LABORATORIUM BIOMEDIK (RISET TERPADU) PUSAT DIAGNOSTIK DAN RISET PENYAKIT INFEKSI

Kompleks Kampus Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Jl. Perintis Kemerdekaan No.94, Padang. E-mail: sampel.infeksi.fkunand@gmail.com

ASAL : UPT Puskesmas Timpeh

TANGGAL : 15 Desember 2020
JUMLAH SPESIMEN
:2
:1
*isi dengan 0 = tidak ada, 1 = ada
apakah pasien pernah diswab
sebelumnya? (Ya/Tidak), jika
pernah sebutkan asal dan Biodata Pasien Identitas Pengirim Klinis * Riwayat Kontak Penyakit Komorbid
STATUS
pemerikaan keberapa
PASIEN
sebelumnya PEMERIKSAAN
(COVID19,
NO LAB ID Nama Pasien apakah pasien pernah diswab KEBERAPA TANGGAL SWAB DPJP No. HP DPJP Ketersediaan SERUM (ada/tidak) keterangan
PDP, PDP
sebelumnya? (Ya/Tidak), jika SAAT INI
MENINGGAL, kesehatann Anggota
pernah sebutkan asal dan
pemerikaan keberapa
ODP, OTG) Nyeri Mual pasien saat Perjalanan Kontak Tersangka/T Keluarga Kardiovaskul Immunodefi Penyakit
NIK RM Umur Sex RS ASAL PROPINSI CP instansi Demam Batuk tenggorokan Sesak nafas pilek lesu sakit kepala diare Muntah X Ray Paru leukosit limposit trombosit Ventilator pengambila Ke Luar dengan erinfeksi yang sakit ar DM Liver Neurologi siensi/HIV Paru ginjal
sebelumnya Negeri orang sakit Covid-19
n spesimen sama

1 Afidahani Tidak Pemeriksaan 2 OTG 15 Desember 2020 dr.Sherly Asriani 085274745457 3303186712930001 030114 27 th P Upt Puskesmas Timpeh Sumatera Barat - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Bumil

2 Beni Sugiarti Tidak Pemeriksaan 1 OTG 15 Desember 2020 dr.Sherly Asriani 085274745457 1310064510960002 020204 24 th P Upt Puskesmas Timpeh Sumatera Barat - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Bumil

3 Suriana Tidak Pemeriksaan 1 OTG 15 Desember 2020 dr.Sherly Asriani 085274745457 1405125002870003 030701 33 th P Upt Puskesmas Timpeh Sumatera Barat - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Bumil

Mengetahui, Timpeh, November 2020

Kepala UPT Puskesmas Timpeh Pengelola Surveilans

Yulisna, S Tr Keb Yeni Mai Putri, Amd.Kep

NIP.19660712 198803 2005 NIP. 19880531 201101 2 017