Vbvb

RUANGAN : BULAN :
FORMULIR KEPATUHAN PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN

Berisi 3 Identitas Warna Gelang Yg

Posisi & Lokasi Sesuai Edukasi Dengan Benar
NO TGL Pasien/Tgl Lahir NO. RM Pasien Dipakai Sesuai Denominator
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
 Cara Hitung:
Kepala Ruangan
∑ pasien baru masuk di rawat inap yang di pasang gelang identitas
n= X 100%
∑ seluruh pasien rawat inap pada bulan yang sama

RUANGAN : BULAN :
FORMULIR KETEPATAN PROSEDUR TBaK
SAAT MENERIMA INSTRUKSI VERBAL MELALUI TELPON
Nama
Nama Tgl & Jam Nama Penerima Stempel Tgl & Jam
NO TGL NO. RM TTD Pemberi TTD Denominator KET
Pasien Melapor Pesan Konfirmasi Konfirmasi
Pesan
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
 Keterangan: Cara Hitung:
1 = YA Kepala Ruangan
0 = TIDAK ∑1
n= X 100%
∑ Denominator

RUANGAN :
FORMULIR ANGKA KEPATUHAN PENCEGAHAN PASIEN JATUH DI RUANG RAWAT INAP

Tgl Masuk Pemasangan Stiker Pemasangan Segitiga Memasang Pengaman

NO RS Nama Pasien/Tgl Lahir NO. RM Tambahan Resiko Jatuh Tempat Tidur KET
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 = Ya
0 = Tidak Cara Hitung: ∑ pasien resiko jatuh dengan skor tinggi Kepala Ruangan
n= ∑ seluruh pasien yg di assesmen resiko tinggi jatuh
dalam bulan yg sama

RUANGAN : FORMULIR KEPATUHAN PROSEDUR MARKING PADA PASIEN OPERASI BULAN :

SITE MARKING
DILAKSANAKAN OLEH
DOKTER OPERATOR
Di Form Site Making Ditubuh Pasien dengan wawancara pasien KETERANGAN
NO TGL Nama Pasien/Tgl Lahir NO. RM

Ya Penandaan Tidak Ya Penandaan Tidak

YA
Benar Tidak Benar Tidak TIDAK
1 = Ya
∑ pasien yang dilakukan prosedur marking dengan tepat Kepala Ruangan
0 = Tidak Cara Hitung: n= danbenar dalam 1 bulan X 100%
∑ pasien yg dilakukan tindakan operasi pada bulan yg sama
 BULAN :

FORMULIR KEPATUHAN PENYIMPANAN ELEKTROLIT PEKAT

NO HR/TGL Nama Elektrolit Pekat Lokasi Penyimpanan KETERANGAN

Cara Hitung:
∑ seluruh elektrolit pekat X Kepala Ruangan
∑ seluruh elektrolit pekat yg
n= dipantau 1 bln

100%