PEMILIHAN INDIKATOR MUTU UNIT

DAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS (IMP) UNIT

Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

445.1/ 0062 2 1 dari 2
RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR
PROVINSI SUMATERA SELATAN
/03.1/RS.ERBA/2022
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :
DIREKTUR,
06 Juni 2022

Standar Prosedur
Operasional dr. YUMIDIANSI. F, M.Kes
Pembina Utama Muda, IV/c
NIP 196606151996032001
PENGERTIAN Pemilihan Indikator Mutu (IM) Unit dan Indikator Mutu Prioritas
(IMP) Unit adalah Proses yang dilakukan oleh Kepala Unit kerja/
Unit Layanan dalam memilih dan menentukan indikator mutu (IM)
unit dan IMP Unit
TUJUAN Sebagai acuan dalam menetapkan indikator mutu unit dan
Indikator Mutu Prioritas (IMP) Unit
KEBIJAKAN 1. Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor 445/11221/RS.ERBA /
2022 tentang Kebijakan Peningkatan Mutu, Keselamatan
Pasien dan Manajemen Risiko Rumah Sakit
2. Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor 445/11222/ RS.ERBA/
2022 tentang Pemberlakuan Pedoman Peningkatan Mutu,
Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Rumah Sakit
PROSEDUR 1. Unit melakukan identifikasi masalah sesuai dengan SPO
identifikasi masalah unit, selanjutnya masalah tersebut dilihat
adakah dalam Indikator Nasional Mutu (INM), standar akreditasi
(KARS), standar pelayanan minimal (SPM) Kemenkes dan
SPM Pergub 2014.
2. Unit mengusulkan indikator mutu unit setiap tahun kepada
Direktur melalui Komite Mutu dalam Form Usulan Indikator
Mutu Unit.
3. Jika indikator tersebut ada dalam INM, standar akreditasi KARS
dan SPM, maka profil indikator mutu unit tersebut harus
mengikuti profil indikator mutu yang telah ditetapkan
Kemenkes, KARS dan SPM RS.
4. Jika indikator mutu tersebut tidak ada dalam INM, standar
akreditasi KARS dan SPM RS, maka profil indikator mutu akan
disusun oleh unit dibantu oleh Subkomite Mutu, dan disebut
sebagai Indikator Mutu Lokal.
5. Unit memilih IMP Unit dari Indikator mutu unit yang sudah
ditentukan diatas dan mengusulkan kepada Direktur melalui
Komite Mutu, dengan kriteria prioritas pengukuran dan
perbaikan sebagai berikut:
a. Masalah yang paling banyak (High volume)
b. Jumlah yang paling banyak (High Process)
c. Proses berisiko tinggi
d. Ketidakpuasan pasien dan staf
e. Kemudahan dalam pengukuran
f. Ketentuan pemerintah/ persyaratan eksternal
g. Sesuai dengan tujuan strategis RS
h. Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient
experience
 6. Unit dan Subkomite Mutu menyusun profil indikator mutu
meliputi:
a. Judul indikator
b. Dasar pemikiran
c. Dimensi mutu,
d. Tujuan
e. Definisi operasional
f. Jenis indikator
g. Satuan pengukuran
h. Numerator (pembilang)
i. Denominator (penyebut)
j. Target
k. Kriteria inklusi dan eksklusi
l. Formula
m. Metode pengumpulan data
n. Sumber data
o. Instrumen pengambilan data
p. Populasi/ sampel (besar sampel dan cara pengambilan
sampel)
q. Periode pengumpulan data
r. Periode analisis dan pelaporan data
s. Penyajian data
t. Penanggung jawab
7. Komite PMKP menelaah usulan indikator mutu unit tersebut
dan menyesuaikan dengan INM yang diwajibkan oleh
Kemenkes.
8. Unit melakukan uji coba pengumpulan data indikator mutu
9. selama 1 (satu) pekan.
10. Unit melaporkan hasil uji coba pengumpulan data indikator
mutu kepada Komite Mutu RS untuk kemudian dievaluasi.
11.Komite Mutu mengusulkan Indikator Mutu (IM) Unit dan
Indikator Mutu Prioritas (IMP) unit kepada Direktur, untuk
selanjutnya ditetapkan dalam Surat Keputusan Direktur.
12.Unit melakukan pengumpulan data indikator mutu dengan
mengisi Lembar Kerja Indikator Mutu dan atau menginput data
indikator mutu ke dalam sismadak.
UNIT TERKAIT Unit di Rumah Sakit