Anda di halaman 1dari 2

59

LAMPIRAN 1

Tgl. Pengambilan :
Jam :
Kode apotek :

Checklist Profil Pelayanan Obat Tanpa Resep dengan Kasus Diare pada Anak-anak
di Apotek Wilayah Surabaya

Patient Assessment Ya Tidak


1. Untuk siapa pengobatan diminta?
2. Usia pasien?
3. Spesifikasi diare?
4. Gejala lain (misal: panas, sakit perut)?
5. Frekuensi BAB pada kondisi normal?
6. Frekuensi BAB saat diare?
7. Obat yang sudah digunakan untuk mengatasi diare?
8. Obat lain yang sedang digunakan?
9. Tindakan (non obat) untuk mengatasi diare?
10. Lama diare?
11. Penyakit lain yang sedang diderita pasien?
12. Riwayat alergi pasien?
13. Penyebab diare?
14. Obat yang pernah digunakan pasien untuk mengatasi diare?
15. Ada tanda dehidrasi (lemas)?
Rekomendasi
16. Konsultasi ke dokter
17. Obat untuk mengatasi diare
Jika ya, sebutkan: Nama obat:............................. generik/paten:.................................
Harga:.................................... golongan:........................................
18. Dianjurkan untuk minum ORS?
19. Pelanggan dilibatkan dalam memilih obat yang direkomendasikan?
60

Informasi Obat
20. Khasiat obat .............................................
21. Kontraindikasi .............................................
22. Efek samping .............................................
23. Cara pakai .............................................
24. Dosis obat* **........................................
.............................................
25. Waktu pemakaian .............................................
26. Lama pemakaian .............................................
27. Hal yang harus diperhatikan selama .............................................
minum obat
28. Hal yang dapat dilakukan jika lupa .............................................
minum obat
29. Cara penyimpanan obat .............................................
30. Cara memperlakukan obat sisa .............................................
31. Cara mengenali obat rusak .............................................
Informasi non-obat
32. Hindari penyebab diare
33. Hindari stres
34. Anjuran konsultasi ke dokter jika diare berlanjut sampai >2
hari, atau dehidrasi, kotoran berdarah, perut kejang

* : merupakan pertanyaan yang akan diajukan jika staf apotek tidak memberikan informasi
tersebut.
**: jika staf apotek memberikan informasi secara langsung.

Catatan:

Anda mungkin juga menyukai