PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR/SASARAN

MUTU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT JABAL 12.001/AKRE.09/RSJRM/VII/20 1/2

19
0
RAHMAH MEDIKA

Ditetapkan :
Tanggal terbit: Direktur RS Jabal Rahmah
STANDAR PROSEDUR 14 -02-2019 Medika
OPERASIONAL

dr. Umaima Kamila, MARS

Pencatatan dan pelaporan indikator/sasaran mutu adalah
kegiatan mencatatat, mengawasi dan melaporkan
indikator/sasaran mutu yang dilakukan oleh seluruh unit.
PENGERTIAN Kepala unit adalah penggerak program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien diunitnya masing-masing yang juga
merupakan kepala bagian,kabbid,kasubid atau kepala
ruangan.

1. Mengontrol pencapaian indikator/sasaran mutu yang

ditetapkan masing-masing unit, terutama indikator/sasaran
mutu.
2. Mengetahui apabila terdapat penyimpangan penyampaian
indikator/sasaran mutu sehingga dapat dilakukan tindakan
TUJUAN perbaikan.
3. Mendorong keterlibatan semua unit dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
4. Sentralisasi koordinasi upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

Kepn Direktur Rumah Sakit Jabal Rahmah Medika Nomor :

KEBIJAKAN /KEP/ DIR/ /2019 Tentang kebijakan peningkatan mutu
keselamatan pasien Rumah Sakit Jabal Rahmah Medika .

1. Kepala unit melakukan pencatatan dan monitoring setiap

indikator /sasaran mutu menggunakan formulir monitoring
indikator/sasaran mutu.
2. Setiap bulan kepala unit melaporkan rekapitulasi data
pencatatan dan monitoring beserta analisisnya kepada
PROSEDUR direktur dengan tembusan kepada komite PMKP sebelum
tanggal 5 setiap bulanya.
3. Komite PMKP melakukan validasi dan analisis terhadap
data capaian indikator/sasaran mutu prioritas
4. Komite PMKP melaporkan hasil validasi dan analisis
kepada direktur untuk mendapatkan rekomendasi.
5. Apabila terdapat penyimpangan capaian indikator mutu

PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR/SASARAN

MUTU
 No. Dokumen No. Revisi Halaman

2/2
12.001/AKRE.09/RSJRM/VII/20
19
0
RUMAH SAKIT JABAL
RAHMAH MEDIKA
Atau sasaran mutu, kepala unit melakukan peningkatan tingkat
resiko penyimpangan tersebut menggunakan matriks resiko
managemen/tabel Hazard analisis.
Untuk penyimpangan dengan resiko rendah dan sedang
a. Apabila penyimpangan termasuk tingkat resiko rendah
dan sedang, komite PMKP mendokumentasikan RCA
yang telah dibuat oleh kepala unit.
b. Apabila penyimpangan termasuk tingkat resiko tinggi
dan ekstrim, komite PMKP melakukan proses RCA
PROSEDUR ulang dengan melibatkan unit terkait dan pihak
manajemen.
c. Komite PMKP melaporkan hasil RCA kepada direktur .
Untuk penyimpangan dengan resiko tinggi dan ekstrim:
a. Kepala unit melaporkan penyimpangan kepada komite
PMKP untuk dilakukan RCA yang melibatkan
manajemen.
b. Komite PMKP mendokumentasikan dan melaporkan
hasil RCA kepada direktur.

1. Matrik analisa managemen resiko/tabel analisis Hazzard

DOKUMEN TERKAIT
2. Formulir monitoring harian indikator/sasaran mutu PMKP
1. IGD
2. Rawat Jalan
UNIT TERKAIT
3. Rawat Inap
4. Komite PMKP
 PELAKSANAAN ANALISIS DATA MUTU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

12.001/AKRE.09/RSJRM/VII/20 1/1
19
0
RUMAH SAKIT JABAL
RAHMAH MEDIKA
Ditetapkan :
Tanggal terbit: Direktur RS Jabal Rahmah
STANDAR PROSEDUR 14 -02-2019 Medika
OPERASIONAL

dr. Umaima Kamila, MARS

Analisis data adalah proses penguraian suatu hasil data atas
berbagai bagianya dan penelaahan bagian itu sendiri serta
PENGERTIAN hubungan antar bagian untuk memperoleh pengertian yang
tepat dan pemahaman arti keseluruhan data.

1. Sebagai acuan dalam melaksanakan analisis data mutu

2. Tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai
dasar manajemen rumah sakit untuk mengambil keputusan
dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi
TUJUAN program dan peningkatan kewaspadaan serta respon
terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.
3. Memberikan kepercayaan publik mengenai mutu pelayanan
yang diberikan di RUMAH SAKIT JABAL RAHMAH
MEDIKA.

Kepn Direktur Rumah Sakit Jabal Rahmah Medika Nomor :

KEBIJAKAN /KEP/ DIR/ /2019 Tentang kebijakan peningkatan mutu
keselamatan pasien Rumah Sakit Jabal Rahmah Medika .
1. Pastikan jumlah sampel sesuai teknik yang telah ditentukan
dan diverifikasi.
2. Lakukan entri data ke dalam program entri untuk membuat
master tabel sebagai sebagai data record dalam proses
input hard copy menjadi soft copy
3. Lakukan distribusi data kedalam grafik distribusi (control
chart) untuk mendapatkan interpretasi data secara umum
dan setiap bagianya .
4. Sajikan penguraian hasil data atas berbagai bagianya dan
menelaah bagian itu sendiri serta hubungan antar bagian
PROSEDUR
untuk memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman
arti keseluruhan data.
5. Bandingkan data dengan rumah sakit lain dan standar –
standar nasional / internasional yang ada (Benchmarking).
6. Proses analisis data dilakukan setiap bulan setelah data
terkumpul.

PELAKSANAAN ANALISIS DATA MUTU

 No. Dokumen No. Revisi Halaman

2/2
12.001/AKRE.09/RSJRM/VII/20
19
0
RUMAH SAKIT JABAL
RAHMAH MEDIKA
UNIT TERKAIT
Rekam medis
 MELAKUKAN BENCHMARKING DATA INDIKATOR MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT JABAL 12.001/AKRE.09/RSJRM/VII/20 1/1

19
0
RAHMAH MEDIKA

Ditetapkan :
Tanggal terbit: Direktur RS Jabal Rahmah
STANDAR PROSEDUR 14 -02-2019 Medika
OPERASIONAL

dr. Umaima Kamila, MARS

Benchmarking data indikator mutu adalah cara untuk
mengetahui pengukuran hasil kinerja mutu dengan
membandingkan suatu hasil analisa data mutu yang dibuat
oleh satu satuan kerja /institusi dangan hasil analisa data
indikator mutu yang sama, yang dilakukakan oleh satuan kerja
atau institusi lainya.

Bencmarking data internal, adalah membandingkan hasil

analisa data indikator mutu satuan kerja yang satu dengan
PENGERTIAN hasil analisa data indikator mutu satuan kerja lain di RUMAH
SAKIT JABAL RAHMAH MEDIKA Kabupaten Muara Bungo.
Benchmarking data eksternal adalah membandingkan hasil
analisa data indikator mutu RUMAH SAKIT JABAL RAHMAH
MEDIKA Kabupaten Muara Bungo dengan hasil analisa data
indikator mutu dari rumah sakit lain yang setara. Dan atau
dengan nilai /standar yang telah diakui secara nasional
/internasional. Rumah sakit lain setara adalah rumah sakit
kelas ( )

1. Data indikator mutu kerumah sakit lain yang setara bagi

para pimpinan di Rumah Sakit Jabal Rahmah Medika
Kabupaten Muara Bungo.
2. Diperolehnya hasil analisa data dari rumah sakit lain yang
setara melalui kegiatan benchmarking sebagai
perbandingan untuk dimanfaatkan dalam mengidentifikasi
TUJUAN permasalahan, yang dimanfaatkan sebagai bahan
pertimbangan untuk menentukan langkah-langkah
perbaikan mutu.
3. Untuk mengetahui posisi pencapaian hasil pengukuran
kinerja mutu rumah sakit (apakah lebih rendah, setara atau
lebih tinggi ) dibandingkan dengan rumah sakit lain

Kepn Direktur Rumah Sakit Jabal Rahmah Medika Nomor :

KEBIJAKAN /KEP/ DIR/ /2019 Tentang kebijakan peningkatan mutu
keselamatan pasien Rumah Sakit Jabal Rahmah Medika .
1. Data indikator mutu dikirim ke tim mutu dari penanggung
PROSEDUR jawab analisa data indikator mutu dan di
 MELAKUKAN BENCMARKING DATA INDIKATOR MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN KERUMAH SAKIT LAIN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

12.001/AKRE.09/RSJRM/VII/20
RUMAH SAKIT JABAL 19
0 2/2
RAHMAH MEDIKA
Buat rangkuman Hasil analisa data indikator mutu tingkat
rumah sakit setiap triwulan.
2. Komite PMKP membuat usulan indikator yang akan
dilakukan benchmarking ke rumah sakit lain yang setara
kepada direktur setahun sekali
3. Direktur utama memutuskan indikator yag hasil analisa
datanya akan dilakukan benchmarking kerumah sakit
setara:
a. Apabila disetujui direktur, komite PMKP menindak
lanjuti dengan membuat konsep surat permohonan
benchmarking data indikator mutu kerumah sakit
lain yang setara, kemudian dimintakan persetujuan
kepada direktur.
b. Apabila tidak disetujui direktur, komite PMKP
membuat revisi indikator yang akan dilakukan
benchmarking sesuai keputusan direktur.
4. Konsep surat yang telah disetujui direktur dikirim kebagian
umum untuk ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku
dibagian umum.
5. Komite PMKP menindak lanjuti dengan:
a. Melakukan koordinasi dengan rumah sakit lain yang
PROSEDUR setara, untuk mendapatkan hasil analisa data
indikator mutu yanng dipilih via e-mail.
b. Membuat analisa perbandingan dengan analisator
data indikator mutu rumah sakit jabal rahmah medika
kabupaten muara bungo
c. Membuat dan mengirim laporan pengiriman laporan
perbandingan data dan rekomendasi langkah-
langkah tindak lanjutperbaikan ke direktur.
6. Direktur membuat keputusan tindak lanjut, dikirim ke komite
PMKP.
7. Komite PMKP mendistribusikan keputusan direktur
kesatuan kerja terkait.
8. Satuan kerja terkait menindak lanjuti dengan menerapkan
langkah-langkah perbaikan yang telah diputuskan direktur,
kemudian melaporkan hasil perbaikan kepada penanggung
jawab analisa data.
9. Penggung jawaab analisa data membuat analisa laporan
hasil perbaikan ke tim mutu.
10. Komite PMKP membuat rangkuman laporan hasil analisa
perbaikan tingkat rumah sakit, dan melaporkan kepada
direktur.
 MELAKUKAN BENCHMARKING DATA INDIKATOR MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN KERUMAH SAKIT LAIN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT JABAL 12.001/AKRE.09/RSJRM/VII/20 3/3

19
0
RAHMAH MEDIKA

Ditetapkan :
Tanggal terbit: Direktur RS Jabal Rahmah
STANDAR PROSEDUR 14 -02-2019 Medika
PERASIONAL

dr. Umaima Kamila, MARS

1. Direksi
UNIT TERKAIT 2. Semua satuan kerja
 VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

12.001/AKRE.09/RSJRM/VII/20 1/1
19
0
RUMAH SAKIT JABAL
RAHMAH MEDIKA
Ditetapkan :
Tanggal terbit: Direktur RS Jabal Rahmah
STANDAR PROSEDUR 14 -02-2019 Medika
OPERASIONAL

dr. Umaima Kamila, MARS

Validasi data adalah suatu tindakan penilaian terhadap data
PENGERTIAN indikator mutu, untuk membuktikan bahwa data tersebut benar.

1. Sebagai acuan dalam kegiatan validasi data di rumah sakit

TUJUAN jabal rahmah medika kabupaten muara bungo
2. Untuk memastikan bahwa data yang diambil sudah benar

Kepn Direktur Rumah Sakit Jabal Rahmah Medika Nomor :

KEBIJAKAN /KEP/ DIR/ /2019 Tentang kebijakan peningkatan mutu
keselamatan pasien Rumah Sakit Jabal Rahmah Medika .
1. Petugas validasi melakukan identifikasi indikator /data yang
akan divalidasi
2. Petugas validasi mengambil data dengan cara,
 Untuk data retrospektif : mengambil data dari sumber
(buku catatan /register,lapora,dll) pada bulan yang
sama ketika data orisinil diambil
 Untuk data observasi mengambil data dengan cara
mengobservasi sumber data yang sama
3. Data yang dikumpulkan direkap dan kemudian
dibandingkan dengan orisinil
4. Bila hasil perbandingan antara data validasi dengan data
orisinil minimal 90% , maka data onsinil dikatakan sudah
valid, tapi bila hasil perbandingan antara data validasi
PROSEDUR dengan data onrisinil kurang dari 90 %, maka data onsinil
dikatakan belum valid.
5. Bila data orisinil belum valid, maka harus dilakukan evaluasi
pengumpulan datanya yang meliputi: penjelasan definisi
operasional, metode pengumpulan data dan waktu
pengumpulan data
6. Setelah evaluasi pengumpulan data clan perbaikannya
sudah dilakukan, maka pengumpulan data dilakukan ulang.
7. Setelah pengumpulan data dilakukan ulang, maka kembali
lagi dilakukan validasi data
8. Hasil validasi data dibuatkan berita Acara validasi dan
disampaikan kepihak terkait (bila memerlukan)

VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

 2/2
12.001/AKRE.09/RSJRM/VII/20
19
0

RUMAH SAKIT JABAL

RAHMAH MEDIKA
Seluruh unit pelayanan rumah sakit jabal rahmah medika
UNIT TERKAIT
kabupaten muara bungo KPMKPRS
 MELAKSANAKAN PUBLIKASI DATA MUTU RUMAH SAKIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

12.001/AKRE.09/RSJRM/VII/20 1/1
19
0
RUMAH SAKIT JABAL
RAHMAH MEDIKA
Ditetapkan :
Tanggal terbit: Direktur RS Jabal Rahmah
STANDAR PROSEDUR 14 -02-2019 Medika
OPERASIONAL

dr. Umaima Kamila, MARS

Publikasi adalah proses penerbitan laporan dengan media
PENGERTIAN publikasi keluar rumah sakit setelah mendaptkan persetujuan
dari direktur rumah sakit.

1. Sebagai acuan dalam melaksanakan pelaporan dan

publikasi data surveilans mutu.
2. Tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai
dasar manajemen rumah sakit untuk mengambil keputusan
dalam perencanaan, pelaksanan, pemantauan, evaluasi
TUJUAN program dan peningkatan kewaspadaan serta respon
terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.
3. Memberikan kepercayaan publik mengenai mutu pelayanan
yang diberikan rumah sakit jabal rahmah medika kabupaten
muara bungo

Kepn Direktur Rumah Sakit Jabal Rahmah Medika Nomor :

KEBIJAKAN /KEP/ DIR/ /2019 Tentang kebijakan peningkatan mutu
keselamatan pasien Rumah Sakit Jabal Rahmah Medika .

PROSEDUR

UNIT TERKAIT