COPD Benefit of ICS Intervention in Reducing Exacerbation Risk in COPD - GOLD 2023 - Dr. Aditya Sri Listyoko, SP.P (K)
COPD Benefit of ICS Intervention in Reducing Exacerbation Risk in COPD - GOLD 2023 - Dr. Aditya Sri Listyoko, SP.P (K)
1
dr. Aditya Sri Listyoko, Sp.P(K)
DISCLAIMER
• Pertemuan ilmiah dan materi dalam pertemuan ini disponsori oleh PT. AstraZeneca Indonesia.
• Pertemuan ilmiah ini adalah pertemuan yang bersifat promosi.
• Pembicara dalam pertemuan ilmiah ini menerima honoraria dari PT. AstraZeneca Indonesia.
2
AGENDA
Definisi & Alur Diagnosa PPOK
Kesimpulan
Definisi PPOK
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023. Available from: https://goldcopd.org/; 2. RISKESDAS 2013
Alur Diagnosa PPOK
Gejala
• Sesak progresif, persisten Faktor risiko
• Batuk kronis (dahak / tanpa • Interaksi genetik, faktor risiko
dahak) lingkungan dan proses aging
• Mengi berulang (GETomics)
• Infeksi saluran napas bawah • Etiotype COPD
berulang
Spirometri
• Post BD FEV1/FVC < 0,7
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023. Available from: https://goldcopd.org/
Metode Penilaian ABE
Konfirmasi Penilaian Penilaian
Bapak A
diagnosa via keterbatasan aliran gejala/risiko
spirometri udara eksaserbasi
Gejala
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023. Available from: https://goldcopd.org/
Tujuan Tatalaksana PPOK
Apa yang diharapkan
Pasien PPOK dari
Pengobatannya?
Ingin segera terbebas dari Takut mengalami eksaserbasi Ingin dapat beraktivitas di
gejala, terutama dyspnea, dan rawat inap, sehingga pagi hari dengan baik dan
yang menyebabkan rasa takut ingin menghindari hal tersebut menjalani aktivitas harian3-4
dan stress1 sebisa mungkin1-2
• Meredakan Gejala
Tujuan Tatalaksana Mengurangi Gejala • Meningkatkan toleransi terhadap exercise
• Meningkatkan status sehat
PPOK Stabil4
• Mencegah perkembangan penyakit
Mengurangi Risiko • Mencegah & Menangani Eksaserbasi
• Menurunkan mortalitas
1. Halpin D et al. JRSM Open 2015; 6(12):2054270415614543 2. Karasouli E et al. BMJ Open 2015; 6:e009030; 3. Roche N et al. Respir Res 2013; 14:112; 4. Partridge M et al. Ther Adv Respir Dis 2009; 3(4):147–57; 4. Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease 2023. Available from: https://goldcopd.org/
Eksaserbasi PPOK
Mengidentifikasi pasien dengan risiko Pasien dengan COPD memiliki risiko SIGNIFIKAN
eksaserbasi adalah kunci untuk mengalami EKSASERBASI3
mengoptimalkan tatalaksana PPOK Risiko meningkat pada pasien yang sering eksaserbasi/eksaserbasi berat
mendatang1,3
1. Müllerová H, et al. BMJ Open 2014;4:e006171; 2. Lindberg A, et al. Respir Med 2015;109:88–95; 3. Hurst JR, et al. N Engl J Med 2010;363:1128–1138; 4. Han MK, et al. Lancet Respir Med 2017;5:619–626;
5. Tashkin DP, et al. N Engl J Med 2008;359:1543–1554; 6. Vogelmeier C, et al. Eur Resp J 2020;56(Suppl. 64):4189 (Abstract); 7. Rothnie KJ, et al. Am J Respir Crit Care Med 2018;198:464–471
Pasien yang sering mengalami Eksaserbasi akan mengalami
penurunan fungsi paru lebih cepat1,2
Efek Hipotetical pada perokok biasa yang 50% pasien sejak hospitalisasi pertama karena eksaserbasi
mengalami PPOK berdasarkan tingkat keparahan1 PPOK meninggal di tahun ke-4
Exacerbation
Exacerbation
Exacerbation
Exacerbation
Tidak ada
Tengah Siang Sulit
Pagi Sore Malam waktu
hari spesifik dikatakan
Kuisioner terdiri atas 34 pertanyaan yang mengukur sifat, bentuk dan efek gejala PPOK pada waktu yang berbeda di siang dan malam hari. Interview via
internet (durasi 20-30 menit) di kerjakan oleh Taylor Nelson Sofres plc antara 9 mei dan 4 juni 2008 dengan 803 pasien PPOK dari Eropa dan USA.
Partridge MR, et al. Patient insight into the impact of chronic obstructive pulmonary disease in the morning: an internet survey. Curr Med Res Opin; 2009;25:2043–204
Pemilihan Terapi Individual bagi Pasien PPOK
Keseimbangan antara keuntungan dan kondisi individu pasien menjadi penentu dalam pemilihan terapi PPOK
Individualizing
treatment choices
in COPD
Expected Benefits Expected Risks
Pilihan Terapi
PPOK
Kelompok E
≥ 2 eksaserbasi
sedang atau ≥ 1 yang LABA + LAMA*
menyebabkan rawat
inap pertimbangkan ICS + LABA + LAMA* apabila EOS darah ≥300
Kelompok A Kelompok B
0 atau 1 eksaserbasi
sedang (tidak Bronkodilator LABA + LAMA*
menyebabkan rawat
inap)
*terapi dengan inhaler tunggal mungkin lebih nyaman & efektif dibanding multiple-inhaler
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023. Available from: https://goldcopd.org/
Siklus Tatalaksana PPOK
Meninjau:
• Gejala: > Dispnea
• Eksaserbasi
Menyesuaikan: Menilai:
• Eskalasi • Teknik inhalasi & kepatuhan
• Tukar alat inhaler atau • Pendekatan non-farmakologi
molekul (termasuk rehabilitasi paru
• De-eskalasi dan edukasi pasien)
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023. Available from: https://goldcopd.org/
Kelanjutan penanganan PPOK setelah pengobatan inisial
1. Jika respon baik dengan inisial terapi, pertahankan.
2. Jika tidak:
⮚ Periksa kepatuhan, teknik penggunaan inhaler, dan kemungkinan komorbid
⮚ Pertimbangkan karakteristik utama untuk ditangani (dyspnea atau eksaserbasi) 🡪 Gunakan jalur eksaserbasi jika keduanya perlu ditangani
⮚ Tempatkan pasien sesuai kotak di bawah berdasarkan pengobatan saat itu & ikuti indikasi
⮚ Nilai respon, sesuaikan, dan review
⮚ Rekomendasi ini tidak tergantung penilaian ABE saat diagnosa
*DISPNEA* *EKSASERBASI*
LABA atau LAMA
LABA atau LAMA Jika eos darah < 300
* Terapi inhaler tunggal mungkin lebih nyaman dan efektif dibandingkan multi-inhaler
** Pertimbangkan de-eskalasi ICS jika pneumonia atau efek samping lain yang dipertimbangkan. Pada eos darah ≥300 sel/μl, de-eskalasi diasosiasikan dengan perkembangan eksaserbasi
Referensi: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023. Available from: https://goldcopd.org/
Kapan mulai menggunakan ICS?
Faktor yang perlu dipertimbangkan ketika menambahkan ICS pada bronkodilator kerja panjang
(catatan: skenario berbeda untuk pertimbangan penghentian ICS)
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023. Available from: https://goldcopd.org/
Hitung Eosinofil Darah yang Tinggi, dikaitkan dengan
Peningkatan Risiko Eksaserbasi
• The Copenhagen study menunjukkan bahwa kadar eosinophil >0.34 x 109 sel/L pada pasien dengan PPOK dikaitkan
dengan peningkatan risiko eksaserbasi sedang-berat
~ 150 eosinophil/µL dianggap sebagai cut off untuk memprediksi respons pemberian ICS
Southworth, T, et al. The Reproducibility of COPD Blood Eosinophil Count. Eur Respir J 2018; 52: 1800427
Konversi hasil lab eosinofil ke satuan sel/µL
Bagaimana pada Pasien yang saat ini menggunakan ICS+LABA?
Pasien dengan
eksaserbasi lebih
Eskalasi ke
ICS+LABA+LAMA
ICS
Pasien
lanjut
withdrawal ?
dengan
ICS+LABA
Pasien dengan gejala Ganti ke
mayor
LABA+LAMA
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023. Available from: https://goldcopd.org/
Bagaimana Perbandingan Benefit Efikasi dan Keamanan
Antar ICS/LABA pada Pasien PPOK?
Studi SPEED: Effect on lung function and morning activities of budesonide/formoterol
versus salmeterol/fluticasone in patients with COPD
Partridge, Martyn R. et al. Effect on lung function and morning activities of budesonide/formoterol versus salmeterol/fluticasone in patients with COPD., Ther Adv Respir Dis. 2009. 3(4) 147157
Studi PATHOS exacerbation:
Combination of Budesonide/Formoterol more effective than Fluticasone/Salmeterol in
preventing exacerbations in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: the PATHOS Study
Run-in Observasi, retrospektif, berdasarkan populasi, selama 11 tahun di Swedia (medical records GP di Swedia)
BUD/FOR (7155 (72%)) matched cohort n = 2734 Inklusi pasien:
Pasien dengan
diagnosa
FLU/SAL (2738 (28%)) matched cohort n = 2734 PPOK oleh
dokter yang
menggunakan
Tahun 0 11 BUD/FOR atau
SAL/FLU.
Larsson K, et al. Combination of Budesonide/Formoterol more effective than Fluticasone/Salmeterol in preventing exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease: the PATHOS Study., J Intern Med. 2013;273:584–94
Risiko Pneumonia & Angka Mortalitas Akibat Pneumonia Yang Lebih Rendah Pada
Budesonide/Formoterol
1. Bin Tang, et al. Risks of budesonide/formoterol for the treatment of stable COPD: a meta-analysis. International Journal of COPD. 2019; 14:757-766; 2. Janson C et al. Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with COPD treated with fixed
combination of inhaled corticosteroid and long acting B2 agonist: observational matched cohort study (PATHOS)., BMJ (2013)
Apa yang ingin dicapai dari pemilihan Budesonide/Formoterol?
1. Partridge, Martyn R. et al. Effect on lung function and morning activities of budesonide/formoterol versus salmeterol/fluticasone in patients with COPD., Ther Adv Respir Dis. 2009. 3(4) 147157;
2. Larsson K, et al. Combination of Budesonide/Formoterol more effective than Fluticasone/Salmeterol in preventing exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease: the PATHOS Study., J Intern Med.
2013;273:584–94; 3. Janson C et al. Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with COPD treated with fixed combination of inhaled corticosteroid and long acting B2 agonist: observational matched
cohort study (PATHOS)., BMJ
Karakter ICS yang berbeda sebagai rasionalitas perbedaan efikasi terhadap eksaserbasi
antara budesonide/formoterol vs flutikason/salmeterol
Budesonid Flutikason
/formoterol Kolonisasi Bakteri di ≈50% /salmeterol
pasien PPOK1-3
1. Wedzicha JA, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:19–26; Eksaserbasi yang berkepanjangan
2. Calverley PM, et al. Chest 2011;139:505–12;
3. Patterson C, et al. Respir Res 2012,13:40; 4. Ek A, et al. Allergy 1999;54:691–9;
4. Miller-Larsson A, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1455–61;
5. Johnsson M, et al. Allergy 1995;50:s11–14; 7. Dalby C, et al. Respir Res 2009;10:104
KESIMPULAN
▪ Strategi tatalaksana PPOK terutama berdasar pada penilaian individu dari gejala dan risiko eksaserbasi1
▪ Budesonide/formoterol terbukti memperbaiki gejala pagi hari2 dan menurunkan resiko eksaserbasi lebih baik vs.
salmeterol/flutikason3
▪ Budesonide/formoterol terbukti menurunkan angka mortalitas akibat pneumonia lebih baik vs. salmeterol/flutikason5
▪ Selama COVID-19, GOLD merekomendasikan pasien untuk tetap melanjutkan pengobatannya, dan belum ada bukti
ilmiah yang mendukung untuk menghindari penggunaan kortikosteroid inhalasi (atau oral) pada pasien PPOK 4
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023. Available from: https://https://goldcopd.org/ ; 2. Partridge, Martyn R. et al. Effect on lung function and morning activities of budesonide/formoterol versus salmeterol/fluticasone in
patients with COPD., Ther Adv Respir Dis., (2009) 3(4) 147157; 3. Larsson K, et al. Combination of Budesonide/Formoterol more effective than Fluticasone/Salmeterol in preventing exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease: the PATHOS
Study., J Intern Med. 2013;273:584–94; 4. https://goldcopd.org/gold-covid-19-guidance/ 5. Janson C et al. Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with COPD treated with fixed combination of inhaled corticosteroid and long acting B2
agonist: observational matched cohort study (PATHOS)., BMJ (2013;