Efektivitas Penggunaan Berbagai Macam Biomarker dalam Diagnosis

Penyakit Emboli Paru : Sebuah Tinjauan Sistematis

Reynardi Larope Sutanto1, Kevin Tjoa1, Mochammad Izzatullah1
1Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

PENDAHULUAN HASIL DISKUSI

Penulis dan Tahun Biomarker Ambang batas dan kadar rata-rata Sensitivitas/ D-Dimer
Emboli paru (EP) merupakan kondisi terjadinya hambatan aliran darah akibat (Nilai STROBE) Spesifisitas
Penelitian Lucassen dkk. dan Van Es dkk. menyatakan diagnosis EP memerlukan
trombosis vena di paru yang menurunkan pertukaran oksigen dan menyebabkan Wexels F, et Prothrombin Ambang batas uF1+2: 20 pmol/L; 82%/34%
al (2014) fragment 1+2 rata-rata kombinasi dengan indikator Wells Score untuk menentukan risiko terjadinya EP. Wells
kematian jaringan (infark paru).1-4 Walau insidensi EP secara global mencapai (19,14/22) (uF1+2) EP positif: 71,7 pmol/L Score >4 berisiko tinggi menderita EP. 7 Pasien dengan usia yang lebih tua memiliki
60-70 kasus per 100.000 populasi, diperkirakan hanya 30-45% pasien yang EP negatif: 44,1 pmol/L
Kontrol: 20,6 pmol/L kadar D-dimer yang lebih tinggi maka beberapa studi menyesuaikan ambang batas
berhasil didiagnosis EP sebelum kematian. Sulitnya melakukan diagnosis EP
Talay F, et al Mean platelet Ambang batas MPV: 8,55 fL 82,2%/52,3% D-dimer berdasarkan usia.13,15
menyebabkan peningkatan mortalitas dari 8% jika EP terdiagnosis hingga 30% (2014) (18,1/22) volume (MPV Rata-rata Urine Prothrombin Fragment 1+2
jika tidak terdiagnosis.3 Baku emas diagnosis EP adalah computed tomography EP Positif: 9,42±1,22 fL
Kontrol: 8,04±0,89 fL Fragmen protrombin 1 + 2 muncul akibat konversi protrombin menjadi trombin pada
pulmonary angiography (CTPA), sebuah pemeriksaan yang berisiko, mahal,
proses koagulasi. Namun pemeriksaan ini tidak spesifik dan nilai tinggi ditemukan pada
dan terbatas di fasilitas kesehatan seluruh Indonesia.3,5 Dewasa ini, biomarka, Sen HS, et al Serum Apelin 13 Rata-rata Serum Apelin 13 EP positif: 76,94±10,7 ng/ml - kasus-kasus lain sehingga lebih baik digunakan pada pasien tanpa komorbid.16
seperti D-dimer, NT-proBNP, dan lain-lain, kerap digunakan sebagai alternatif (2016) Kontrol: 50,01±7,13 ng/ml
Mean Platelet Volume
penegakkan diagnosis EP.2 Pemeriksaan ini bersifat sensitif, tidak invasif, murah, (17,14/22)
Studi menggunakan MPV oleh Talay dkk. memiliki beberapa keuntungan antara lain
dan mudah dilakukan. Oleh sebab itu, pengembangan metode diagnosis dini Zhang Y, et Haptoglobin Ambang batas Haptoglobin: 256,74 mg/L 62%/83% mudah diperoleh, praktis, dan tidak mahal.17
EP dengan biomarka membawa potensi besar bagi permasalahan diagnosis al (2018) Rata-rata Haptoglobin: 288,5 mg/L
(16,14/22) Apelin 13
EP di kondisi rendah sumber daya seperti di banyak daerah di Indonesia.
Winkler BE, et al NT-proBNP, tro- Ambang batas NT-proBNP (berbeda berdasarkan usia dan jenis kelamin): NT-proBNP 93%/63% Apelin merupakan adipokin yang mempengaruhi vasokonstriksi dan abnormalitas
(2012) (17,6/22) ponin I <130 pg/ml (p), <86 pg/ml (w) (19-44) Troponin I - pertukaran gas pada pasien EP. Apelin juga berperan sebagai ligan dari reseptor
<249 pg/ml (p), <121 pg/ml (w) (45-54)
<287 pg/ml (p), <210 pg/ml (w) (55-64) APJ. Apelin ditengarai merupakan agen vasodilator akibat perannya pada sebuah
<301 pg/ml (p), <376 pg/ml (w) (65-74) mekanisme yang bergantung nitrit oksida (NO).18
<738 pg/ml (p), <486 pg/ml (w) (>74) NT-proBNP dan Troponin I
Data troponin I tidak tersedia
Lucassen WA, D-dimer: qualita- Ambang batas laboratory based D-dimer: 80 ng/ml Kualitatif dan Wells NT-proBNP digunakan pada kasus pasca operasi. Peningkatan kadar NT-proBNP
et al (2015) tive point of care D-dimer kualitatif : warna pink-ungu (Positif) Score 94,5%/51% pada EP terjadi akibat oklusi parsial pembuluh darah pulmonal yang meningkatkan
(17,77/22) (POC) dan labora- Ambang batas Wells score: 4 Kuantitatif beban kerja dan regangan otot jantung. Sementara itu troponin I lebih tidak
tory based 98,7%/47,2%
direkomendasikan dalam kasus pasca operasi mengingat 32% pasien EP memiliki
Van Es J, et D-dimer Ambang batas D-Dimer : >1000 ug/L (positif) <500 ug/L (negatif). Khusus pada 98,1/45,2% kadar troponin I normal (hanya 7,14% pasien EP memiliki kadar NT-proBNP normal).
al (2015) pasien dengan kadar 500-1000 ug/L : Dikatakan positif jika terdapat 1 dari 3 item Hal ini mungkin terjadi karena NT-proBNP lebih sensitif terhadap perubahan beban
(16,84/22) pada Wells Score positif
Lapner ST, D-dimer: age ad- Uji D-Dimer berdasarkan usia: 510-950 ug/L Berdasarkan Usia kerja.19
et al (2017) justed dan clinical Uji D-Dimer berdasarkan probabilitas klinis: 1000 ug/L 97,3%/54,4% Haptoglobin
(16,54/22) probability Probabilitas Klinis Haptoglobin muncul pada penyakit kardiovaskuler dan pulmonal akibat hemolisis
97,3%/59,9%
intravaskular. Namun, penelitian haptoglobin oleh Zhang Y dkk. menggunakan jumlah
Bates SM, D-dimer Ambang batas D-dimer: 750 mcg FEU/L (MDA), 500 mcg FEU/L (STA-Liatest) 99%/59,5% sampel yang tidak minim. 20,21
et al (2016)
(18,37/22)
Altmann MM,
et al (2015)
(15,04/22)
D-dimer Ambang batas D-Dimer berdasarkan umur dengan Rumus Douma = umur/100
dalam satuan mg/L
-
KESIMPULAN
Nobes J, et D-dimer 1. D-dimer <250 ng/ml (hasil negatif) D-dimer saja Biomarker yang digunakan dalam diagnosis EP adalah umumnya memiliki sensitivitas
METODE al (2016)
(18,04/22)
2. D-dimer ≥250 dan < usia x 5 ng/ml + RGS >5 (positif)
3. D-dimer ≥ usia x 5 ng/ml (positif)
98,8%/11%
Berdasarkan Usia
97,5%/24,9%
tinggi. D-dimer merupakan yang paling banyak digunakan dalam menyaring pasien EP
melihat nilai sensitivitas yang tinggi di kisaran 95%-99%. Penggunaan indikator klinis
Kami mencari penelitian dengan kata kunci “(Biomarker)” AND “(Pulmonary seperti Wells score maupun Revised Geneva score dapat meningkatkan akurasi diagnosis
Embolism)” pada pangkalan data : Pubmed dan ProQuest. Dari penelusuran 5. Nagamalesh UM, Prakash VS, Naidu KC, Sarthak S, Hegde AV, Abhinay T. Acute pulmonary thromboembolism: epidemiology, predictors, and long-term outcome – a single center experience. Indian Heart D-dimer. Biomarker alternatif seperti uF1 + 2, MPV, Apelin 13, NT-proBNP, Troponin I,
terdapat 11 penelitian yang selanjutnya dinilai menggunakan assesmen STROBE Journal. 2017; 69(2): 160-4.
6. Venous thromboembolism (blood clots) [Internet]. New York: CDC; 2018 Feb 5 [cited 2018 Dec 12]. Tersedia di: https://www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html dan Haptoglobin dapat digunakan bergantung situasi dan pertimbangan klinis. uF1 + 2
(Strengthening The Reporting of Observational Studies in Epidemiology). 7. Geersing GJ, Erkens PM, Lucassen WA, Buller HR, Cate HT,Hoes AW, Moons KG, Prins MH, Oudega R, Stoffers HE. Safe exclusion of pulmonary embolism using the Wells rule and qualitative D-dimer testing in
dan NT-proBNP merupakan dua biomarker alternatif paling menjanjikan.
primary care: prospective kohort study. BMJ 2012; 345: e6564.
8. Grippi MA, Elias JA, Fishman JA, Kotloff RM, Pack AI, Senior RM. Fishman’s pulmonary diseases and disorders 5th edition. New York : McGraw Hill Education; 2015. p.129-130.

REFERENSI
1. Standar Kompetensi Dokter Indonesia. 2nd ed. Jakarta: Konsil Kedokteran Indonesia; 2012.
2. Belohlavek J, Dytrych V, Linhart A. Pulmonary embolism, part I: epideiomolgy, risk factors and risk stratification, pathophysiology, clinical
presentation, diagnosis and nonthrombotic pulmonary embolism. Exp Clin Cardiol. 2013; 18(2): 129-38.
3. Rahmatullah P. TromboPE. In: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibratha M, Setiyohadi B, Syah AF, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 6th ed.
Jakarta: Interna Publishing; 2014. p. 1692-701.
4. Venous thromboembolism. Maryland: National Heart, Lung, and Blood Institute; 2018 [cited 2018 Dec 12]. Tersedia di: : https://www.nhlbi.
nih.gov/health-topics/venous-thromboembolism
9. Loscalzo J. Harrison’s pulmonary and critical care medicine 2nd edition. New York : McGraw Hill Education; 2013. p.212
10. Bates SM, et.al. Rapid quantitative D-dimer to exclude pulmonary embolism: a prospective kohort management study. J Thromb Haemost 2016;14: 504–509.
11. Lucassen WAM et.al. Qualitative point-of-care D-dimer testing compared with quantitative D-dimer testing in excluding pulmonary embolism in primary care. J Thromb Haemost. 2015; 13: 1004–1009.
12. van Es J, et.al. A simple decision rule including D-dimer to reduce the need for computed tomography scanning in patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2015; 13: 1428–1435.
13. Altmann MM, Wrede CE, Peetz D, Hohne M, Stroszczynski C, Herold T. Age-dependent d-dimer cut-off to avoid unnecessary ct-exams for ruling-out pulmonary embolism. J Fortschr Röntgenstr. 2015; 187:
795–800
14. Nobes J, Messow CM, Khan M, Hrobar P, Isles C. Age-adjusted D-dimer excludes pulmonary embolism and reduces unnecessary radiation exposure in older adults: retrospective study. Postgrad Med J
2016;0:1–5.
15. Lapner ST, Julian JA, Linkins LA, Bates SM, Kearon C. Comparison of clinical probability-adjusted-D-dimer and age-adjusted D-dimer interpretation to exclude venous thromboembolism. J Thromb Haemost.
2017 ; 117 : 1937-1943.
16. Wexels F, et.al. Prothrombin fragment 1+2 in urine as a marker on coagulation activity in patients with suspected pulmonary embolism. Thrombosis Res. 2014.
http://dx.doi.org/10.1016/j.thromres.2014.04.011
17. Talay, et.al. A new diagnostic marker for acute pulmonary embolism in emergency department : mean platelet volume. African Health Sciences.
2014;14(1):94-99.
18. Sen HS, et.al. Serum Apelin 13 levels in patients with pulmonary embolism. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis. 2016; 22(6):543-547.
19. Winkler BE, Schuetz W, Froeba, Muller CMl. N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide : a useful tool for the detection of acute pulmonary artery
embolism in post-surgical patients. British Journal of Anaesthesia. 2012;109(6):907-910(2012).
20. Zhang YX, et.al. Identification of haptoglobin as a potential diagnostic biomarker of acute pulmonary embolism. Blood Coagulation and Fibronolysis. 2018;
29:000-000.