menjadi bahan bahasan dalam kegiatan reviu manajemen
terkait dengan manajemen risiko.
3. Manajer Sub Komite Manajemen Risiko menginformasikan
kepada seluruh bagian terkait dan RTU mengenai rencana
pelaksanaan reviu manajemen dan materi rapat.
Penyebaran informasi dilakukan dengan membuat
pemberitahuan mengenai reviu manajemen yang
ditandatangani oleh Sub Komite Manajemen Risiko dan
diketahui oleh Direktur. Undangan juga menyebutkan materi
rapat yang akan dibahas dalam agenda rapat.
4. Selanjutnya masing-masing RTU memberikan materi rapat
kepada Manajer Sub Komite Manajemen Risiko. Staf yang
ditunjuk akan memeriksa kelengkapan berkas materi rapat
REVIU MANAJEMEN

445.1/0068/03.1RS.ERBA/2022
0 2 dari 2
tersebut. Apabila belum lengkap, unit kerja yang

bersangkutan diminta untuk melengkapinya.
5. Apabila seluruh materi rapat yang diserahkan sudah
lengkap, materi tersebut disusun sesuai dengan urutan
agenda rapat reviu manajemen.
6. Manajer Sub Komite Manajemen Risiko menentukan jadwal
pelaksanaan rapat dan menyiapkan undangan rapat reviu
manajemen.
7. Manajer Sub Komite Manajemen Risiko memimpin rapat
reviu manajemen dihadiri seluruh bagian terkait dan RTU.
8. Hasil rapat dilaporkan kepada Direktur untuk mendapatkan
rekomendasi dan tindak lanjut.
2. Komite Mutu

3 SPO Manajemen Risiko RS - 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3 SPO Manajemen Risiko RS - 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGEMBANGAN DAN PERUBAHAN PANDUAN

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh

kembali secara internal di Sub Komite Manajemen Risiko.

RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR 445.1/0064/03.1RS.ERBA/2022 0 1 dari 1

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh

KOMITE MUTU – SUB KOMITE MANAJEMEN RISIKO

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh

KOMITE MUTU – SUB KOMITE MANAJEMEN RISIKO

10. Staf Sub Komite Manajemen Risiko mentabulasikan dan

KOMITE MUTU – SUB KOMITE MANAJEMEN RISIKO

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh

KOMITE MUTU – SUB KOMITE MANAJEMEN RISIKO

informasi tentang besarnya dampak risiko. Kemudian RTU

KOMITE MUTU – SUB KOMITE MANAJEMEN RISIKO

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh

KOMITE MUTU – SUB KOMITE MANAJEMEN RISIKO

menyampaikan kembali kepada Sub Komite Manajemen Risiko.

KOMITE MUTU – SUB KOMITE MANAJEMEN RISIKO

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh

KOMITE MUTU – SUB KOMITE MANAJEMEN RISIKO

tersebut. Apabila belum lengkap, unit kerja yang

Anda mungkin juga menyukai