Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TENRIAWARU
Alamat : Jl.DR.Wahidin Sudirohusodo No.12 Kabupaten Bone Provinsi Sulawesi Selatan
Kode Pos 92733 Tlp.(0481) 21069, Fax.(0481) 26634

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ernawati

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : Rapppa, 2 Februari 1983

Alamat : Perumnas Tibojong Blok A/15

Sesuai hasil pemeriksaan, maka yang tersebut namanya di diagnosis dengan penyakit :

Sehubungan dengan penyakit yang dideritanya maka dimohon untuk menunda pemberian vaksin
Covid-19 sampai kondisi kesehatannya pulih.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Watampone, 1 November 2021

Dokter Pemeriksa,

dr.Hj.St.Nurmala, Sp.S
NIP. 19580603 198602 2 001

Anda mungkin juga menyukai