SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN

DIREKTUR JENDRAL ANGGARAN
NOMOR : 10 / SE / 1980
NOMOR : SE-I.16/DJA/1.0/2/1980
( NO. SE/48/1980)
TANGGAL : 24 MARET 1980
___________________________________________

Pangkalan Balai, 20
Yth. Bupati Banyuasin
di -
Pangkalan Balai

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
NIP :
No. Seri Karpeg. :
Pangkat/gol. ruang :
Unit Organisasi :
Alamat rumah Sekarang :
Alamat rumah sesudah pensiun :

dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai PNS dengan Hak Pensiun
terhitung mulai ............................................ karena telah Memasuki Batas Usia Pensiun

Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

1. Copy Kartu Pegawai dilegalisir
2. Copy Karis/ Karsu
3. Surat Pernyataan tidak menyimpan barang milik Negara
4. Copy Surat Nikah dilegalisir KUA setempat
5. Daftar susunan Keluarga yang disyahkan oleh camat setempat
6. Surat keterangan tempat tinggal
7. Copy akte kelahiran anak-anak dilegalisir kantor catatan sipil setempat
8. Copy SK CPNS/ SK PNS dilegalisir
9. Copy SK Pangkat terakhir dilegalisir
10. Copy SK berkala terakhir dilegalisir
11. Copy daftar rincian gaji
12. Pas Poto Hitam putih/ berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 7 lembar
13. Daftar riwayat Pekerjaan
14. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin dari kepala Dinas
15. DPCP
16. DP3 satu tahun terakhir
17. Surat permohonan dari yang bersangkutan Kepada Bupati Banyuasin

Demikianlah surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Nip. sin
NIP. 19550310 198008 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUASIN SUMATERA SELATAN
Komplek Perkantoran Pemkab Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032

SURAT KETERANGAN SUDAH MENYERAHKAN

HAK MILIK NEGARA

Nama :

NIP :

No. Seri Karpeg :

Pangkat / Gol / Ruang :

Unit Organisasi :

Menerangkan bahwa semua surat-surat baik yang asli maupun turunan atau kutipan dan barang-barang
lainnya milik Negara telah diserahkan kepada yang berwajib.

Pangkalan Balai, 2019

Mengetahui, Pegawai Negeri Sipil

Yang Bersangkutan,

dr. H. MASAGUS M. HAKIM , M. Kes

Pembina Utama Muda NIP.
NIP. 19720828 200212 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUASIN SUMATERA SELATAN
Komplek Perkantoran Pemkab Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. MASAGUS M. HAKIM, M. Kes

NIP : 197208282002121005
Pangkat / Golongan ruang : Pembina Utama Muda, IV. c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan ruang :
Instansi :

Dalam Satu Tahun Terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyusin,

dr. H. MASAGUS M. HAKIM , M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19720828 200212 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUASIN SUMATERA SELATAN
Komplek Perkantoran Pemkab Banyuasin No. 12 Pangkalan Balai Telp. (0711) 7690032

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. MASAGUS M. HAKIM, M. Kes

NIP : 19720828 200212 1 005
Pangkat / Golongan ruang : Pembina Utama Muda, IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan ruang :
Instansi :

Dalam Satu Tahun Terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang /berat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyusin,

dr. H. MASAGUS M. HAKIM , M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19720828 200212 1 005
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN
DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR : 10 / SE / 1980
NOMOR : SE-1.16/DJA/1.0/3/1980
( SE/48/1980 )
TANGGAL : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama :
NIP :
Nomor Seri Karpeg :
Tempat/ tanggal lahir :
Pangkat/ golongan ruang :
Unit Organisasi :
Alamat rumah sekarang :

Alamat rumah sesudah pensiun :

SUSUNAN KELUARGA
No Nama Hubungan Tanggal Pekerjaan/ Tanggal Keterangan
Uru Keluarga Lahir Sekolah Perkawinan
t
1 2 3 4 5 6 7
1

Tulislah isteri/suami/anak kandung dan anak angkat yang masih menjadi tanggungan dalam daftar gaji
(yang belum berusia 25 tahun belum bekerja dan belum kawin)

Mengetahui, Petaling, 2019

Camat……………………
...................................., Yang bersangkutan,

(…………………………) (......................................)
 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama dan Nama Kecil / NIP :

2. Jabatan ( Tugas ) Sekarang :

3. Tanggal dan Tempat lahir :

4. Kebangsaan / Agama :

5. Laki-laki / Perempuan :

6. Kawin / Tidak Kawin :

7. Nama, Tanggal & Tempat Kelahiran Suami :

8. Alamat Sekarang :

9. Pendidikan :

( sebut tanggal dan nomor Ijazah yang diperoleh

atau surat Keterangan )

10. Pengalaman Kerja :

11. Keterangan Partai Politik, Ormas / Orpol :

12. Nama, Tanggal dan Tempat Kelahiran :

Anak-anak Yang Syah ( Disyahkan )

Mengetahui, Pangkalan Balai, 2019

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai Negeri Sipil

Kabupaten Banyusin, Yang Bersangkutan,

dr. H. MASAGUS M. HAKIM, M. Kes

Pembina Utama Muda NIP.
NIP. 19720828 200212 1 005 SU
 KETERANGAN PEKERJAAN

Surat Keputusan Penghasilan Lain Masa Kerja Ket

No Pangka
Dari Tanggal Nomor Terhitung Gaji Pokok Tunjangam Tunjangan Honorarium Tahun Bulan Hari
Urt t
Mulai Tgl Jabatan Perwakilan dll
1 III.a MENKES 11/16/1991 KP.00.03.4. 12/1/1991 81000 25000 - - 1 09 - PNS
1.30430
III.b BAKN 7/20/1994 14.06/00922 4/1/1994 183000 125000 - - 4 1 - PNS
2 KEP/IV/199
4
3 III.c BAKN 8/25/1997 14.6/00050/ 4/1/1997 302800 100000 - - 7 1 - PNS
KEP/IV/97
4 III.d MENKES 4/18/2001 KP.04.01.02 3/1/2001 347200 240000 - - 11 1 - PNS
.110.311
5 IV.a BAKN 01-03-1991 0600384/Ke 01-04-1991 Rp. - - - 9 5
p/14/1981 127.300,-
6 IV.a BAKN 20-06-1996 14- 01-04-1996 Rp. - - - 14 5
06/00031/K 291.800,-
ep/IV/1996
7 IV.b Gubernur 13-11-2006 272/KPTS/ 01-10-2006 Rp. - - - 24 11
SUMSEL BKD. 1.672.500,-
III/2006

Mengetahui, Pangkalan Balai, …………….

Kepala Dinas Kesehatan Yang Bersangkutan,

Kabupaten Banyusin,

dr. H. MASAGUS M. HAKIM, M. Kes

Pembina Utama Muda NIP.
NIP. 19720828 200212 1 005