PEDOMAN PELAYANAN

UNIT KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEMAJA

KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
2023

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat
dan ridho-Nya Pedoman Pelayanan Unit Kebidanan dan Kandungan telah tersusun.
Pedoman ini sangatlah penting untuk membantu kelancaran operasional pelayanan di Unit
Kebidanan dan Kandungan khususnya dan Rumah Sakit pada umumnya.
Semoga pedoman ini dapat bermanfaat bagi rumah sakit dan pihak-pihak lain yang
terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Unit Kebidanan dan Kandungan.
Dan seperti pedoman pelayanan unit lainnya, evaluasi berkala terhadap pedoman ini
harus terus dilakukan sesuai perkembangan pelayanan di Unit Kebidanan dan Kandungan.
Akhirnya saran dan koreksi demi perbaikan pedoman ini sangat kami harapkan

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...............................................................................................................
DAFTAR ISI............................................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang..................................................................................................................
....................................................................................................................................
Tujuan Pedoman...............................................................................................................
Ruang Lingkup Pelayanan................................................................................................
Batasan Operasional.........................................................................................................
Landasan Hukum..............................................................................................................
BAB II STANDAR KETENAGAAN
Kualifikasi Sumber Daya Manusia ....................................................................................
Distribusi Ketenagaan ......................................................................................................
Pengaturan Jaga ..............................................................................................................
BAB III STANDAR FASILITAS
Denah Ruang ...................................................................................................................
Standar Fasilitas ...............................................................................................................
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN.................................................................................
BAB V LOGISTIK...................................................................................................................
BAB VI KESELAMATAN PASIEN..........................................................................................
BAB VII KESELAMATAN KERJA...........................................................................................
BAB VIIIPENGENDALIAN MUTU..........................................................................................
BAB IX PENUTUP..................................................................................................................

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit merupakan salah satu bentuk sarana kesehatan yang
berfungsi untuk melakukan upaya kesehatan dasar, kesehatan rujukan dan
upaya kesehatan penunjang. Keberhasilan rumah sakit dalam menjalankan
fungsinya ditandai dengan adanya mutu pelayanan prima rumah sakit.
Unit Kebidanan adalah suatu unit khusus di rumah sakit umum jemaja
yang berfungsi sebagai unit pelayanan pasien untuk persalinan maupun sehabis
melahirkan tanpa atau dengan komplikasi, serta pasien dengan kasus
ginekologi atau penyakit kandungan.
Pelayanan di unit Kebidanan merupakan salah satu pelayanan yang
mungkin beresiko tinggi. Untuk itu management Rumah Sakit menuntut adanya
pelayanan di unit Kebidanan dan Kandungan dapat berjalan aman, lancar dan
sukses dengan memperhatikan kaidah – kaidah patient safety.
Berdasarkan hal tersebut maka di unit Kebidanan memerlukan
pedoman pelayanan yang diperlukan agar seluruh pengguna pelayanan
Kebidanan dan Kandungan dapat memperoleh pelayanan yang optimal.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
 Meningkatkan pelayanan di unit Kebidanan dan Kandungan sehingga
diharapkan terjadi penurunan angka kesakitan dan kematian ibu dan
bayi.
2. Tujuan Khusus
a. Terlaksananya pelayanan baik dari aspek administrasi maupun
pelayanan Kebidanan dan kandungan di unit Kebidanan dan
Kandungan Rumah Sakit Umum dengan baik.
b. Sebagai acuan untuk memudahkan petugas kamar bersalin
memahami dan menjalankan tugasnya sebagaimana yang
seharusnya dijalankan dan yang dikerjakan di Kebidanan dan
Kandungan.
c. Memberi petunjuk agar suatu perencanaan, pengelolaan dan
pelaksanaan asuhan pelayanan dapat berjalan sesuai dengan aturan
dan tata tertib yang berlaku di kamar bersalin.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

1. Assessment ulang setelah pasien datang dari IGD
Pasien yang sudah diserahterimakan dari petugas IGD dilakukan
identifikasi ulang. Hal ini untuk mencegah terjadinya kekeliruan.
Pasien dilakukan anamnesa ulang, pemeriksaan fisik lain yang
diperlukan dan pengisian rekam medis secara lengkap dalam waktu 1
x 24 jam.
Apabila akan dilakukan tindakan/ operasi maka pasien dan keluarga
diberikan informasi mengenai tindakan / operasi yang akan dilakukan (
tehnik, lokasi, dll), setelah setuju maka pasien dan keluarga
menandatangani informed consent.
2. Penanganan persalinan normal oleh bidan / dokter obgyn
Pelayanan di unit kebidanan dan kandungan antara lain adalah
pertolongan persalinan normal baik oleh bidan maupun oleh dokter
spesialis obgyn pada usia kehamilan cukup bulan. Dilakukan
anamnesa kebidanan tentang riwayat kehamilan dan persalinan yang
lalu, riwayat penyakit penyerta yang pernah dialami, riwayat
kehamilan saat ini, sehingga akan didapat kesimpulan bahwa pasien
tersebut boleh ditangani oleh tenaga bidan atau harus segera dirujuk
ke dokter spesialis obgyn di Rumah Sakit Djatiroto, demi untuk
mendapatkan pelayanan persalinan yang aman bagi ibu dan bayi.
3. Penanganan cepat dan tepat untuk kasus persalinan dengan
komplikasi
Persalinan dengan komplikasi bisa terjadi tiba-tiba pada saat pasien
diobservasi dengan rencana persalinan normal, atau komplikasi itu
sudah ada pada saat pasien datang dengan inpartu. Pasien dan
keluarga ( terutama suami ) harus segera diberi penjelasan tentang
kemungkinan yang akan terjadi, sehingga apabila kemungkinan
komplikasi persalinan terjadi baik pasien, suami dan keluarga sudah
siap apabila persalinan tidak bisa dilanjutkan secara normal. Dalam
hal ini inform choice dan informed consent sudah harus disiapkan.
Dibutuhkan observasi ketat oleh bidan dan dokter penanggung jawab.
4. Perawatan ibu post partum dan bayi baru lahir
Perawatan ibu post partum dilakukan di kamar bersalin selama 2 jam
post partum, dengan senantiasa memeriksa tinggi fundus uteri,
kontraksi rahim, jumlah perdarahan, observasi tekanan darah secara
periodik sesuai dalam partograf. Pemeriksaan kebersihan payudara,
dilakukan IMD ( inisiasi menyusui dini ) segera setelah bayi lahir
normal. Dilanjutkan dengan rawat gabung di ruangan masing masing
setelah 2 jam post partum.
Perawatan bayi baru lahir dilakukan dengan segera membersihan
cairan ketuban kecuali telapak tangan, mengeringkan,
menghangatkan, merawat tali pusat, pemberian vitamin k, zalf mata,
pemberian gelang identitas, dan segera menyusukan bayi untuk IMD.
Dilakukan penimbangan dan pengukuran berat dan panjang badan,
lingkar kepala, dada dll. Melakukan cap kaki bayi sebagai identitas
lanjutan.
Selanjutnya memberikan bayi kepada ibu untuk sebanyak mungkin
diberikan ASI eksklusif, dengan pengawasan langsung dari suami /
keuarga dan petugas /bidan.
5. Pelayanan asuhan antenatal
Pelayanan asuhan antenatal dilakukan oleh bidan pelaksana, meliputi
penimbangan berat badan, pengukuran tinggi badan, pengukuran
tekanan darah, pemeriksaan kehamilan , pemberian penyuluhan
berdasarkan hasil temuan pemeriksaan, mengatur jadwal kontrol
ulang, dan melakukan rujukan kepada dokter obgyn apabila
ditemukan pemeriksaan yang abnormal.
6. Pelayanan penyakit kandungan.
 Pelayanan penyakit kandungan dimaksud sebagai tindak lanjut dari
pasien yang dikirim dari poli kandungan melalui IGD atau pelayanan
pasien yang dikirim langsung dari dokter IGD. Assessment ulang
dilakukan kembali untuk kemudian dilaporkan kepada dokter obgyn
penanggungjawab. Hasil laporan / instruksi yang didapat segera
diinformasikan kepada pasien dan keluarga / suami. Jika dari hasil
konfirmasi dokter penanggungjawab memerlukan kolaborasi dengan
profesi lain maka harus segera dilakukan konfirmasi dengan petugas
yang terkait ( misalnya kamar operasi / dokter anaestesi ). Jika dari
hasil pemeriksaan dokter penanggungjawab memerlukan rujukan
profesi lain sebagai konsulan, maka pasien dan keluarga segera
diberitahu agar pasien mendapatkan pelayanan yang paripurna.

D. Batasan operasional pedoman pelayanan kebidanan

a. Administrasi dan pengelolaan pelayanan kebidanan
b. Sumber daya manusia, staf dan pimpinan
c. Fasilitas dan peralatan
d. Kebijakan dan prosedur
e. Pengendalian mutu

E. Landasan Hukum
Penyelenggaraan pelayanan di Unit Kebidanan dan Kandungan Rumah
Sakit Djatiroto sesuai dengan:
1. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes /SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
6. Standart Profesi Bidan no.938 / Menkes / SK / VIII / 2007 tentang
Standart Asuhan Kebidanan
 7. Permenkes no.369 / Menkes / SK / III 2007 tentang Standart Profesi
Bidan
8. Permenkes no.28 / 2017 tentang Ijin Penyelenggaraan Praktik Bidan
9. Permenkes no 604/ Menkes/ SK/ VII/2008 tentang Pedoman Pelayanan
Maternal Perinatal pada Rumah Sakit Umum Kelas B, Kelas C dan Kelas
D
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/menkes/per/III/2008
Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. Undang-undang
Nomor 4 tahun 2019 tentang Kebidanan;

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Unit Kebidanan bertanggung jawab langsung kepada dr. spesialis obgin di
RSUD Jemaja.

DIREKTUR RSUD
JEMAJA

DOKTER SPESIALIS
OBGIN

KOORDINATOR UNIT
KEBIDANAN

BIDAN PELAKSANA
B. Distribusi Ketenagaan
Dalam pemberian asuhan pelayanan kebidanan, perlu menyediakan
sumber daya manusia yang kompeten, cekatan dan mempunyai
kemampuan sesuai dengan perkembangan teknologi sehingga dapat
memberikan pelayanan yang optimal, efektif dan efisien . Atas dasar
tersebut diatas maka perlu kiranya menyediakan, mempersiapkan dan
mendayagunakan sumber-sumber yang ada. Untuk menunjang pelayanan
di unit Kebidanan dan Kandungan, maka dibutuhkan tenaga dokter, bidan
yang mempunyai pengalaman, keterampilan dan pengetahuan yang sesuai.

No Jenis tenaga Tugas Jumlah

1. Dokter spesialis Penanggung jawab pelayanan 1
Obstetri & ginekology kesehatan maternal dan neonatal
2. BIdan coordinator Bertanggung jawab atas ruangan 1
dan pelayanan asuhan kebidanaan
3. Bidan pelaksana Pelayanan asuhan kebidanan 9

C. Pengaturan Jaga
Pengaturan jaga atau jadwal dinas adalah pengaturan pelayanan bagi bidan
untuk melaksanakan tugas pelayanan di unit Kebidanan dan Kandungan,
sehingga semua kegiatan pelayanan dapat terkoordinir dengan baik.
Pengaturan dinas dibagi menjadi 3 shift dalam 24 jam yaitu:

1. Dinas pagi jam 08.00 WIB sampai dengan jam 14.00 WIB
2. Dinas sore jam 14.00 WIB sampai dengan jam 21.00 WIB
3. Dinas malam jam 21.00 WIB sampai dengan jam 08.00 WIB
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG
1. Ruang Bersalin

LAMPU TROLI
OBAT
SOROT
INFRAWARMER
TEMPAT TIDUR
PEMERIKSAAN

OKSIGEN
USG
KURSI

TEMPAT TIDUR
GENEKOLOGI

MEJA KURSI
 Tong WASTAFEL TTROLY ALKES
sampa MEJA TINDAKAN
Pintu masuk
h

2. Ruang Poli Kebidanan

PINTU

USG

TONG TEMPAT TIDUR

SAMPAH

KURSI
INFEKSIUS

TANGGA
KURSI KURSI

MEJA
 POLI

LEMARI
KB

KURSI
3meter

3. Ruang Rawat Inap kebidanan

lemari Tempat lemari Tempat LEMARI

tidur tidur
bayi bayi
inkubator Tempat Tempat Tempat
tidur tidur tidur
Tempat
tidur bayi
Infrawarmer

Pintu masuk
B. STANDAR FASILITAS
Secara umum lingkungan Unit Kebidanan dan Kandungan terdiri dari 2 area,
yaitu:
1. Publik/ Area Bebas / Un Restrected Area
Pada area ini tidak ada batasan jumlah penunggu pasien maupun
pengunjung.
Area bebas meliputi:
1. Ruangan perawatan pasien
2. Ruang poli kebidanan
3. Ruang pojok laktasi
4. Kamar mandi atau toilet

2. Semi Steril Area

Pada area ini petugas wajib membatasi jumlah penunggu maupun
pengunjung pasien.
Area semi steril melipu
1. Ruang tindakan persalinan dan ginekologi
2. Ruang penyimpanan alat steril

3. Bagian- bagian Unit Kebidanan dan Kandungan

Unit Kebidanan dan Kandungan terdiri dari beberapa ruang, antara lain :
A. Ruangan Maternal
1. Kamar Bersalin
a. Lokasi berdekatan dengan Kamar Operasi dan poli kebidanan
b. Luas ruangan 9 x 3m2 = 27 m2. Berarti bagi 1 pasien, 1
penunggu dan 2 -3 penolong
c. Tiap ibu bersalin harus punya privasi agar keluarga dapat hadir
d. Ruangan bersalin tidak boleh merupakan tempat lalu lalang
orang
e. Kamar bersalin terletak sangat dekat dengan kamar neonatal,
untuk memudahkan transport bayi dengan komplikasi ke
ruang rawat
 f. Idealnya sebuah ruang bersalin merupakan unit ter-integrasi :
kala 1, kala 2, kala 3 yang berarti setiap pasien diperlakukan
utuh sampai kala 4 bagi ibu bersama bayinya secara privasi.
Bila tidak memungkinkan, maka diperlukan dua kamar kala 1
dan sebuah kamar kala 2.
g. Kamar bersalin dekat dengan ruang jaga perawat (nurse
station) agar memudahkan pengawasan ketat setelah pasien
partus sebelum dibawa ke ruang rawat (post partum).
Selanjutnya bila diperlukan operasi pasien akan dibawa ke
kamar operasi yang berdekatan dengan kamar bersalin
h. Kamar mandi-toilet berhubungan dengan kamar bersalin
i. Ruang post partum berukuran standar : 8 m 2per tempat tidur
(bed) dalam kamar dengan multibed atau standar 1 bed
minimal : 6 m2.
j. Ruang tersebut terpisah dari fasilitas toilet : toilet, kloset,
lemari.
k. Pada ruang dengan banyak tempat tidur, jarak antar tempat
tidur 1 m dan antara dinding 1/5 m
l. Jumlah tempat tidur per ruangan maksimum 3
m. Ruang tindakan operasi/kecil darurat/one day care : untuk
kuret, penjahitan dsb berisi : meja operasi lengkap, lampu
sorot, lemari perlengkapan operasi kecil, wastafel cuci tangan
operator, mesin anestesi, inkubator, perlengkapan kuret
(MVA) dsb.

4. INSTRUMENT
Daftar instrument unit Kebidanan dan Kandungan RSUD JEMAJA

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Partus set 3 set Disiapkan untuk pelayanan persalinan

normal
2 Vacum Ekstraksi set 1 set Disiapkan jika dalam pelayanan persalinan
 normal melebihi batas waktu dan
memungkinkan untuk tindakan VE
( Vacum Ekstraksi )

3 Curetage set 1 set Disiapkan untuk tindakan curetage kasus

abortus atau tindakan pervaginam lainnya
untuk penegakkan diagnosa

4 Emergency set 1 set Disiapkan untuk pasien yang mengalami

kegawatdaruratan

5 HPP Set 1 set Disiapkan jika dalam pelayanan

perdarahan pervaginam lainnya untuk
penegakkan diagnosa
6 IUD Set 1 set Disipkan untuk pasien pemasangan dan
pelepasan IUD

Daftar peralatan unit Kebidanan dan Kandungan .

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Infant warmer 2 Set Alat penghangat tubuh bayi segera setelah

dilahirkan

3 Oksigen tabung 2 biji 1 Buah di kamar bersalin ,1 buah dikamar

rawat inap

4 Suction 1 Set 1 Di ruang VK

5 Monitor Pasien 1 Set 1 buah di ruang sadar pulih Berkapasitas 40

watt, voltase 180-250 volt
6 Syring pump 1 Buah 1 buah diruang kamar bersalin

9 Mesin NST 1 Buah 1 buah dikamar bersalin.

10 Doppler 1 Set 1 buah diruang kamar bersalin

11 Oxymetri 1 Buah 2 buah di ruang kamar bersalin

12 Lampu tindakan 1 Set 1 buah di ruang kanar bersalin

13 Meja gynecologi 1 Buah 1 buah Di ruang kamar bersalin

14 Tempat tidur 2 Buah 1 buah Di ruang kamar bersalin, 1 buah di

pemeriksaan poli kandungan

15 Meja Instrumen 1 Buah 2 buah diruang kamar bersalin 1 di ruang

observasi.
16 Ambubag 1Set Penyimpanan di kotak emergency

17 Stetoskop 2 Buah 2 diruangan VK

18 Brankar Standar 1 Buah

19 Kabel Rol 1 Rol 1 buah di ruang tindakan

20 Pengatur Suhu (AC) 1 Buah 1buah ada di ruang observasi.

21 Tromol penyimpan 2 Buah 1 buah di ruang tindakan

kasa (besar, kecil)
22 Tromol Penyimpanan - -
Linen (Besar Kecil)

5. Pemeliharaan Unit Kebidanan dan Kandungan

Pemeliharaan Unit Kebidanan dan Kandungan merupakan proses
pembersihan ruangan beserta alat-alat standar yang ada di Unit
Kebidanan dan Kandungan, dilakukan teratur sesuai jadwal. Tujuan
pemeliharaan unit Kebidanan dan Kandungan untuk mencegah adanya
infeksi silang dari atau ke pasien dan mempertahankan sterilitas. Cara
pembersihan Unit kebidanan dan Kandungan antara lain pembersihan
rutin harian, pembersihan Mingguan, dan pembersihan sewaktu.
a. Pembersihan Rutin Harian
Pembersihan sebelum dan sesudah penggunaan ruang tindakan Unit
Kebidanan dan Kandungan agar siap pakai.
 Cara:
1. Permukaan peralatan dibersihkan dengan antiseptik
2. Permukaan meja gynekologi dan bed untuk persalinan
dibersihkan
3. Tempat sampah diberi plastik dan dibersihkan setiap waktu
4. Peralatan yang digunakan untuk tindakan gynekologi dan
persalinan dibersihkan
5. Noda noda pada dinding dibersihkan
6. Lantai dibersihkan dan di pel
7. Lubang angin, kaca, jendela dan kusen dibersihkan
8. Alat tenun bekas pasien dikeluarkan dari kamar bersalin
9. Lampu operasi dan alas kaki dibersihkan tiap hari.
b. Pembersihan Mingguan
1. Pembersihan secara keseluruhan.
Dilakukan teratur setiap minggu, pada hari sabtu jam 08.00, bila pada
2. Semua peralatan unit Kebidanan dan Kandungan dikeluarkan
3. Peralatan dibersihkan dan dicuci dengan desinfektan
4. Permukaan dinding dilap dengan air basah
5. Lantai disikat dg detergen, bilas antiseptik dan dikeringkan.
6.
c. Pembersihan Sewaktu
1. Bila kamar bersalin digunakan untuk kasus infeksi tertentu.
2. Dinding, meja tindakan gynekologi, meja instrument dan
semua peralatan dibersihkan.
3. Instrument dan alat bekas pakai diberi desinfektan.

d. Penanganan Limbah
1) Penanganan limbah padat terpisah dengan limbah cair
2) Limbah cair dibuang ditempat khusus yang dicampur dengan
larutan desinfektan
3) Limbah padat ditempatkan dalam kantong tertutup
 4) Limbah non infeksi kering dan basah di tempatkan tertutup.
5) Limbah infeksi tertutup, label merah “ dimusnahkan

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Melakukan identifikasi pasien

1. Pasien datang dilakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pengisian
lembar rekam medis secara lengkap
2. Setelah itu kolaborasi dengan tenaga kebidanan dan keperawatan lainnya
sesuai kewenangan masing-masing
3. Apabila akan dilakukan tindakan/operasi maka pasien dan keluarga
diberikan informasi mengenai tindakan/operasi yang akan dilakukan
 (teknik, lokasi dll), setelah setuju maka keluarga menandatangani
informed consent.
4. Jika pasien dirawat bersama oleh beberapa spesialisasi maka harus ada
dokter penanggung jawab pasien (DPJP)
5. Apabila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan penunjang seperti
pemeriksaan laboratorium, radiologi dan sebagainya .
6. Pulang dan kunjungan kontrol
a) Pasien dipulangkan setelah mendapatkan persetujuan dokter
b) Pada saat pulang ibu diberikan catatan mengenai kesehatan ibu
dan bayi menggunakan buku KIA atau sejenisnya
c) Kunjungan kontrol dapat dilakukan di tempat pemberi layanan
rumah sakit atau fasilitas kesehatan diluar rumah sakit (Puskesmas,
klinik, Dokter/bidan swasta) apabila pasien sebelumnya merupakan
kiriman/rujukan dari sarana pelayanan kesehatan tersebut.
B. Syarat-syarat bekerja di Unit Kebidanan dan Kandungan
1. Jangan banyak mondar-mandir dan usahakan jangan banyak orang
dalam ruang tindakan maupun VK di Unit kebidanan dan Kandungan
2. Kesehatan dan kebersihan
3. Petugas Unit Kebidanan dan Kandungan harus bebas dari kuman-
kuman yang mudah ditularkan
4. Perlengkapan petugas yang ikut tindakan di Unit Kebidanan dan
Kandungan:
 Skoret/ celemek
 Penutup kepala
 Masker
 Alas kaki atau sepatu boot
 Sarung tangan steril
C. Lalu lintas di lingkungan Unit Kebidanan dan Kandungan
Lalu lintas meliputi:
1. Lalu lintas petugas
Sarana pada lalu lintas petugas harus ditentukan adanya:
a. Perlengkapan khusus seperti masker, topi dll
 b. Batas daerah bersih dan kotor yang meliputi:
 Petugas buka alas kaki, masuk ruang tindakan/ VK
semisteril dan ganti dengan alas kaki dalam
 Petugas cuci tangan
 Petugas memakai alat pelindung diri sebelum melakukan
tindakan/ asistensi tindakan di ruang VK
 Bila sudah selesai tindakan, petugas keluar melalui alur
yang sama waktu masuk dengan meletakkan kembali
perlengkapan-perlengkapan yang sudah dipakai di tempat
yang sudah di tentukan
2. Lalu lintas penderita
 Penderita di antar ke ruangan tindakan/ VK dengan menggunakan
kursi roda atau brankar
 Penderita yang menggunakan alas kaki harus membuka alas kaki
saat masuk ke ruang tindakan kamar bersalin dan g anti dengan
alas kaki untuk dalam ruangan.
 Selesai dilkukan tindakan obstetri / ginecologi pasien dibawa ke
ruang dengan menggunakan brankart atau kursi roda.
 Penderita keluar dari ruang pemulihan menuju ruangan
3. Lalu lintas alat
 Sarana untuk lalu lintas
 Ruang untuk menyimpan alat yang sudah steril
 Prosedur
 Sebelum tindakan gynekologi/ persalinan dimulai, semua
alat yang mungkin akan dipakai sudah dipersiapkan di meja
instrument
 Setelah tindakan selesai, semua alat yang sudah dipakai di
bawa ke ruang cuci alat dibersihkan dan di pak kembali
untuk disterilkan
 Alat linen yang sudah dipakai dimasukkan ke dalam
kantong dan dikirim ke bagian pencucian. Linen yang
terkena cairan tubuh pasien di desinfeksi terlebih dahulu
  Alat-alat dispossible yang sudah dipakai di masukkan ke
dalam kantong atau tempat safety box khusus dan dikirim
ke bagian pembakaran
D. Tata laksana tindakan persalinan maupun ginekologi pada penderita dengan
HIV, hepatitis B dan hepatitis C
a. Harus disiapkan
 Desinfektan yang kuat (qlutaraldehyde 2%)
 Celemek plastic yang kedap cairan
 Pelindung mata dan muka
 Kantong plastic yang tebal dan kedap air dengan tanda khusus
untuk tempat kotor yang terkontaminasi
b. Personil kamar bersalin harus menggunakan celemek kedap air,
memakai pelindung mata dan pelindung muka, memakai sarung
tangan rangkap dua, serta sepatu boot.
c. Personil dalam ruangan VK sedikit mungkin dan alat-alat yang
diperlukan saja
d. Harus memakai linen disposable
e. Penderita dibawa ruang perawatan setelah sadar benar
f. Instrument yang dipakai harus di rendam dengan cairan
sterlicide/natrium dichloroisocyanurate sesuai kebutuhan
g. Bidan yang mencuci instrument tersebut harus memakai
perlengkapan seperti:
 Sarung tangan yang kuat dan utuh
 Celemek plastic kedap air dibawa jas luar
 Pelindung mata,muka
h. Setelah tindakan selesai, alat-alat yang telah dipakai harus segera di
bersihkan( bongkar sewaktu)
i. Rahasia penderita harus dijaga
j. Untuk pasien dengan HIV dirujuk ke rumah sakit lain yang memiliki
fasititas untuk pelayanan pasien dengan HIV
E. Sistem rujukan.
1. Rujukan adalah penyelenggaraan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas
atau wewenang dan tanggung jawab secara timbal balik baik horizontal
maupun vertical terhadap kasus atau permasalahan kesehatan karena adanya
keterbatasan dalam memberikan pelayanan yang di butuhkan oleh pasien.
2. Jenis rujukan yang di lakukan adalah
a. Rujukan eksternal (rujukan antar fasilitas pelayanan kesehatan) yang
terdiri dari :
a) Rujukan vertikal yaitu rujukan yang terjadi dari kamar bersalin RSUD
Jemaja ke kamar bersalin RS lain yang memiliki fasilitas lebih lengkap
atau kamar bersalin RSUD Jemaja menerima rujukan dari fasilitas
kesehatan lain yang kurang memadai.
b) Rujukan horizontal yaitu rujukan yang terjadi dari kamar bersalin
RSUD Jemaja ke kamar bersalin rumah sakit lain fasilitas yang
setara.
b. Rujukan internal merupakan rujukan di dalam RSUD Jemaja dari tenaga
kesehatan ke tenaga kesehatan lainnya; dokter umum ke dokter spesialis,
antar dokter sepesialis yang terdiri dari :
a) Rujukan kasus penyakit atau masalah penyakit yaitu rujukan yang
dilakukan berkaitan dengan pengobatan dan pemulihan berupa
pengiriman pasien (kasus), spesimen dan pengetahuan tentang
penyakit.
b) Rujukan permasalahan kesehatan yaitu rujukan yang dilakukan
berkaitan dengan upaya pencegahan dan peningkatan kesehatan berupa
fasilitas, teknologi dan operasional.
3. Rumah Sakit Umum Daerah Jemaja mempunyai kewajiban untuk merujuk
pasien yang memerlukan pelayanan di luar kemampuanya. RS penerima
rujukan harus mampu menjamin bahwa pasien yang dirujuk tersebut akan
mendapat penanganan segera. Rujukan balik ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang merujuk dilakukan segera setelah alasan rujukan sudah tertangani, oleh
karena itu rujukan merupakan proses timbale balik.
4. Tujuan dilakukan system rujukan antara lain adalah :
a. Membutuhkan pendapat dari ahli (second opinion)
b. Memerlukan pemeriksaan yang tidak tersedia difasilitas RSUD Jemaja
c. Memerlukan intervensi medis diluar kemampuan RSUD Jemaja
d. Memerlukan penatalaksanaan bersama dengan ahli lainnya
e. Memerlukan perawatan dan pemantauan lanjutan
 BAB V
LOGISTIK

A. Definisi
Merupakan proses perencanaan, pelaksanaan, dan pengendalian aliran
yang efisien dari barang atau jasa dan informasi terkait mulai dari titik asal
sampai titik penggunaan untuk memenuhi keperluan pelanggan.
Logistik di unit Kebidanan dan Kandungan meliputi proses pengadaan,
penyimpanan, persediaan alat-alat kesehatan yang diperlukan untuk
menunjang pelayanan.

B. Tujuan
Tujuan logistik di unit Kebidanan dan Kandungan antara lain untuk
mengidentifikasi, merencanakan pengadaan, pendistribusian alat hingga
mengembangkan sistem pengelolaan logistik yang efektif dan efisien
sehingga dapat menunjang pelayanan di Kebidanan dan Kandungan.

C. Manajemen Logistik di Unit Kebidanan dan Kandungan

1. PENGADAAN BARANG SEDIAAN
a. Barang Sediaan adalah obat, peralatan medis, dan bahan medis habis
pakai, alat tulis kantor (ATK), alat rumah tangga (ART) yang rutin
dipergunakan di Unit Kebidanan dan Kandungan , dan tersedia di
gudang farmasi maupun gudang logistik. Barang sediaan medis dan
non medis merupakan stok di Unit Kebidanan dan Kandungan serta
menjadi tanggung jawab Kepala Unit Kebidanan dan Kandungan.
b. Pengadaan barang sediaan dilakukan dengan mengisi bon obat/alkes
untuk permintaan alat kesehatan dan form bon gudang untuk
permintaan alat tulis kantor (ATK) maupun alat rumah tangga (ART) .
Pada hari yang telah ditentukan, petugas gudang akan menyediakan
barang yang diminta.
2. PENGADAAN BARANG NON SEDIAAN
a. Barang Non Sediaan adalah obat, peralatan medis, dan bahan medis
habis pakai, alat tulis kantor (ATK), alat rumah tangga (ART) yang
tidak secara rutin dipergunakan di Unit Kebidanan dan Kandungan ,
dan tidak disediakan di gudang medis maupun gudang umum.
b. Pengadaan barang non sediaan dilakukan dengan mengisi form PB-
24. Permintaan barang sediaan ditujukan kepada Unit Pembelian
Umum atau Unit Pembelian Medis. Pada hari yang telah ditentukan,
petugas gudang akan menyediakan barang yang diminta.
c. Apabila barang yang diminta telah tersedia, maka Unit Pembelian
akan mengirimkan barang tersebut ke Unit Kebidanan dan
Kandungan, dan sistem akan menambahkan stok barang tersebut
pada stok Unit Kebidanan dan Kandungan .
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. PENGERTIAN
1. Keselamatan Pasien (Patient Safety)
adalah suatu sistem dimana Rumah Sakit membuat asuhan pasien lebih
aman.
Sistem tersebut meliputi:
a. Asesmen risiko
b. Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien
c. Pelaporan dan analisis insiden
d. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
e. Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko

Sistem ini mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh:

a. Kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
b. Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
B. TATA LAKSANA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Kegiatan untuk melakukan verifikasi atas kebenaran atau kesesuaian sosok
orang yang akan mendapatkan pelayanan kesehatan diagnosis dan/atau
pengobatan dengan identitas orang tersebut sebagaimana tercantum dalam
file rekam medis pasien atau dokumen lain yang berkaitan dengan sosok
orang tersebut.
Kegiatan identifikasi pasien dilakukan sebelum melakukan pemberian
obat-obatan, prosedur pemeriksaan penunjang medis radiologi (rontgen,
MRI, CT-Scan), Laboratorium, endoskopi, treadmill, EEG ; pengambilan
sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya) ; intervensi pembedahan
dan prosedur invasif lainnya; transfusi darah ; transfer pasien ; konfirmasi
kematian.
 Para staf IGD harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar
dengan menanyakan nama dan tanggal lahir/umur pasien, kemudian
membandingkannya dengan yang tercantum di rekam medis dan gelang
pengenal. Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir, dan alamat pasien dan
meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak.
Identifikasi pasien yang dalam keadaan tidak sadar dapat dilakukan
melalui keluarga dan atau pengantar yang mengetahui identitas pasien.
Apabila pasien datang dalam keadaan tidak sadar dan tidak ada keluarga dan
atau pengantar yang mengetahui identitas pasien, maka pasien sementara
akan diidentifikasi sebagai Mr. X atau Ms. X, sampai identitas yang
sesungguhnya diketahui lebih lanjut.
2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Komunikasi efektif adalah tepat waktu, akurat, jelas, dan mudah dipahami
oleh penerima, sehingga dapat mengurangi tingkat kesalahan
(kesalahpahaman).
Prosesnya adalah pemberi pesan secara lisan memberikan pesan,
setelah itu dituliskan secara lengkap isi pesan tersebut oleh si penerima
pesan ; isi pesan dibacakan kembali (read back) secara lengkap oleh
penerima pesan ; dan penerima pesan mengkonfirmasi isi pesan kepada
pemberi pesan.
Komunikasi dilakukan sedemikian sehingga isi pesan yang hendak
disampaikan benar-benar diterima oleh penerima sesuai dengan maksud
pemberi pesan. Komunikasi per lisan dengan menggunakan telepon
dilaksanakan sedemikian sehingga sebelum pembicaraan diakhiri, penerima
informasi/ instruksi mengulang kembali informasi/ instruksi yang diberikan
dan pemberi informasi/ instruksi mengecek kebenaran informasi/ instruksi
yang diberikan. (lihat SPO Konsultasi dengan Dokter per Telepon). Informasi/
instruksi lisan yang telah diterima segera dicatat pada status rekam medis
pasien, untuk selanjutnya pada kesempatan pertama dimintakan tanda
tangan dari pemberi instruksi.
3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (High Alert
Medication)
Sasaran high alert medication ditujukan pada identifikasi, pengelolaan,
pelaporan serta dokumentasi obat–obat yang mempunyai risiko tinggi
menyebabkan cidera pada pasien bila digunakan secara salah. Obat–obat
yang perlu diwaspadai (High Alert Medications) adalah obat–obat yang
mempunyai risiko tinggi menyebabkan cidera pada pasien bila digunakan
secara salah yang daftarnya diperoleh dari hasil inventarisasi unit pelayanan.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai diberi label khusus dengan menggunakan
stiker berwarna (lihat SPO Pemberian Label Obat yang Perlu Diwaspadai).
LASA (nama obat, rupa dan ucapan mirip) adalah obat–obat yang
memiliki nama, rupa dan ucapan mirip yang perlu diwaspadai khusus agar
tidak terjadi kesalahan pengobatan (dispensing error) yang bisa menimbulkan
cidera pada pasien. Pemberian obat-obatan tersebut diberikan kepada pasien
dengan melakukan pengecakan ulang atas obat dan pasien yang akan diberi.
Contoh rupa mirip: Dextrose 40% dan Magnesium Sulfat, Oxytocin
dan Lidocaine. Contoh ucapan mirip: Phenobarbital dan Phentobarbital.
4. Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien Operasi
Tindakan Pembedahan yang dilakukan harus menjamin ketepatan pada pasien
dan pada Lokasi yang tepat, dan menggunakan metode Identifikasi yang tepat
dan benar. Dokter penanggung jawab pasien mengidentifikasi dan
mengantisipasi secara efektif ancaman hilangnya fungsi pernapasan, risiko
kehilangan darah, menghindari penggunaan obat yang dapat menimbulkan
reaksi alergi atau reaksi obat yang tidak dikehendaki pada pasien yang diketahui
berisiko, secara konsisten menggunakan metode pencegahan terjadinya infeksi
luka operasi, mencegah tertinggalnya instrumen bedah dan/atau kasa pada
luka/tempat operasi, mengidentifikasi secara akurat dan mengamankan
specimen bedah, dan melakukan komunikasi dan konsultasi atas informasi
penting atas jalannya tindakan pembedahan yang aman. Formulir Persetujuan
Tindakan Medis (informed consent) harus sudah ditandatangani oleh yang
berkepentingan, segera setelah penjelasan/ informasi yang diperlukan
 disampaikan kepada pasien dan/ atau keluarganya (lihat SPO Persetujuan
Tindakan Medis).
5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Semua bahan/material yang terkontaminasi darah dan komponen cairan
tubuh pasien harus dianggap berpotensi terhadap penularan infeksi, oleh
karena itu perlu dilakukan penggunaan alat pelindung diri (APD) dan
dilakukan prosedur dekontaminasi terlebih dahulu (lihat SPO Penggunaan
APD dan SPO Dekontaminasi)
Semua peralatan medis yang akan dipergunakan untuk melakukan
prosedur invasif terhadap pasien harus terjamin sterilitasnya (lihat SPO
Sterilisasi Alat)
Semua tenaga medis/ keperawatan/ paramedis lain harus melakukan cuci
tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan terhadap pasien (lihat SPO
Cuci Tangan). Pasien perlu diberi informasi mengenai maksud dan tujuan
tindakan cuci tangan serta setiap prosedur septik dan antiseptik yang
dilakukan terhadapnya
Mencuci tangan adalah prosedur tindakan membersihkan tangan
dengan menggunakan sabun/ anti septic di bawah air bersih yang mengalir
atau cairan lainnya. Lima momen cuci tangan, meliputi: sebelum kontak
dengan pasien; sebelum tindakan aseptik ; setelah kontak pasien ; setelah
kontak cairan tubuh pasien ; setelah kontak lingkungan.
Prosedur cuci tangan:
a. Gosokkan kedua telapak tangan.

b. Gosok punggung tangan kiri dengan telapak

tangan kanan atau sebaliknya.
c. Dengan menghadapkan telapak tangan kiri dan
telapak tangan kanan dan bersihkan sela – sela
jari.
 d. Mengepalkan tangan dan gosok pungung jari
tangan kanan dengan tangan kiri atau
sebaliknya.

e. Membersihkan ibu jari dengan cara mengosok

dan putar ibu jari tangan kanan dengan tangan
kiri atau sebaliknya.

f. Bersihkan ujung jari dengan cara menggosok

ujung jari tangan kanan di atas telapak tangan
kiri atau sebaliknya

6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Jatuh dapat diartikan sebagai hilangnya posisi tegak yang berakibat pada
berakhirnya posisi tubuh di lantai, tanah atau obyek lain seperti mebeler atau
tangga ; atau dapat diartikan perpindahan tubuh ke bawah dan mencapai
lantai/tanah atau membentur obyek lain (kursi, tangga, dsb.) secara tiba-tiba,
tidak terkontrol, tidak disengaja, dan tanpa tujuan.
Dokter/ bidan / paramedis wajib melakukan asesmen terhadap pasien
dengan risiko jatuh dan memberikan identifikasi berupa gelang dan papan
petunjuk mengenai hal tersebut (lihat Panduan Pencegahan Pasien Jatuh).
Pasien yang telah diidentifikasi berpotensi atas risiko jatuh wajib dimonitor
dan dilakukan tindakan pencegahan (lihat SPO Pencegahan Pasien dengan
Risiko Jatuh).
Asesmen harus sudah ditetapkan dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam
sejak pasien dirawat di Rumah Sakit. Asesmen dilakukan oleh dokter
penanggung jawab pasien (DPJP) dan / atau perawat / bidan (minimal
penanggung jawab shift / kepala tim) dengan menentukan skore risiko jatuh
berdasarkan Morse Fall Scale.
 Terhadap semua pasien baru dilakukan penilaian atau asesmen atas potensi
risiko jatuh dan penilaian diulang jika diindikasikan adanya perubahan kondisi
pasien atau pengobatan yang menimbulkan adanya risiko jatuh. Hasil
penilaian dimonitor dan ditindaklanjuti sesuai level risiko jatuh. Seluruh
pasien rawat inap dinilai risiko jatuh dengan menggunakan lembar penilaian
risiko jatuh. Penilaian memakai formulir Morse Fall Scale (MFS).
 Kriteria Pasien dengan risiko jatuh (label Kuning – Morse Fall)
 Upaya pencegahan risiko pasien jatuh : railing,
restraint, ...................
 Indikasi restraint : gaduh gelisah, kejang, ..........
C. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Pelaporan secara anonym dan tertulis kepada Tim KPRS setiap kejadian nyaris
cidera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau
kejadian lain yang terjadi di Rumah Sakit.
1. Alur Pelaporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien di RS (Internal)
a. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di Rumah Sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat
yang tidak diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan
langsung. Paling lambat 2x24 jam, jangan menunda laporan.
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung
pelapor.
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan
e. Hasil grading akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilakukan sebagai berikut :
 Grade biru: investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu
 Grade hijau: investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu
  Grade kuning: investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA
oleh Tim PMKP di RS, waktu maksimal 45 hari.
 Grade merah: investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA
oleh Tim PMKP di RS, waktu maksimal 45 hari.
f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
dan laporan insiden dilaporkan ke Tim PMKP di RS.
g. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan
insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan
(RCA) dengan melakukan Regrading.
h. Untuk grade Kuning/Merah, Tim PMKP di RS akan melakukan Analisa akar
masalah/Root Cause Analysis (RSC).
i. Setelah melakukan RCA, Tim PMKP di RS akan membuat laporan dan
Rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa :
Petunjuk/”Safety Alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.
j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
k. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait.
l. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya
masing-masing.
m. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim PMKP di RS.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. Pengertian
Pelaksanaan keselamatan kerja adalah berkaitan dengan upaya pencegahan
kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja yang disebabkan oleh berbagai factor
bahaya, baik berasal dari pelaksanaan pekerjaan maupun lingkungan kerja serta
tindakan pekerja sendiri.

B. Tujuan
1. Melindungi keselamatan pekerja dalam melakukan pekerjaaanya untuk
kesejahteraan hidup dan meningkatkan produktifitas kerja
2. Menjamin keselamatan setiap orang lain yang berada ditempat kerja.
3. Sumber produksi terpelihara dan dipergunakan secara aman dan efisien.
Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya dapat
melindungi diri sendiri, pasien dan masyarakat dari penyebaran infeksi.

C. Tindakan Resiko Terpanjang Infeksi

1. Cuci tangan yang kurang benar.
2. Penggunaan saraung tangan yang kurang tepat.
3. Penutupan kembali jarum suntik secara tidak aman
4. Pembuangan peralatan tajam secara tidak aman
5. Teknik dekontaminasi dan sterilisasi peralatan kurang tepat.
6. Praktek kebersihan ruangan yang belum memadai

D. Prinsip Keselamatan Kerja

Prinsip utama prosedur kewaspadaan universal dalam kaitan keselamatan kerja
adalah menjaga hygiene sanitasi individu, hygiene sanitasi ruangan dan
sterilisasi peralatan. Ketiga prinsip tersebut dijabarkan menjadi 5 (lima) kegiatan
pokok yaitu:
1. Cuci tangan guna mencegah infeksi silang
2. Pemakaian alat pelindung diantaranya pemakain sarung tangan guna
mencegah kontak dengan darah serta cairan infeksi yang lain.
 3. Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai
4. Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perlukaan
5. Pengelolaan limbah dan sanitasi ruangan.

E. Program Keselamatan Kerja

1. Pencegahan infeksi melalui kewaspadaan universal dalam setiap
pelaksanaan pekerjaan
2. Melakukan pekerjaan sesuai dengan Standar Prosedur Operasi yang
berlaku.
3. Pemeriksaan kesehatan calon pekerja sebelum diterima sebagai pekerja.
4. Pemeriksaan kesehatan secara berkala bagi setiap pekerja.

F. Rekomondasi Staff Unit Kebidanan dan kandungan

1. Mencuci tangan dengan sabun antiseptik sebelum melakukan tindakan
medik atau tindakan non medik pada tiap pasien.
2. Memakai sarung tangan baru sekali pakai setiap melakukan pemeriksaan
dalam , pasang infus dan tindakan lainnya.
3. Memakai sarung tangan baru sekali pakai setiap memegang semua
peralatan pasien
4. Setiap staf yang melakukan pemeriksaan dalam atau aktifitas yang
berkaitan dengan darah, air ketuban, lender, harus memakai masker
pelindung mulut, kacamata pelindung dan memakai plastic pelindung baju
(schort), sepatu boat.
5. Setelah selesai melakukan pemeriksaan dalam penusukan atau penarikan
jarum, pembersihan luka atau bagian mukosa atau setelah selesai
memegang peralatan pasien. Sarung tangan dilepas dan dibuang ketempat
khusus.
6. Setiap staf yang tertusuk jarum bekas penusukan pada pasien HBsAg, anti
HCV dan HIV positif, segera diambil tiindakan pencegahan sesuai dengan
prosedur baku.
7. Staf yang melayani pasien dengan HBsAg positif, tidak melayani pasien
HBsAg negative pada hari yang sama.
8. Pemeriksaan HIV secara berkala harus dilakukan pada semua staf kamar
bersalin bila diruang kamar bersalin ada pasien terinfeksi HIV.
 9.
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian mutu (quality control) adalah proses deteksi dan koreksi adanya
penyimpangan atau perubahan segera setelah terjadi dalam rangka
mempertahankan mutu.
Indikator mutu adalah variabel mutu yang dapat digunakan sebagai pengukuran
terhadap pencapaian standar, dapat dievaluasi dari waktu ke waktu dan dapat
dipakai sebagai tolok ukur prestasi kuantitatif/kualitatif terhadap perubahan dari
standar atau target yang telah ditetapkan sebelumnya dengan selalu memperhatikan
hubungan kerjasama para pelaksanan pelayanan dari dokter, tenaga kesehatan dan
tenaga lain yang bekerja di Rumah Sakit.
Definisi Mutu di unit kebidanan dan kandungan adalah :
Pelayanan Rumah Sakit terhadap pelayanan persalinan untuk mencegah terjadinya
kematian ibu melahirkan yang disebabkan Karena perdarahan, pre-eklampsia,
eklampsia, partus lama dan sepsis.
Mutu di unit kebidanan dan kandungan adalah untuk memberikan gambaran terhadap
pelayanan yang diberikan di unit kebidanan dan kamar bersalin. Hal ini dilakukan
secara berkelanjutan untuk mencapai hasil yang diharapkan.
Adapun Indikator Mutu pelayanan di unit kebidanan dan kandungan adalah sebagai
berikut :
1. Kejadian kematian ibu bersalin karena pendarahan
2. Kejadian kematian ibu bersalin karena Preeklampsia Eklampsia
3. Pengukuran prediksi pendarahan pada pasien SC
4. Angka keterlambatan SC >30 menit
INDIKATOR MUTU INSTALASI KAMAR BERSALIN RSUD Jemaja
1. Kejadian kematian ibu bersalin karena pendarahan

Judul Indikator Kematian ibu persalinan karena perdarahan

Dasar pemikiran Permenkes 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang keselamatan pasien RS.

Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien

Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan

kegawatdaruratan obstetri secara aman dan efektif
DEFINISI Kejadian Kematian Ibu Persalinan karena perdarahan adalah jumlah
kematian ibu melahirkan yang disebabkan perdarahan.
OPERASIONAL Perdarahan yang dimaksud adalah perdarahan yang terjadi pada saat
kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & outcome
v

NUMERATOR Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan

DENOMINATOR Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan

Target Perdarahan ≤ 1 %
Pencapaian

Kriteria inklusi Semua pasien persalinan dengan perdarahan

Kriteria eksklusi -

Formula (Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan dibagi total

Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan) X 100 %

Sumber data Rekam Medik

Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulanan
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
METODOLOGI Metode cek dokumen rekam medik pasien
PENGUMPULAN
DATA

Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:

Data
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu

- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan antar unit

Instrumen formulir rekapitulasi
Pengambilan
Data

Penanggung Ka Unit Kebidanan dan seluruh bidan

Jawab

2. Kematian persalinan karena preeklamsia/eklamsia

Judul Indikator Kematian persalinan karena preeklamsia/eklamsia

Dasar pemikiran Permenkes 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang keselamatan pasien RS.

Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien

Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan

kegawatdaruratan obstetri secara aman dan efektif
DEFINISI Kejadian kematian ibu persalinan karena Pre-eklampsia/
eklampsia adalah Jumlah kematian ibu melahirkan karena Preeklampsia/
OPERASIONAL eklampsia.
Pre-eklampsia/ eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester
kedua. Tanda-tanda pre-eklampsia adalah:
a. Tekanan darah sistolik > 160 mg dan diastolik > 120 mmHg
b. Proteinuria > 5 mg/24 jam dan Positif 3 atau 4 pada
pemeriksaan kualitatif
c. Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan
kejang dan atau penurunan kesadaran
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & outcome v

NUMERATOR Jumlah kematian pasien persalinan karena pre-eklampsia/

Eklampsia

DENOMINATOR Jumlah pasien persalinan dengan pre-eklampsia/ eklampsia

Target Preeklamsi/eklamsi ≤ 30 %
Pencapaian

Kriteria inklusi pasien persalinan dengan pre-eklampsia/ eklampsia

Kriteria eksklusi -

Formula Jumlah kematian pasien persalinan karena pre-eklampsia/

eklampsia dibagi total Jumlah pasien persalinan dengan preeklampsia/
eklampsia X 100 %
Sumber data Rekam Medik

Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulanan
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data

METODOLOGI Metode cek dokumen rekam medik pasien

PENGUMPULAN
DATA

Rencana Analisis - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Data

Instrumen formulir rekapitulasi

Pengambilan
Data

Penanggung Ka Unit Kebidanan dan seluruh bidan

Jawab
 3. Keterlambatan seksio scesaria > 30 menit

JUDUL INDIKATOR MUTU Keterlambatan seksio scesaria > 30 menit

DIMENSI MUTU Akses terhadap pelayanan Keselamatan

V
Hubungan antar manusia Kenyamanan

Kesinambungan pelayanan Kompetensi tehnis

Efisiensi Keefektifan

TUJUAN Tergambarnya pertolongan di rumah sakit pada pasien cito

operasi cesaria

ALASAN MEMILIH INDIKATOR Sesuai dengan standar pelayanan minimal

DEFINISI OPERASIONAL Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui

pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi

NUMERATOR ( PEMBILANG ) (N) Jumlah persalinan melalui seksio cesaria cito

DENOMERATOR ( PENYEBUT ) Jumlah seluruh persalinan melalui seksio cesaria

(D)

KRITERIA :

- INKLUSI -
- EKLUSI
-

SUMBER DATA Berkas rekam medis

TYPE INDIKATOR Struktur Outcome

Proses Proses dan Outcome

V

METODOLOGI PENGUMPULAN Retrospektif V Concurrent

DATA
FREKUENSI PENGUMPULAN Setiap bulan
DATA

PERIODE ANALISA Setiap tiga bulan

TARGET SAMPLE Total sampling

AREA MONITORING Kamar bersalin

STANDAR < 20 %

FORMULA N/D x 100%

HASIL PENCAPAIAN -

RENCANA ANALISIS Setelah data dikumpulkan selama tiga bulan, PIC akan
melakukan analisis data, untuk bulan berikutnya analisis
akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunan angka pencapaian.

DISEMINASI DATA KE STAFF Diumumkan di rapat bulanan bagian

PIC PENGUMPUL DATA Kepala ruang kamar bersalin

NAMA ALAT AUDIT Buku register persalinan

 BAB IX
PENUTUP

Berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kesehatan

dan kedokteran berdampak pula pada bidang medis dan perawatan. Unit
Kebidanan dan Kandungan merupakan bagian integral dari pelayanan Rumah
Sakit yang memberikan pelayanan kesehatan kepada ibu dan bayi. Dengan
pelayanan yang paripurna terhadap ibu dan bayi diharapkan dapat
menurunkan Angka Kematian Ibu ( AKI ) dan Angka Kematian Bayi ( AKB ).
Dengan pelayanan paripurna terhadap ibu dan bayi yang
memperhatikan kaidah-kaidah patient safety, diharapkan dapat
meningkatkan mutu pelayanan, dan dapat menurunkan Angka Kematian Ibu
(AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB),serta dapat memenuhi kepuasan
pasien maupun keluarga, sehingga diharapkan bisa meningkatkan jumlah
kunjungan secara bermakna.
Pedoman pelayanan persalinan di RSUD Jemaja ini diharapkan dapat
menjadi panduan pelayanan persalinan di RSUD Jemaja. Pedoman ini
memberikan panduan bagi semua pihak yang berkepentingan terhadap layanan
bersalin di RSUD Jemaja yang selanjutnya perlu dijabarkan dalam bentuk
Standar Prosedur Operasional guna kelancaran pelaksanaannya.

Apabila dikemudian hari diperlukan adanya perubahan pada pedoman

pelayanan perawatan persalinan di RSUD Jemaja, maka akan dilakukan
penyempurnaan pada menyusunan petunjuk teknis selanjutnya.

Ditetapkan oleh
Direktur

dr. Muhammad Husni Lubis

Pembina/ IV.a
NIP. 198220710 201101 1 002