RSIA Bunda Noni PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR/SASARAN MUTU

Palembang

NOMOR DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

003/TU/III/2019 00 1/2
Jl. Srijaya Negara
Palembang
DITETAPKAN
TANGGAL TERBIT DIREKTUR,
STANDAR
5 Maret 2019
PROSEDUR

OPERASIONAL drg. Donarita

NIK. 0010140784
Pencatatan dan pelaporan indikator/sasaran mutu adalah kegiatan
mencatat, mengawasi, dan melaporkan indicator/sasaran mutu yang
dilakukan oleh semua unit. Kepala unit adalah penggerak program
PENGERTIAN
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di unitnya masing- masing
yang juga merupakan Manager, Kepala bagian, Koordinator atau kepala
Ruang.
1. Mengontrol pencapaian indicator/sasaran mutu yang ditetapkan
dimasing- masing unit, terutama indikator/sasaran mutu
2. Mengetahui apabila terdapat penyimpangan pencapaian
indikator/sasaran mutu sehingga dapat dilakukan tindakan
TUJUAN perbaikan.
3. Mendorong keterlibatan semua unit dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
4. Sentralisasi koordinasi upaya peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien

Keputusan direktur Nomor 020/SK-DIR/RSIABN/III/2019 tentang

KEBIJAKAN Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
1. Kepala unit melakukan pencatatan dan monitoring setiap
indikator/sasaran mutu menggunakan Formulir Monitoring
indikator/sasaran mutu.
2. Setiap bulan kepala unit melaporkan rekapitulasi data pencatatan
dan monitoring beserta analisisnya kepada direktur dengan
tembusan kepada komite PMKP
3. Komite PMKP melakukan validasi dan analisis terhadap data capaian
indikator/sasaran mutu prioritas
4. Komite PMKP melaporkan hasil validasi dan analisis kepada direktur
untuk mendapatkan rekomendasi.
5. Apabila terdapat penyimpangan capaian indikator /sasaran mutu,
PROSEDUR kepala unit melakukan penilaian tingkat resiko penyimpangan
tersebut menggunakan Matriks Resiko Managemen/ Tabel Hazard
Analysis.
Untuk penyimpangan dengan resiko rendah dan sedang
 Apabila penyimpangan termasuk tingkat resiko rendah
dan sedang, Komite PMKP mendokumentasikan RCA
yang telah dibuat kepala unit.
 Apabila penyimpangan termasuk tingkat resiko tinggi
dan ekstrim, komite PMKP melakukan proses RCA ulang
dengan melibatkan unit terkait dan pihak manajemen.
 Komite PMKP melaporkan hasil RCA kepada direktur.
 RSIA Bunda Noni
PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR/SASARAN MUTU
Palembang

NOMOR DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

003/TU/III/2019 00 2/2
Jl. Srijaya Negara
Palembang
PROSEDUR Untuk Penyimpangan dengan resiko tinggi dan ekstrim ;
 Kepala unit melaporkan penyimpangan kepada komite PMKP
untuk dilakukan RCA yang melibatkan manajemen
Komite PMKP mendokumentasikan dan melaporkan hasil RCA kepada
direktur.
UNIT TERKAIT 1. Matrik Analisa Managemen Risiko/Tabel Analisis Hazard
2. Formulir Monitoring Harian Indikator/Sasaran Mutu PMKP