LAMPIRAN 1
Tgl. Pengambilan :
Jam :
Kode apotek :
Checklist Profil Pelayanan Obat Tanpa Resep dengan Kasus Diare pada Anak-anak
di Apotek Wilayah Surabaya
Informasi Obat
20. Khasiat obat .............................................
21. Kontraindikasi .............................................
22. Efek samping .............................................
23. Cara pakai .............................................
24. Dosis obat* **........................................
.............................................
25. Waktu pemakaian .............................................
26. Lama pemakaian .............................................
27. Hal yang harus diperhatikan selama .............................................
minum obat
28. Hal yang dapat dilakukan jika lupa .............................................
minum obat
29. Cara penyimpanan obat .............................................
30. Cara memperlakukan obat sisa .............................................
31. Cara mengenali obat rusak .............................................
Informasi non-obat
32. Hindari penyebab diare
33. Hindari stres
34. Anjuran konsultasi ke dokter jika diare berlanjut sampai >2
hari, atau dehidrasi, kotoran berdarah, perut kejang
* : merupakan pertanyaan yang akan diajukan jika staf apotek tidak memberikan informasi
tersebut.
**: jika staf apotek memberikan informasi secara langsung.
Catatan: