Fasyankes

Tempat Tugas

Pewawancara Nama

INSTRUKSI: HP
• Semua pertanyaan harus diisi, tidak boleh ada yang kosong / tidak dijawab.
• Untuk pertanyaan dengan pilihan “Ya / Tidak / Tidak Tahu”, pilih salah satu jawaban saja. Tanggal

A Identitas Pasien

Nama Orang Tua

NIK KK

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Alamat

Tanggal Lahir
RT RW
Umur thn Bln
Kelurahan Kecamatan
Pekerjaan

Kriteria Suspek Kota / Kab.

diisi sesuai Kasus probable

definisi
operasional Kasus konfirmasi Geolokasi Longitude

Kontak erat Latitude

B Informasi Klinis

Tanggal Diagnosis Ya Tidak Tidak Tahu

pertama kali timbul
gejala Pneumonia (klinis atau radiologis)

Demam °C Riwayat Demam ARDS (Acute Respiratory Distress

Syndrome)
Ya Tidak Tidak Tahu
Diagnosis lainnya, sebutkan
Batuk

Pilek
Apakah pasien dirawat di Rumah Sakit
Ya Tidak
Sakit Tenggorokan (RS)

Sesak Nafas Bila YA,

Sakit Kepala Nama RS terakhir
Lemah (m alaise)
Tanggal Masuk RS terakhir
Nyeri Otot
Ruang Rawat
Mual atau Muntah
Dirawat di ICU Ya Tidak
Nyeri Abdomen
Tindakan Perawatan
Diare
Intubasi Ya Tidak
Lainnya, sebutkan
Penggunaan EMCO Ya Tidak
Kondisi Penyerta Ya Tidak oksigenasi membrane ekstrakorporea

Hamil
Jika ada, nama-nama RS sebelumnya
Diabetes

Penyakit Jantung Status Pasien terakhir Selesai isolasi / sembuh

Hipertensi Masih sakit

Keganasan Meninggal, tanggal

Gangguan Imunologi

Gangguan Ginjal Kronis

Gagal Hati Kronis

PPOK

Lainnya, sebutkan

C Informasi Pemeriksaan Penunjang

Pengambilan Spesimen I Pengambilan Spesimen II

No Jenis Pemeriksaan / Spesimen
Tanggal Tempat Tanggal Tempat
Hasil Hasil
Pengambilan Pemeriksaan Pengambilan Pemeriksaan

Laboratorium Konfirmasi

1. Nasopharyngeal (NP) Swab

2. Oropharyngeal (OP) Swab

3. Sputum

4. Serum

Pemeriksaan Lain

1. Darah

2. Serum

3. Lain, sebutkan
D Faktor Riwayat Perjalanan FAKTOR KONTAK / PAPARAN (lanjutan)

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak dengan kasus konfirmasi
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan dari luar negeri?
dan probable Covid-19?
Ya Tidak Tidak Tahu
Ya Tidak Tidak Tahu

Tanggal Tanggal Tiba di

Negara Kota Tanggal Tanggal
Perjalanan Indonesia
Nama Alamat Hubungan Kontak Kontak
Pertama Terakhir

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan dari area
transmisi lokal?
Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan pneumonia
Ya Tidak Tidak Tahu membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang tidak diketahui penyebabnya?

Ya Tidak Tidak Tahu

Tanggal Tanggal Tiba di
Provinsi Kota
Perjalanan Tempat
Apakah pasien memiliki hewan peliharaan?

Ya Tidak Tidak Tahu

Jika YA, sebutkan Anjing

kucing

lainnya, sebutkan
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat tinggal ke area transmisi
lokal?

Ya Tidak Tidak Tahu

Apakah pasien seorang petugas kesehatan?
Provinsi Kota
Ya Tidak Tidak Tahu

Gown
Jika YA, alat pelindung
diri (APD) apa yang Masker Medis
dipakai saat melakukan
perawatan pada pasien Sarung Tangan
suspek / probable /
Masker NIOSH-N95, an EU standard FFP2
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak dengan kasus suspek / konfirmasi?
probable Covid-19? FFP3

Ya Tidak Tidak Tahu Kacamata Pelindung (Goggle)

Tanggal Tanggal Tidak memakai APD

Nama Alamat Hubungan Kontak Kontak
Pertama Terakhir
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol?

Ya Tidak, sebutkan

Lain-lain, sebutkan

E Daftar Kontak Erat Kasus

Jenis Hubungan dengan No. HP Aktivitas kontak yang

Nama Umur Alamat Rumah yang dapat
Kelamin Kasus dihubungi
dilakukan