Makassar - 90245
Kepada Yth.
Sekretaris Ditjen Bina Kefarmasian
Departemen Kesehatan RI
di
J a k a r t a
Bersama ini kami kirimkan berkas daftar usul penetapan angka kredit jabatan fungsional
Asisten Apoteker atas nama :
N a m a : HASANUDDIN
Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 16 Juli 1974
NIP : 140 369 018
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur - II/c
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana
Unit kerja : RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
Kiranya usulan tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Cap/Ttd.
Menimbang : bahwa dalam rangka pengisian formasi yang lowong di lingkungan Departemen Kesehatan untuk tahun
Anggaran 2004 dipandang perlu mengangkat yang namanya tersebut di bawah ini, menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil dalam masa percobaan.
Memperhatikan : 1. Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 045/P.NIP-14/XII/2004 tanggal 21 Desember 2004.
M E M U T U S K A N :
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung Mulai tanggal 01 Januari 2005 mengangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
N a m a : HASANUDDIN
Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 16 Juli 1974
NIP : 140 369 018
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan terakhir : D.III Farmasi
Golongan Ruang : II/c
Masa kerja golongan : 00 tahun 00 bulan
Gaji pokok : 80 % x Rp. Rp.815.000,- = Rp. 652.000,-
Unit kerja : RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
Instansi : Departemen Kesehatan RI
KEDUA : Diatas gaji pokok tersebut kepada yang bersangkutan diberikan pengasilan lain yang sah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KETIGA : Apabila dikemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini , akan diadakan perbaikan dan
perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : J a k a r t a
Pada tanggal : 22 Pebruari 2005.
a.n. MENTERI KESEHATAN
Kepala Bagian Pengadaan Pegawai
Cap/Ttd.
ber 2004.
Contoh :
Membaca : Surat Direktur RSUP Utama dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar Nomor Kp.00.03.3.1.3200 tanggal
31 Desember 2005.
Menimbang : a. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam diktum Keputusan ini, selama masa
percobaan terhitung mulai tanggal 01 Januari 2005 memenuhi syarat dan dipandang capak untuk
diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil.
b. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan sehat untuk diangkat sebagai Pegawai
Negeri Sipil berdasarkan surat keterangan dari Tim Penguji Kesehatan Nomor
YM.02.01.7.1.2793 tanggal 28 Nopember 2005.
c. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan lulus Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Golongan II STTPL Nomor 24.713/20/PRAJAB/II/LAN/2005 tgl. 13 September 2005.
Ditetapkan di : J a k a r t a
Pada tanggal : 25 Januari 2006.
a.n. MENTERI KESEHATAN
Kepala Bagian Pengadaan Pegawai
Cap/Ttd.
ajabatan
Contoh :
Menyatakan bahwa :
Nama : HASANUDDIN
NIP : 140 369 018
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur - II/c
Pendidikan : D. III Farmasi
Unit kerja : RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat
diperguanakan sebagaimana mestinya.
Direksi
Direktur Utama
Cap/Ttd.
N a m a : NOVI SETIAWATI. A.Md Far Unit Organisasi : RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN 1
NIP : 19871110 201001 2009 Kabupaten / Kota : KAYONG UTARA
Jabatan : ASISTEN APOTEKER Propinsi : KALIMANTAN BARAT
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk 1 III/b
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - Data 5 6 5 5 4 5 5 5 4 4 5 4 5 4 5 5 5 5 5 91
Mengetahui : Sukadana
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - Data 4 6 5 5 5 5 6 5 4 5 5 5 4 6 6 5 6 5 5 5 4 6 5 5 118
Mengetahui : Sukadana
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - Data 6 6 5 5 5 5 6 5 6 6 5 6 6 6 6 5 6 5 5 5 6 6 5 121
Mengetahui : Sukadana
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
N a m a : DANANG SARUTOMO. A.Md Far Unit Organisasi : RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN 1
NIP : 19860320 201001 1 003 Kabupaten / Kota : KAYONG UTARA
Jabatan : Asisten Apoteker Propinsi : KALIMANTAN BARAT
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk 1 III/b
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 6 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - Data 4 5 5 4 4 4 5 4 4 4 5 5 4 5 3 4 4 4 4 81
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Mengetahui : Sukadana
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
N a m a : DANANG SARUTOMO. A.Md Far Unit Organisasi : RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN 1
NIP : 19860320 201001 1 003 Kabupaten / Kota : KAYONG UTARA
Jabatan : Asisten Apoteker Propinsi : KALIMANTAN BARAT
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk 1 III/b
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - Data 4 5 4 4 5 4 4 4 3 4 4 4 4 5 4 4 4 5 5 4 84
4
2. Pemilihan : Merapitulasi data 4 5 4 4 5 4 4 4 3 4 4 4 4 5 4 4 4 5 5 4 84
3. Perencanaan : merekapitulasi data-data kebutuhan perbekalan 3 3 3 3 4 3 3 3 4 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3 63
farmasi sesuai perencanaan
4. Pengadaan : Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi untuk 3 2 2 3 2 2 2 3 2 3 3 2 3 2 2 3 2 3 3 3 50
proses pengadaan dan termasuk membuat draf surat pesanan
5. Pengadaan : produksi sediaan farmasi steril : Menyiapkan ruangan, 3 3 2 2 3 2 2 3 3 2 2 3 2 3 2 2 3 2 3 3 50
peralatan, bahan baku dan pengemas untuk kegiatan produksi
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Mengetahui : Sukadana
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
FRANSISKA WARDIANI, SKM DANANG SARUTOMO A.Md Far
NIP. 19840416 201101 2 006 NIP. 19860320 201001 1 003
N a m a : DANANG SARUTOMO. A.Md Far Unit Organisasi : RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN 1
NIP : 19860320 201001 1 003 Kabupaten / Kota : KAYONG UTARA
Jabatan : Asisten Apoteker Propinsi : KALIMANTAN BARAT
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk 1 III/b
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - Data 3 3 4 4 5 5 4 5 5 6 6 5 4 5 5 6 6 6 5 5 5 102
Mengetahui : Sukadana
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
N a m a : DANANG SARUTOMO. A.Md Far Unit Organisasi : RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN 1
NIP : 19860320 201001 1 003 Kabupaten / Kota : KAYONG UTARA
Jabatan : Asisten Apoteker Propinsi : KALIMANTAN BARAT
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk 1 III/b
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - Data 5 6 7 6 6 7 7 6 7 6 7 6 6 7 6 4 6 7 6 6 6 130
5.
6.
7.
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Mengetahui : Sukadana
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
FRANSISKA WARDIANI, SKM DANANG SARUTOMO A.Md Far
NIP. 19840416 201101 2 006 NIP. 19860320 201001 1 003
N a m a : DANANG SARUTOMO. A.Md Far Unit Organisasi : RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN 1
NIP : 19860320 201001 1 003 Kabupaten / Kota : KAYONG UTARA
Jabatan : Asisten Apoteker Propinsi : KALIMANTAN BARAT
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk 1 III/b
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - Data 6 7 5 7 6 7 6 7 5 6 6 7 6 7 5 6 6 6 6 6 7 130
5.
6.
7.
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Mengetahui : Sukadana
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
N a m a : DANANG SARUTOMO. A.Md Far Unit Organisasi : RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN 1
NIP : 19860320 201001 1 003 Kabupaten / Kota : KAYONG UTARA
Jabatan : Asisten Apoteker Propinsi : KALIMANTAN BARAT
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk 1 III/b
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - Data 10 12 10 10 12 12 10 12 10 10 12 10 130
5.
6.
7.
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Mengetahui : Sukadana
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
N a m a : DANANG SARUTOMO. A.Md Far Unit Organisasi : RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN 1
NIP : 19860320 201001 1 003 Kabupaten / Kota : KAYONG UTARA
Jabatan : Asisten Apoteker Propinsi : KALIMANTAN BARAT
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk 1 III/b
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - Data 8 6 7 7 6 7 6 7 8 7 6 8 6 6 7 6 8 7 7 130
5.
6.
7.
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Mengetahui : Sukadana
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
N a m a : DANANG SARUTOMO. A.Md Far Unit Organisasi : RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN 1
NIP : 19860320 201001 1 003 Kabupaten / Kota : KAYONG UTARA
Jabatan : Asisten Apoteker Propinsi : KALIMANTAN BARAT
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk 1 III/b
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - Data 7 6 5 7 7 6 7 7 6 5 7 5 6 7 5 7 6 6 7 6 5 130
5.
6.
7.
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Mengetahui : Sukadana
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
N a m a : DANANG SARUTOMO. A.Md Far Unit Organisasi : RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN 1
NIP : 19860320 201001 1 003 Kabupaten / Kota : KAYONG UTARA
Jabatan : Asisten Apoteker Propinsi : KALIMANTAN BARAT
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk 1 III/b
SUB UNSUR /
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
No. BUTIR KEGIATAN JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - Data 7 5 7 5 7 6 7 6 5 5 5 5 4 5 4 5 4 6 5 4 6 6 6 5 130
5.
6.
7.
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Mengetahui : Sukadana
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
N a m a : NOVI SETIAWATI, A.Md Far Unit Organisasi : RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN 1
NIP : 19871110 2010010 2 009 Kabupaten / Kota : KAYONG UTARA/SUKADANA
Jabatan : ASISTEN APOTEKER Propinsi : KALIMANTAN BARAT
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III C
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN 139
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data 6 5 6 7 7 6 6 5 6 5 6 6 7 6 6 7 5 6 5 6 6 7 7
- Data
2. Pemilihan : Merapitulasi data 6 5 6 7 7 6 6 5 6 5 6 6 7 6 6 7 5 6 5 6 6 7 7 139
3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril 5 5 4 5 6 5 5 5 6 6 5 4 4 5 5 6 5 4 4 5 4 4 4 111
Mengemaskan Obat dan Memberi Etiket
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Menimbang 111
5 5 4 5 6 5 5 5 6 6 5 4 4 5 5 6 5 4 4 5 4 4 4
dan Atau Mengukur Bahan Baku
5.
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Mengetahui : Sukadana
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
N a m a : NOVI SETIAWATI, A.Md Far Unit Organisasi : RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN 1
NIP : 19871110 2010010 2 009 Kabupaten / Kota : KAYONG UTARA/SUKADANA
Jabatan : ASISTEN APOTEKER Propinsi : KALIMANTAN BARAT
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III C
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN 185
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - 6 6 7 8 8 7 6 6 7 7 5 6 6 6 7 7 8 6 8 6 7 6 7 6 6 7 7 6
Data
2. Pemilihan : Merapitulasi data 6 6 7 8 8 7 6 6 7 7 5 6 6 6 7 7 8 6 8 6 7 6 7 6 6 7 7 6 185
3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Mengemaskan 137
4 6 5 5 4 4 5 5 6 4 5 4 6 4 4 5 5 6 5 5 6 6 5 4 5 5 5 4
Obat dan Memberi Etiket
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Menimbang dan 137
4 6 5 5 4 4 5 5 6 4 5 4 6 4 4 5 5 6 5 5 6 6 5 4 5 5 5 4
Atau Mengukur Bahan Baku
5.
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Mengetahui : Sukadana
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
N a m a : NOVI SETIAWATI, A.Md Far Unit Organisasi : RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN 1
NIP : 19871110 2010010 2 009 Kabupaten / Kota : KAYONG UTARA/SUKADANA
Jabatan : ASISTEN APOTEKER Propinsi : KALIMANTAN BARAT
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III C
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - 7 6 8 6 6 6 7 5 6 7 5 6 8 5 5 7 8 5 5 6 6 5 7 142
Data
2. Pemilihan : Merapitulasi data 7 6 8 6 6 6 7 5 6 7 5 6 8 5 5 7 8 5 5 6 6 5 7 142
3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Mengemaskan
5 5 4 4 4 5 3 3 4 3 4 3 3 6 5 3 4 6 5 6 4 6 6 101
Obat dan Memberi Etiket
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Menimbang dan
Atau Mengukur Bahan Baku 5 5 4 4 4 5 3 3 4 3 4 3 3 6 5 3 4 6 5 6 4 6 6 101
5.
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Mengetahui : Sukadana
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
FRANSISKA WARDIANI, SKM NOVI SETIAWATI, A.Md Far
NIP. 19840416 201101 2 006 19871110 2010010 2 009
N a m a : NOVI SETIAWATI, A.Md Far Unit Organisasi : RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN 1
NIP : 19871110 2010010 2 009 Kabupaten / Kota : KAYONG UTARA/SUKADANA
Jabatan : ASISTEN APOTEKER Propinsi : KALIMANTAN BARAT
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III C
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - 7 7 6 6 7 8 8 6 6 6 7 7 7 6 8 8 7 6 6 6 6 7 148
Data
2. Pemilihan : Merapitulasi data 7 7 6 6 7 8 8 6 6 6 7 7 7 6 8 8 7 6 6 6 6 7 148
3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Mengemaskan 3 5 5 6 4 5 5 4 4 3 6 5 5 4 4 4 3 4 4 5 5 5 98
Obat dan Memberi Etiket
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Menimbang dan 3 5 5 6 4 5 5 4 4 3 6 5 5 4 4 4 3 4 4 5 5 5 98
Atau Mengukur Bahan Baku
5.
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Mengetahui : Sukadana
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
N a m a : NOVI SETIAWATI, A.Md Far Unit Organisasi : RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN 1
NIP : 19871110 2010010 2 009 Kabupaten / Kota : KAYONG UTARA/SUKADANA
Jabatan : ASISTEN APOTEKER Propinsi : KALIMANTAN BARAT
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III C
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - 8 7 5 7 6 6 7 7 6 7 7 6 7 7 7 8 6 6 7 6 8 6 7 146
Data
2. Pemilihan : Merapitulasi data 8 7 5 7 6 6 7 7 6 7 7 6 7 7 7 8 6 6 7 6 8 6 7 146
3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Mengemaskan 5 4 3 5 6 5 5 4 3 6 6 5 4 4 4 5 3 3 5 3 3 3 4 93
Obat dan Memberi Etiket
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Menimbang dan 5 4 3 5 6 5 5 4 3 6 6 5 4 4 4 5 3 3 5 3 3 3 4 93
Atau Mengukur Bahan Baku
5.
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Mengetahui : Sukadana
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
N a m a : NOVI SETIAWATI, A.Md Far Unit Organisasi : RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN 1
NIP : 19871110 2010010 2 009 Kabupaten / Kota : KAYONG UTARA/SUKADANA
Jabatan : ASISTEN APOTEKER Propinsi : KALIMANTAN BARAT
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III C
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - 7 7 7 9 8 6 6 6 5 5 7 8 7 7 9 6 6 7 7 6 6 7 7 118
Data
2. Pemilihan : Merapitulasi data 7 7 7 9 8 6 6 6 5 5 7 8 7 7 9 6 6 7 7 6 6 7 7 118
3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Mengemaskan 4 5 5 3 5 3 4 6 5 4 3 5 4 4 6 4 5 5 5 6 6 6 7 88
Obat dan Memberi Etiket
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Menimbang dan 4 5 5 3 5 3 4 6 5 4 3 5 4 4 6 4 5 5 5 6 6 6 7 88
Atau Mengukur Bahan Baku
5.
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Mengetahui : Sukadana
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
N a m a : NOVI SETIAWATI, A.Md Far Unit Organisasi : RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN 1
NIP : 19871110 2010010 2 009 Kabupaten / Kota : KAYONG UTARA/SUKADANA
Jabatan : ASISTEN APOTEKER Propinsi : KALIMANTAN BARAT
Pangkat/Gol.Ruang : Penata III/c
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - 7 7 6 8 8 7 6 6 5 6 7 7 7 6 6 7 7 7 6 6 8 7 147
Data
2. Pemilihan : Merapitulasi data 7 7 6 8 8 7 6 6 5 6 7 7 7 6 6 7 7 7 6 6 8 7 147
3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Mengemaskan
Obat dan Memberi Etiket 5 6 6 5 4 5 6 5 6 4 5 5 4 5 5 4 5 4 4 6 5 4 108
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Menimbang dan 5 6 6 5 4 5 6 5 6 4 5 5 4 5 5 4 5 4 4 6 5 4 108
Atau Mengukur Bahan Baku
5.
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Mengetahui : Sukadana
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
N a m a : NOVI SETIAWATI, A.Md Far Unit Organisasi : RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN 1
NIP : 19871110 2010010 2 009 Kabupaten / Kota : KAYONG UTARA/SUKADANA
Jabatan : ASISTEN APOTEKER Propinsi : KALIMANTAN BARAT
Pangkat/Gol.Ruang : Penata III/c
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - 7 5 7 6 6 5 8 6 5 6 8 5 7 5 6 6 5 6 7 6 6 8 8 144
Data
2. Pemilihan : Merapitulasi data 7 5 7 6 6 5 8 6 5 6 8 5 7 5 6 6 5 6 7 6 6 8 8 144
3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Mengemaskan
Obat dan Memberi Etiket 4 5 4 5 4 4 5 6 4 5 3 3 4 4 5 5 4 5 4 5 6 4 5 103
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Menimbang dan 4 5 4 5 4 4 5 6 4 5 3 3 4 4 5 5 4 5 4 5 6 4 5 103
Atau Mengukur Bahan Baku
5.
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Mengetahui : Sukadana
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - 7 6 6 7 6 8 6 8 6 7 7 5 5 6 7 8 7 8 7 6 6 132
Data
2. Pemilihan : Merapitulasi data 7 6 6 7 6 8 6 8 6 7 7 5 5 6 7 8 7 8 7 6 6 132
3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Mengemaskan
Obat dan Memberi Etiket 4 3 3 4 5 4 5 3 5 4 6 6 5 4 4 5 4 5 6 5 8 94
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Menimbang dan 4 3 3 4 5 4 5 3 5 4 6 6 5 4 4 5 4 5 6 5 8 94
Atau Mengukur Bahan Baku
Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Menimbang dan
Atau Mengukur Bahan Baku
5.
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Mengetahui : Sukadana
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - 5 7 8 8 6 6 6 6 7 5 5 5 5 6 7 8 7 6 6 6 7 6 138
Data
2. Pemilihan : Merapitulasi data 5 7 8 8 6 6 6 6 7 5 5 5 5 6 7 8 7 6 6 6 7 6 138
3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Mengemaskan
Obat dan Memberi Etiket 4 5 6 6 4 5 4 5 6 6 3 4 5 4 5 3 3 5 5 4 3 3 98
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Menimbang dan 4 5 6 6 4 5 4 5 6 6 3 4 5 4 5 3 3 5 5 4 3 3 98
Atau Mengukur Bahan Baku
5.
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Mengetahui : Sukadana
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - 5 7 6 5 5 8 6 7 6 6 8 7 6 5 6 5 5 7 6 7 5 128
Data
2. Pemilihan : Merapitulasi data 5 7 6 5 5 8 6 7 6 6 8 7 6 5 6 5 5 7 6 7 5 128
3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Mengemaskan
Obat dan Memberi Etiket 5 5 4 4 5 4 5 4 6 5 3 5 5 6 3 4 6 5 4 4 5 97
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Menimbang dan 5 5 4 4 5 4 5 4 6 5 3 5 5 6 3 4 6 5 4 4 5 97
Atau Mengukur Bahan Baku
5.
6.
7.
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Mengetahui : Sukadana
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - 6 8 7 5 5 5 7 5 5 6 6 5 6 6 5 6 5 7 6 5 6 116
Data
2. Pemilihan : Merapitulasi data 6 8 7 5 5 5 7 5 5 6 6 5 6 6 5 6 5 7 6 5 6 116
3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Mengemaskan
Obat dan Memberi Etiket 5 5 4 5 7 5 4 7 6 5 5 4 5 4 5 5 5 3 4 5 3 96
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Menimbang dan 5 5 4 5 7 5 4 7 6 5 5 4 5 4 5 5 5 3 4 5 3 96
Atau Mengukur Bahan Baku
5.
6.
7.
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Mengetahui : Sukadana
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
N a m a : NOVI SETIAWATI, A.Md Far Unit Organisasi : RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMLUDIN 1
NIP : 19871110 2010010 2 009 Kabupaten / Kota : KAYONG UTARA/SUKADANA
Jabatan : ASISTEN APOTEKER Propinsi : KALIMANTAN BARAT
Pangkat/Gol.Rua : Penata / III C
5.
6.
7.
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
5.
6.
7.
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
N a m a : DANANG SARUTOMO. A.Md Far Unit Organisasi : RSUD Sultan Muhamad Jamaludin 1
NIP : 19860320 2010 011 003 Kabupaten / Kota : KAYONG UTARA
Jabatan : ASISTEN APOTEKER Propinsi : KALIMANTAN BARAT
Pangkat/Gol.Ruang : Penata muda Tk.1 III/b
Mengetahui : Sukadana
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
Ttd. Ttd.
FRANSISKA WARDIANI, SKM DANANG SARUTOMO, A.Md Far
NIP. 19840416 201101 2 006 NIP. 19860320 201001 1 003
N a m a : DANANG SARUTOMO. A.Md Far Unit Organisasi : RSUD Sultan Muhamad Jamaludin 1
NIP : 19860320 2010 011 003 Kabupaten / Kota : KAYONG UTARA
Jabatan : ASISTEN APOTEKER Propinsi : KALIMANTAN BARAT
Pangkat/Gol.Ruang : Penata muda Tk.1 III/b
5.
6.
7.
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Mengetahui : Sukadana
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
Ttd.
PARSONO, SKM DANANG SARUTOMO, A.Md Far
NIP. 19840126 200902 1 003 NIP. 19860320 201001 1 003
5.
6.
7.
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Mengetahui : Sukadana
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
Ttd. Ttd.
5.
6.
7.
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Mengetahui : Sukadana
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
Ttd. Ttd.
Menerangkan bahwa :
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Januari- juni Tiap Renc. 878 5.268 Terlampir
Data - Data 2020 Kegiatan
3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Sda. Tiap kali 628 3.140 Sda.
Mengemaskan Obat dan Memberi Etiket
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Sda. Tiap kali 628 3.768 Sda.
Menimbang dan Atau Mengukur Bahan Baku produksi
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinya
Sukadana,
Atasan Langsung
Menerangkan bahwa :
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi JULI-DESEMBER Tiap Renc. 805 4.83 Terlampir
Data - Data 2020 Kegiatan
3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Sda. Tiap kali 596 2.980 Sda.
Mengemaskan Obat dan Memberi Etiket
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Sda. Tiap kali 596 3.576 Sda.
Menimbang dan Atau Mengukur Bahan Baku produksi
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinya
Sukadana,
Atasan Langsung
Menerangkan bahwa :
1. Memilah-milah, mengelompokkan dan mengkompilasi Januari- juni Tiap Renc. 631 3.786 Terlampir
data-data 2018 Kegiatan
3. Pengadaan : Produksi sediaan farmasi non steril : Sda. Tiap kali 413 2.065 Sda.
mengemaskan obat dan memberi etiket
4. Pengadaan : Produksi sediaan farmasi steril : Sda. Tiap kali 413 2.478 Sda.
Menimbang dan atau mengukur bahan baku produksi
5. Perencanaan : Merekapitulasi data-data kebutuhan Sda. Tiap Paket 124 1.240 Sda.
perbekalan farmasi sesuai perencanaan
6. Pengadaan : Menyiapkan daftar usulan perbekalan Sda. Tiap Usulan 98 0.686 Sda.
farmasi untuk proses pengadaan dan termasuk
membuat draf surat pesanan
7. Pengadaan : Produksi sediaan farmasi steril : Sda. Tiap kali 98 0.392 Sda.
menyiapkan ruangan, peralatan, bahan baku dan produksi
pengemasan untuk kegiatan produksi
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinya
Sukadana,
Atasan Langsung
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
Menerangkan bahwa :
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Juni s/d Des. Tiap Renc. 780 4.68 Terlampir
Data - Data 2018 Kegiatan
3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Sda. Tiap kali 540 2.7 Sda.
Mengemaskan Obat dan Memberi Etiket
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Sda. Tiap kali 540 3.24 Sda.
Menimbang dan Atau Mengukur Bahan Baku produksi
Sukadana,
Atasan Langsung
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
Menerangkan bahwa :
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Januari- juni Tiap Renc. 628 3.768 Terlampir
Data - Data 2019 Kegiatan
3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Sda. Tiap kali 670 3.350 Sda.
Mengemaskan Obat dan Memberi Etiket
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Sda. Tiap kali 670 4.02 Sda.
Menimbang dan Atau Mengukur Bahan Baku produksi
5.
6.
7.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinya
Sukadana,
Atasan Langsung
0.007
0.005
0.006
0.006
0.007
0.005
0.006
0.006
0.007
0.005
0.006
0.010
0.007
0.004
0.006
0.007
0.005
0.006
0.006
0.007
0.005
0.006
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
( DUPA K )
JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER
I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a NOVI SETIAWATI, A.Md Far
2. Nomor Induk Pegawai 19871110 201001 2 009
3. Nomor Seri Karpeg.
4 Tempat / Tgl. Lahir KETAPANG, 10 NOVEMBER 1987
5 Pankat / Golongan Ruang ( TMT ) Penata III/c
6. Jenis kelamin Perempuan
7. Pendidikan D.III Farmasi
8. Jabatan Asisten Apoteker
9. Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN 1
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar 60.000 60.000
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL 2.000 2.000
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi 5.268
Data - Data
2. Pemilihan : Merapitulasi data 6.146
3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril 3.140
Mengemaskan Obat dan Memberi Etiket
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril 151.234 3.768 137.231
Menimbang dan Atau Mengukur Bahan Baku
5.
6.
7.
C. PENGEMBANGAN PROFESI 1.000 1.000
1. …………………………….
2. …………………………………
D. PENGABDIAN MASYARAKAT 4.750
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a NOVI SETIAWATI, A.Md Far
2. Nomor Induk Pegawai 19871110 201001 2 009
3. Nomor Seri Karpeg. P.500859
4 Tempat / Tgl. Lahir KETAPANG, 10 NOVEMBER 1987
5 Pankat / Golongan Ruang ( TMT ) Penata III/c
6. Jenis kelamin Perempuan
7. Pendidikan D.III Farmasi
8. Jabatan Asisten Apoteker
9. Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja PUSKESMAS SUKADANA
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar 60.000 60.000
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL 2.000 2.000
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi 3.768
Data - Data
1. …………………………….
2. …………………………………
D. Pengabdian masyarakat 9.002 9.002
JUMLAH UNSUR UTAMA 185.346 15.534 200.880
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 17.525 17.525
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 202.871 15.534 218.405
IV DAFTAR LAMPIRAN USUL :
1. SK CPNS SUKADANA
2. SK PNS Kepala Unit Kerja Pengusul
3. FC Karpeg.
4. DUPAK
5. Laporan Harian/Bulanan
6. SPMK
7. SPMT FRANSISKA WARDIANI, SKM
8. FC Ijazah NIP. 19840416 201101 2 006
9. DP.2 tahun terakhir
...............,------------------
Ketua Tim Penilai
……………………
NIP.
...............,------------------
Pejabat Penilai
……………………
NIP.
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
( DUPA K )
JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER
I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a Danang Sarutomo, A.Md Far
2. Nomor Induk Pegawai 19860320 201001 1 003
3. Nomor Seri Karpeg.
4 Tempat / Tgl. Lahir Pontianak. 20 Maret 1986
5 Pankat / Golongan Ruang ( TMT ) Penata Muda Tk.1 III/b
6. Jenis kelamin Laki-laki
7. Pendidikan D.III Farmasi
8. Jabatan Asisten Apoteker
9. Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja RSUD SULTAN MUHAMAD JAMALUDIN 1
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar 60.000 60.000
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL 2.000 2.000
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi 3.786
Data - Data
2. Pemilihan : Merapitulasi data 4.417
3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril 2.065
Mengemaskan Obat dan Memberi Etiket
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril 2.478
Menimbang dan Atau Mengukur Bahan Baku 90.553 105.617
1. …………………………….
2. …………………………………
D. PENGABDIAN MASYARAKAT 4.750 4.750
JUMLAH UNSUR UTAMA 158.303 15.064 173.367
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
3. Penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 12.025 12.025
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 170.328 15.064 185.392
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
( DUPA K )
JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER
I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a Danang Sarutomo, A.Md Far
2. Nomor Induk Pegawai 19860320 201001 1 003
3. Nomor Seri Karpeg.
4 Tempat / Tgl. Lahir Pontianak. 20 Maret 1986
5 Pankat / Golongan Ruang ( TMT ) Penata Muda III/a
6. Jenis kelamin Laki-laki
7. Pendidikan D.III Farmasi
8. Jabatan Asisten Apoteker
9. Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja RSUD SULTAN MUHAMAD JAMALUDIN 1
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar 60.000 60.000
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
3. Penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 12.025 12.025
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 185.392 16.080 201.472
IV DAFTAR LAMPIRAN USUL :
1. SK CPNS SUKADANA
2. SK PNS Kepala Unit Kerja Pengusul
3. FC Karpeg.
4. DUPAK
5. Laporan Harian/Bulanan
6. SPMK
7. SPMT FRANSISKA WARDIANI, SKM
8. FC Ijazah NIP. 19840416 201101 2 006
9. DP.2 tahun terakhir
...............,------------------
Ketua Tim Penilai
……………………
NIP.
...............,------------------
Pejabat Penilai
……………………
NIP.
SEKRETARIAT TIM PENILAI PUSAT/DAERAH
JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER
DINAS KESEHATAN PROV.KALIMANTAN BARAT
LAPORAN BULANAN
Masa Penilaian : JANUARI - JUNI 2020
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah 60.000
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh STTPL 2
Jumlah ............................................................................................................................………… 62.000
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
1. Memilah - milah, mengelompokan dan 878 X 0.006 = 5.268
Merekapitulasi Data - data
2. Pemilihan : Merekapitulasi data 878 X 0.007 = 6.146
3. Pengadaan : Produksi sediaan farmasi non steril 628 X 0.005 = 3.140
Mengemaskan obat dan memberi etiket
5. 0 X = 0.000
6. 0 X = 0.000
7. 0 X = 0.000
Jumlah ..............................................................................................................................……… 18.322
C. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah
1. …………………………………
Jumlah ..............................................................................................................................…………… 1.000
D. PENGABDIAN MASYARAKAT 4.750
JUMLAH UNSUR UTAMA 86.072
II. UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Jumlah ..............................................................................................................................……………… 12.025
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 103.847
Mengetahui Sukadana,
Sekretaris Tim Penilai Pelaksana :
LAPORAN BULANAN
Masa Penilaian : JULI - DESEMBER 2020
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah 60.000 60.000
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh STTPL 2.000 2.000
Jumlah ............................................................................................................................…………
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN 112.344
1. Memilah - milah, mengelompokan dan 805 X 0.006 = 4.830
Merekapitulasi Data - data
2. Pemilihan : Merekapitulasi data 805 X 0.007 = 5.635
3. Pengadaan : Produksi sediaan farmasi non steril 596 X 0.005 = 2.980
Mengemaskan obat dan memberi etiket
5. 0 X =
6. 0 X =
7. 0 X =
Jumlah ............................................................................................................... 129.365 129.365
C. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah
1. …………………………………
Jumlah ............................................................................................................................ 2.000
D. PENGABDIAN MASYARAKAT 9.002
11.002 11.002
JUMLAH UNSUR UTAMA 200.880
II. UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat seminar/lokakarya 0
2. Anggota profesi 0
3. Penghargaan/tanda jasa 0
Jumlah ..............................................................................................................................……………… 17.525
Mengetahui Sukadana,
Sekretaris Tim Penilai Pelaksana :
LAPORAN BULANAN
Masa Penilaian : JANUARI - JULI 2019
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah 60.000
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh STTPL 2
Jumlah ............................................................................................................................………… 62.000
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
1. Memilah - milah, mengelompokan dan 628 X 0.006 = 3.768
Merekapitulasi Data - data
2. Pemilihan : Merekapitulasi data 628 X 0.007 = 4.396
3. Pengadaan : Produksi sediaan farmasi non steril 670 X 0.005 = 3.350
Mengemaskan obat dan memberi etiket
4. Pengadaan : produksi sediaan farmasi steril 670 X 0.006 = 4.020
menimbang dan atau mengukur bahan baku
5. 0 X = 0.000
6. 0 X = 0.000
7. 0 X = 0.000
Jumlah ..............................................................................................................................……… 15.534
C. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah
1. …………………………………
Jumlah ..............................................................................................................................…………… 1.000
D. PENGABDIAN MASYARAKAT 4.750
JUMLAH UNSUR UTAMA 83.284
II. UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Jumlah ..............................................................................................................................……………… 12.025
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 101.059
Mengetahui Sukadana,
Sekretaris Tim Penilai Pelaksana :
I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a NOVI SETAWATI A.Md Far
2. NIP/ Kartu Pegawai 19871110 201001 2 009
3. Tempat/Tanggal lahir KETAPANG, 11 NOVEMBER 1987
4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) Penata / III C
5. Jenis Kelamin Perempuan
6. Pendidikan D. III Farmasi
7. Jabatan Asisten Apoteker
8. Unit Kerja RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN 1
II PENI LAIAN ANGKA KREDIT
PERTIMBANGAN
UNSUR YANG DINILAI INSTANSI SEKRETARIAT TIM PENILAI KET.
PENGUSUL TIM
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah memperoleh 60.000 60.000 Setuju/Tidak setuju
Ijazah/Gelar.
2. Diklat fungsional Kesehatan
dan mendapat STTPL. 2.000 2.000 Setuju/Tidak setuju
Keterangan : Pontianak,
1. Jumlah angka kredit TIM PENILAI PUSAT/DAERAH
Masa Penilaian Januari 2018 s/d Juni 2018 205.488 Ketua / Wakil Ketua/ Anggota
………………………………………
NIP.
I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a NOVI SETAWATI A.Md Far
2. NIP/ Kartu Pegawai 19871110 201001 2 009
3. Tempat/Tanggal lahir KETAPANG, 11 NOVEMBER 1987
4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) Penata III/C
5. Jenis Kelamin Perempuan
6. Pendidikan D. III Farmasi
7. Jabatan Asisten Apoteker
8. Unit Kerja RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN 1
II PENI LAIAN ANGKA KREDIT
PERTIMBANGAN
UNSUR YANG DINILAI INSTANSI SEKRETARIAT TIM PENILAI KET.
PENGUSUL TIM
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah memperoleh 60.000 60.000 Setuju/Tidak setuju
Ijazah/Gelar.
2. Diklat fungsional Kesehatan
dan mendapat STTPL. 2.000 2.000 Setuju/Tidak setuju
Keterangan : Pontianak,
1. Jumlah angka kredit TIM PENILAI PUSAT/DAERAH
Masa Penilaian juli 2018 s/d Des 2018 218.405 Ketua / Wakil Ketua/ Anggota
………………………………………
NIP.
I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a SHAFWATUN'NISA A,Md,Far
2. Nomor Induk Pegawai 19880429 201001 2 002
3. Nomor Seri Karpeg. -
4. Tempat / Tanggal lahir Pontianak, 29 April 1988
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT ) Pengatur - II/c ( 1 Januari 2010 )
6. Jenis Kelamin Perempuan
7. Pendidikan D.III Farmasi
8. Jabatan -
9. Masa kerja Lama 03 Tahun 00 Bulan
Baru 03 Tahun 11 Bulan
10. Unit kerja Puskesmas Teluk Batang
Kabupaten Kayong Utara
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh 60.000 60.000
Ijazah / gelar.
2. Pendidikan dan Latihan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan 2.000 2.000
dan Latihan ( STTPL )
b. Penyiapan Pekerjaan Kefarmasian 5.375 5.375
Ditetapkan di : Sukadana
Pada tanggal : Januari 2011
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kayong Utara
I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a HASANUDDIN
2. Nomor Induk Pegawai 140 369 018
3. Nomor Seri Karpeg. E. 009708
4. Tempat / Tanggal lahir Ujung Pandang, 16 Juli 1974
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT ) Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )
6. Jenis Kelamin Laki-Laki
7. Pendidikan D.III Farmasi
8. Jabatan Asisten Apoteker Pelaksana
9. Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh
Ijazah / gelar.
2. Pendidikan dan Latihan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan ( STTPL )
c. Pengembangan Profesi
2 UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Asisten Apoteker
JUMLAH
………………………………….
NIP.
Terlebih dahulu :
Tim Penilai Jafung Ass.Apoteker
Cap/Ttd
………………………………….
NIP.
Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan dari keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
Per/08/M.Pan/4/2008 tanggal 15 April 2008 dipandang perlu mengangkat Pegawai Negeri Sipil yang
namanya tercantum dalam diktum Pertama keputusan ini ke dalam jabatan fungsional Asisten Apoteker;
b. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam diktum Pertama keputusan ini, dipandang
cakap dan memenuhi syarat untuk diangkat ke dalam jabatan fungsional Asisten Apoteker;
Memperhatikan : 1. Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003 tanggal 21 April 2003.
2. Keputusan Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor 413/Menkes/SKB/III/2000 dan
Nomor 14 Tahun 2000 tanggal 10 Maret 2000.
3. Surat Edaran Dirjen Perbendaharaan Departemen Keuangan No.SE-82/PB/2006 Tgl. 10 Agustus 2006.
M E M U T U S K A N :
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal 01 Agustus 2006 mengangkat Pegawai Negeri Sipil :
N a m a : HASANUDDIN
Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 16 Juli 1974
NIP : 140 369 018
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur - II/c
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana
Unit kerja : RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
Ke dalam jabatan fungsional Asisten Apoteker sebagai Asisten Apoteker Pelaksana.
dengan angka kredit 68.198.
KEDUA : Kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan diberikan tunjangan jabatan fungsional Asisten
Apoteker sebesar Rp. 197.000,- ( seratus sembilan puluh tujuh ribu rupiah ) setiap bulan.
KETIGA : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan
kembali sebagaimana mestinya.
Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : J a k a r t a
Pada tanggal : 09 Agustus 2006
a.n. MENTERI KESEHATAN
Kepala Bagian Pengembangan Pegawai
Cap/Ttd.
drg. A s t u t y, MARS
NIP. 130 810 198