PROGRAM KERJA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

RSU MAYJEN H.A THALIB KABUPATEN KERINCI TAHUN 2018/2019

A. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses
yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan.
Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah
sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek
keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari
pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap
pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).

B. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,
padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di
rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian,
serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit
harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis
medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu,
rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali
dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus
melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit
dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu

“Rumah Sakit Kita Semua”

1
 pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(output).
Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui apakah
input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator
rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit secara nyata
sesuai standar yang ditetapkan.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi
standar pelayanan, keselamatan pasien dan memeberikan kepuasan kepada
pasien.
2. Tujuan Khusus
a. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar
pelayanan medis dan keperawatan.
b. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medik,
keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan
kebutuhan pasien.
c. Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
melalui peningkatan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan.
d. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan RSU Mayjen H.A Thalib
Kabupaten Kerinci melalui indikator mutu pelayanan rumah sakit.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Mayjen H.A
Thalib Kabupaten Kerinci diantaranya :
1 Pemantauan indiaktor rumah sakit (Indikator Area Klinis (IAK), Indikator
Area Manajemen (IAM), Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)
2 Membuat sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu
3 Menyusun kamus indikator mutu
4 Mengumpulkan dan menganalisa data indikator mutu
5 Membuat SPO validasi data
6 Menganalisa data dan melakukan validasi data
7 Menetapkan definisi sentinel

“Rumah Sakit Kita Semua”

2
8 Mengumpulkan dan menganalisa data sentinel

9 Membuat panduan pelaksanaan RCA

10 Menetapkan definisi Kejadian Tidak Diharapkan
11 Menetapkan KTD yang harus dianalisa
12 Mengumpulkan dan menganalisa data KTD
13 Menetapkan definisi Kejadian Nyaris Cedera
14 Mengumpulkan dan menganalisa data KNC
15 Menyusun program kerja manajemen resiko
16 Menjalankan program kerja manajemen resiko
17 Mengumpulkan data dan menganalisis program kerja manajemen resiko
18 Membuat FMEA
19 Membuat laporan pelaksanaan PMKP
20 Melaksanakan rapat koordinasi
a. Rapat koordinasi dengan unit kerja
b. Rapat koordinasi dengan tim peningkatan mutu
c. Rapat koordinasi dengan tim SKP
d. Rapat koordinasi dengan manajemen ( pimpinan )
21 Mengevaluasi program kerja PMKP

Pemantauan indikator area Rumah Sakit adalah kegiatan pencatatan output

suatu pelayanan. Metode pengukuran ini lebih mencerminkan mutu hasil
pelayanan. Indikator area Rumah Sakit yang dipantau untuk menilai mutu
pelayanan antara lain :
a) Peningkatan Mutu Pelayanan Prioritas Rumah Sakit
• Pemilihan dan penetapan pelayanan prioritas rumah sakit
• Pemilihan dan penetapan Indikator Area Klinis
• Pemilihan dan penetapan Indikator Area Manajerial
• Pemilihan dan penetapan Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien

b) Pemilihan dan pengukuran mutu unit yang meliputi;

• Indikator mutu nasional
• Indikator mutu prioritas rumah sakit
• Indikator mutu prioritas unit

“Rumah Sakit Kita Semua”

3
 d) Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan
• Pelaksanaan analisis masalah dengan menggunakan fish bone diagram
• Pelaksanaan PDSA untuk peningkatan mutu
• Pelaksana uji coba rencana perbaikan

E. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Direktur beserta jajaran kepala bidang dan kepala bagian dalam memilih dan
menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan rumah sakit
2. Melalui mekanisme rapat koordinasi antar komite dan bagian/ unit
3. Melakukan supervisi ke unit-unit pelayanan
4. Melakukan pencatatan dan pelaporan
5. Melakukan tindak lanjut.

“Rumah Sakit Kita Semua”

4
F. SASARAN
Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dijelaskan
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Indikator Target Waktu
1 Upaya peningkatan mutu pelayanan a. Melakukan Peningkatan a. Dilakukannya peningkatan mutu pelayanan 100% 1 tahun
Mutu Pelayanan Prioritas Rumah Sakit prioritas rumah saki
• Pelayanan prioritas rumah sakit b. Ditetapkannya pelayanan prioritas rumah
• Indikator Area Klinis sakit,
• Indikator Area Manajerial • Ditetapkannya dan ditingkatkannya
• Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien mutu indikator Area Klinis

• Ditetapkannya dan ditingkatkannya

mutu Indikator Area Manajerial,
b. Melakukan Pemilihan dan pengukuran mutu unit
yang meliputi; • Ditetapkannya dan ditingkatkannya
mutu Indikator Area Sasaran
• Indikator mutu nasional Keselamatan Pasien

• Indikator mutu prioritas rumah sakit b. dilakukannya pemilihan dan pengukuran

mutu unit yang meliputi;
• Indikator mutu prioritas unit
• Indikator mutu nasional

• Indikator mutu prioritas rumah sakit

• Indikator mutu prioritas unit

“Rumah Sakit Kita Semua”

5
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Indikator Target Waktu

c. Melakukan peningkatan mutu dicapai dan c. dilakukannya peningkatan mutu dicapai

dipertahankan dan dipertahankan

• Pelaksanaan analisis masalah dengan • dilaksanakannya analisis masalah

menggunakan fish bone diagram dengan menggunakan fish bone
diagram
• Pelaksanaan PDSA untuk peningkatan
mutu • dilaksanakannya PDSA untuk
peningkatan mutu
• Pelaksanaan uji ciba rencana perbaikan
• dilaksanakannya uji ciba rencana
perbaikan

2 Keselamatan Pasien a. Melakukan penerapan dan evaluasi kepatuhan a. Dilakukannya penerapan dan evaluasi 100% Setiap
staf terhadap enam sasaran keselamatan pasien kepatuhan staf terhadap enam sasaran tahun
keselamatan pasien

b. Melakukan pengukuran budaya keselamatan b. Dilakukannya pengukuran

pasien satu kali dalam setahun budayakeselamatan pasien satu kali dalam
tahun 2018

c. Dilakukannya pelaporan Insiden

c. Melakukan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Keselamatan Pasien (IKP) internal dan
(IKP) internal dan eksternal
eksternal

d. Dilakukannya analisis IKP melalui

d. Melakukan analisis IKP melalui investigasi
investigasi sederhana dan Root Cause
sederhana dan Root Cause Analysis (RCA)
Analysis (RCA)

e. Terlaksananya tindak lanjut dari hasil

e. Tindak lanjut dari hasil analisis IKP analisis IKP

“Rumah Sakit Kita Semua”

6
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Indikator Target Waktu
3 Manajemen Risiko a. Melakukan identifikasi risiko a. Teridentifikasinya risiko 100% Setiap
tahun
b. Menetapkan prioritas risiko. b. Ditetapkannya prioritas risiko.

c. Pelaporan risiko c. pelaporan risiko

d. Melakukan manajemen risiko d. Terlaksananya manajemen risiko
e. Melakukan investigasi kejadian yang
e. Dilakukannya investigasi kejadian yang
tidak diharapkan
tidak diharapkan
f. Manajemen terkait tuntutan klaim
f. Terlaksananya manajemen terkait
tuntutan klaim

g. Dilakukannya Failure Mode And Effect

g. Melakukan Failure Mode And Effect Analysis (FMEA)
Analysis (FMEA) minimal satu dalam
minimal satu dalam setahun setahun

“Rumah Sakit Kita Semua”

7
G. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Hasil kemajuan program yang telah dicapai, dikomunikasikan kepada semua staf
secara berkala melalui cara efektif, seperti rapat direksi, rapat pejabat
struktural/fungsional, rapat instalasi, dan rapat lainnya serta dengan cara
menyebarkan hasil PMKP ke seluruh satuan kerja yang dapat ditempelkan di papan
pengumuman masing-masing ruangan. Direktur, Kabag dan Kabid, dan Komite
PMKP RSU Mayjen H.A. Thalib Kabupaten Kerinci memantau proses dalam
menerapkan panduan praktik klinik, clinical pathway pada area prioritas yang telah
dipilih.

Data upaya peningkatan mutu masing-masing satuan kerja dievaluasi oleh

direktorat terkait sedangkan untuk data-data khusus terkait upaya peningkatan mutu
dilakukan evaluasi oleh satuan kerja yang berkepentingan dengan kegiatan
tersebut.

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulannya. Pelaporan akan

dilakukan setiap tri wulan atas laporan bulanan untuk setiap indikator. Isi laporan
akan dilengkapi dengan analisis atas capaian yang ada untuk masing-masing
satuan kerja. Pelaporan akhir akan dibuat dalam bentuk laporan tahunan. Laporan
PMKP akan disampaikan ke Direktur setiap bulannya, sedangkan laporan ke
Dewan Pengawas akan disampaikan per triwulan

H. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

KEGIATAN

Pencatatan kegiatan didokumentasikan dalam bentuk rekapan indikator, disajikan

dalam bentuk frekuensi dan persentase atau dalam bentuk chart. Pencatatan
dilengkapi dengan analisis dengan membandingkan secara internal atau
membandingkan dengan rumah sakit lain atau membandingkan dengan standar
atau membandingkan dengan praktek-praktek yang ada.

Pelaporan dibuat oleh Komite PMKP setiap bulan ditujukan kepada Direktur
untuk mendapatkan tindak lanjut. Pelaporan selanjutnya
diisampaikan kepada dewan pengawas RSU Mayejen H.A. Thalib Kabupaten Kerinci
setiap triwulan.

Evaluasi secara menyeluruh akan dilakukan setiap bulannya, dengan cara

membandingkan jadwal yang direncanakan dengan pelaksanaan yang telah
dilakukan. Jika terjadi ketidaksesuaian, maka jadwal dapat disusun ulang
sebagai cara pemenuhan program

“Rumah Sakit Kita Semua”

8
I. ALUR PELAPORAN PMKP

Dewan Pengawas

Laporan setiap 3 bulan Pertimbangan dan saran

Direktur

- Rekap Data
- Validasi data
- Analisa rekap data
- rekomendasi instruksi

instruksi

Komite PMKP

- Mengumpulkan data
- Analisa data
Menindak lanjuti
instruksi

Unit Kerja

“Rumah Sakit Kita Semua”

9
J. PENUTUP
Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RSU Mayjen H.A Thalib Kabupaten Kerinci. Diharapkan
dengan program kerja ini, dapat dipakai sebagai pedoman kerja dalam
meningkatkan mutu pelayanan.

Ketua Komite PMKP

Dr. Dini Novianti, Sp.THT-KL

 Bulan ke -
NO RINCIAN KEGIATAN
8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7

1 Membentuk Komite PMKP √

2 Membuat program kerja PMKP √
3 Menetapkan prioritas kegiatan yang dievaluasi √
4 Menetapkan mekanisme penyampaian informasi √
5 Menyusun program pelatihan PMKP √
6 Melaksanakan program pelatihan PMKP
a. Pelatihan pimpinan / manajemen √
b. Pelatihan tim PMKP √
c. Pelatihan staf √
7 Membuat Pedoman PMKP √
8 Menetapkan indikator prioritas ( IAK, IAM, ISKP ) √
9 Menyusun Pedoman Praktek Klinik / Clinical Pathway √
10 Membuat sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu √
11 Menyusun kamus indikator mutu √
12 Mengumpulkan dan menganalisa data indikator mutu √ √ √ √

BULAN KE –
NO RINCIAN KEGIATAN
8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7
13 Membuat SPO validasi data √
14 Menganalisa data dan melakukan validasi data √
15 Menetapkan definisi Sentinel √
16 Mengumpulkan dan menganalisa data sentinel √ √ √