Dr. Oka Wijaya, Sp.

P
Tempat/Tgl Lahir : Bekasi, 4 Oktober 1977
Alamat : Jl.Rawa Bahagia V/4, Grogol, Jakarta barat

• Pendidikan Formal
Fakultas Kedokteran Univ. Katolik Atma Jaya, Jakarta (1995-2002)
Ilmu Peny. Paru FK Univ Brawijaya, Malang (2008-2012)

• Pengalaman Kerja
2002-2005 : Kepala Puskesmas Atsj, Asmat, Merauke, Papua
2005-2006 : Dokter Umum di RS. Mitra Masyarakat, Timika, Papua
2006 : Dokter Umum BP/BKIA Lebao, Larantuka, Flores Timur
2007 : Dokter Umum RS Bunda Pengharapan Merauke
2012 : Dokter Paru RSUD Sele be Solu, Sorong, Papua Barat
2013 : Dokter Paru RS Siloam Manado
2014 : Dokter Paru RS Omni Alam Sutera, Serpong
2015 : Dokter Paru RS Siloam Kupang
Dr. Oka Wijaya, Sp.P
Pelatihan dan Seminar

• TB-DOTS, HIV-AIDS and STD, Merauke 2003

• PIR ( Pertemuan Ilmiah Respirologi ), 2008-2012
• Workshop MDR TB, 2010
• Kongres Nasional Paru, Workshop Bronchoscopy 2013
• Scientific Respiratory medicine Meeting (PIPKRA), 2013
• International Meeting on Respiratory Care Respina, Workshop Mechanical
Ventilation 2013
• PIRMA, 2013
• Asia Pacific Respiratory Society Congress, Workshop Mechanical Ventilation
Nusa dua, 2014
• Seminar Kesehatan Kerja, Cilegon-Banten, 2014
• Respiratory Tract Infection Forum, Vietnam 2015
• Young Pulmonologist Program, 2015
• Kongres Paru Nasional, 2015
• RESPINA, 2015
TATALAKSANA ASMA DEWASA
DAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK

OKA WIJAYA
RSU.SILOAM KUPANG

3
 DEFINISI
Asma
Asma adalah penyakit heterogen, biasanya ditandai dengan inflamasi
kronik saluran pernapasan. Dibedakan berdasarkan riwayat simtom
respiratori seperti mengi, napas pendek, dada sesak, dan batuk yang
terus bervariasi dan sering terjadi, bersamaan dengan penyempitan
saluran napas. [GINA 2015]
PPOK
PPOK adalah penyakit paru yang dapat dicegah dan diobati, ditandai
oleh hambatan aliran udara yang tidak sepenuhnya reversibel, bersifat
progresif dan berhubungan dengan respons inflamasi paru terhadap
partikel atau gas berbahaya, disertai efek ekstraparu yang
berkontribusi terhadap derajat beratnya penyakit. [GOLD 2015]
Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) [a description]
4
Sindrom overlap
GINA Updated 2015; Asma
GOLD Updated 2015 – PPOK ditandai dengan penyempitan saluran
 DIAGNOSIS
Asma PPOK

-Terjadi lebih awal (masa -Terjadi di usia dewasa (> 40

kanak-kanak) tahun)
-Simtom beragam dari hari ke -Simtom progresif secara
hari atau perlahan
tiap kejadian, dengan faktor -Riwayat merokok
pemicu dari -Dyspnea jika beraktivitas
luar -Penyempitan saluran napas
-Simtom bisa terjadi di malam irreversibel
atau pagi
hari 5
GINA Updated 2015; GOLD Updated 2015
 PATOFISIOLOGI ASMA
• Airway smooth muscle contraction in response to multiple
bronchoconstrictor mediators and neurotransmitter 
predominant mechanism
• Airway edema is due to increased microvascular leakage in
response to inflammatory mediators
• Mucus hypersecretion may lead to luminal occlusion (‘mucus
plugging’)
• Airway thickening due to structural changes, often termed
‘remodelling’  important in more severe disease

Beasley R. The Global Burden of Asthma Report, Global Initiative for Asthma (GINA) 2010
INFLAMMATION AND REMODELLING

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma Indonesia 2010

FAKTOR RESIKO PPOK

Genes

Infections

Socio-economic
status

Aging Populations
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
 Mekanisme yang Mendasari Pembatasan
Aliran Udara pada PPOK

Penyakit pada saluran napas kecil

 Inflamasi pada saluran napas Kerusakan Parenkim

 Fibrosis pada saluran napas, luminal • Kehilangan ikatan alveolar

plugs • Penurunan elastisitas recoil
 Peningkatan hambatan udara

Pembatasan Aliran Udara

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
 Global Strategy for Diagnosis, Management
and Prevention of COPD

Diagnosis PPOK
GEJALA PAPARAN DARI FAKTOR
RISIKO
sesak napas
tembakau
batuk kronis pekerjaan
sputum Polusi indoor/outdoor

SPIROMETRI: Dibutuhkan untuk

menegakkan diagnosis
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
PEMERIKSAAN UNTUK MENGETAHUI
FUNGSI DAN KAPASITAS PARU

11
www.endo.com
SPIROMETRI

12
Spirometri
Variable Spirometri
Normal FEV 1 /FVC
pre - atau post- BD
Post -BD FEV 1 /FVC
FEV 1 =80% predicted
FEV 1 <80% predicted
Post -BD meningkat pada
FEV 1 >12% dan 200mL
Dari baseline (reversible
airflow limitation)
Post -BD increase pada
FEV 1 >12% dan 400mL
dari baseline
BD = Bronkodilator
Asma
Sesuai untuk Asma
<0.7 Indikasi penyempitan
Saluran napas; bisa pulih
Sesuai untuk Asma
(kontrol bagus, atau interval
simtom)
Sesuai untuk Asma
Faktor risiko eksaserbasi
Kadang-kadang
Kemungkinan besar Asma
PPOK
Tidak sesuai untuk
diagnosis PPOK(GOLD)
Sesuai untuk diagnosis
berdasarkan GOLD
Sesuai dengan GOLD
kategori A atau B post -
BD FEV 1 /FVC <0.7
Indikasi derajat penyempit-
an saluran napas dan risiko
eksaserbasi dan kematian
Umum terjadi jika FEV1
rendah, dipertimbangkan
sebagai ACOS
Tidak biasa terjadi pada
PPOK, dipertimbangkan
sebagai ACOS
GINA Updated 2015; GOLD Updated 2015
ACOS
Tidak sesuai kecuali
bukti lain adanya penyem-
pitan saluran napas
Terjadi pada ACOS
Sesuai pada mild ACOS
Indikasi derajat penyempit-
an saluran napas dan risiko
eksaserbasi dan kematian
Umum terjadi pada ACOS
terutama jika FEV1 rendah
Sesuai dengan diagnosis
ACOS
 KLASIFIKASI ASMA STABIL GINA 2015
 Asma terkontrol total
Bila semua kriteria asma terkontrol dipenuhi
 Asma terkontrol sebagian
Bila lebih dari 3 kriteria asma terkontrol dipenuhi
 Asma tidak terkontrol
Bila kriteria asma terkontrol yang dicapai kurang dari 3
buah

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma dari PDPI dan
(The Indonesia Society of Respirology) Implementasi GINA di Indonesia
14
 Kriteria Asma Terkontrol (GINA 2015)
TERKONTROL TIDAK
KRITERIA
Characteristics TERKONTROL
SEBAGIAN TERKONTROL
TIDAK ADA (MAKS LEBIH DARI 2 X/
GEJALA HARIAN MINGGU
2 X/MGG)
HAMBATAN 3 ATAU LEBIH
TIDAK ADA BEBERAPA
BERAKTIVITAS KEADAAN ASMA
GANGGUAN TIDUR TERKONTROL
TIDAK ADA BEBERAPA SEBAGIAN YANG
MALAM
TERPANTAU SETIAP
TIDAK ADA (MAKS LEBIH DARI 2 X/
MINGGU
KEBUTUHAN PELEGA MINGGU
2 X/MGG
< 80% NILAI PREDIKSI/
FUNGSI PARU
NORMAL NILAI TERBAIK YG PERNAH
(PEF or FEV1) DIKETAHUI

EKSASERBASI TIDAK ADA SEKALI/ LEBIH SETAHUN SEKALI SEMINGGU

15
GINA updated 2013
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Klasifikasi PPOK Stabil

Menggabungkan penilaian gejala,

tingkat pembatasan aliran udara dan
risiko eksaserbasi bertujuan untuk
memperbaiki manajemen PPOK

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Global Strategy for Diagnosis, Management
and Prevention of COPD
Klasifikasi tingkat keparahan pembatasan aliran
udara pada PPOK*
Pada pasien dengan nilai FEV1/FVC <0.70

Tingkat Keparahan Nilai Spirometri

GOLD 1 Mild / Ringan FEV1> 80% prediksi

GOLD 2 Moderate /Sedang 50% < FEV1 < 80% prediksi

GOLD 3 Severe /Berat 30% < FEV1 < 50% prediksi

GOLD 4 Very Severe /Sangat berat FEV1 < 30% prediksi

*Based on Post-Bronchodilator FEV1

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
18
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Modified MRC (mMRC)Questionnaire

 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of
COPD
(GOLD Classification of Airflow Limitation))
Combined Assessment of COPD
4
≥2
(C) (D)

(Exacerbation history)
or
3
> 1 leading
to hospital

Risk
Risk

admission
2
(A) (B) 1 (not leading
to hospital
1
0 admission)

CAT < 10 CAT > 10

Symptoms
mMRC 0–1 mMRC > 2
Breathlessness 20
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
The Systemic Manifestation of COPD

Anemia

Muscle
weakness CVD

Depression COPD Cognitive

decline

Cachexia
Osteoporosis

Cancer
21
 Global Strategy for Diagnosis, Management
and Prevention of COPD

Menilai Komorbiditas pada PPOK

Pasien PPOK memiliki peningkatan risiko

 Penyakit kardiovaskular
 Osteoporosis
 Infeksi saluran pernapasan
 Kecemasan dan Depresi
 Diabetes
 Kanker paru
 Bronkiektasis

Kondisi komorbiditas ini dapat mempengaruhi mortalitas dan

rawat inap, harus dilihat secara rutin, dan diobati dgn tepat.

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 AKUT EKSASERBASI – FLARE UP

Asma PPOK

Suatu flare-up atau eksaserbasi Eksaserbasi PPOK adalah

adalah kondisi akut atau sub
“kejadian akut yang ditandai
akut dari memburuknya
dengan memburuknya simtom
simtom dan fungsi paru
respiratori diluar kondisi
dibandingkan status pasien
normal sehari-hari dan
sebelumnya
menyebabkan perubahan
pengobatan”

GINA Updated 2015; GOLD Updated 2015 23

24
GINA Updated25
2015
Gejala PPOK Eksaserbasi

• Peningkatan Sesak(98%)
• Peningkatan volume sputum(66%)
• Perubahan warna sputum(61%)
• Frekwensi nafas > 20/menit (82%)

NCROP,2008 – symptoms on admission to acute hospital for COPD exacerbation 26

 Tujuan Jangka Panjang , GINA 2015:
- Terkontrolnya gejala
- Minimalisir risiko terjadinya eksaserbasi, fixed airflow limitation dan
efek samping terapi

Terapi farmakologi :
*Controller
*Reliever (rescue)
Berkurangnya penggunaan reliever menunjukkan
keberhasilan terapi asma.
*Tambahan untuk asma berat
GOLD 2015

Relieve symptoms
Reduce
Improve exercise tolerance symptoms
Improve health status

Prevent disease progression Reduce

Prevent and treat exacerbations risk
Reduce mortality

28
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
COMPARISON OF DRUG DELIVERY SCHEME

ORAL INJECTION INHALATI ON

EFFECT Systemic Systemic Local (except in high dose)

METABOLISM (+) (+) (+)

DOSAGE >> > <<
ONSET 15 min A couple of min Fast
SIDE EFFECT GIT Invasive Minimal
BENEFIT (+) (+) ( + ) ↑ mucocilliary clearance
30
 Pendekatan GINA dalam mengontrol gejala dan
meminimalkan risiko lebih lanjut (2015)

LTRA: Leukotriene receptor antagonist; SABA: Short Acting Beta2 Agonist

# Tiotropium dengan soft mist inhaler adalah terapi tambahan untuk pasien dengan riwayat eksaserbasi, tidak diindikasikan untuk usia <18 tahun (belum approved di Indonesia)
* Untuk anak usia 6-11 tahun tidak direkomendasikan menggunakan teofilin, namun dianjurkan menggunakan terapi LANGKAH 3, yaitu ICS dosis rendah
31
** ICS/formoterol adalah reliever untuk pasien yang diresepkan budesonide/formoterol atau beclometasone/formoterol dosis rendah untuk terapi maintenance maupun reliever
 Strategi Global untuk Diagnosis, Manajemen dan Pencegahan PPOK

Manage PPOK Stabil: Terapi

Pasien
Farmakologi (2015)
Pilihan Utama Pilihan Alternatif Terapi Lain yang Bisa
Digunakan**
LAMA
SAMA prn atau
A atau LABA Theophylline

GOLD merekomendasikan penggunaan

SABA prn atau
SABA and SAMA

LAMALAMA
di semua grup pasien sesuai
LAMA
B
di semua grup pasien
LABA
or LAMA and LABA
SABA dad/atau SAMA
Theophylline

dengan uji klinis Tiotropium

LAMA
atau
LAMA dan LABA
atau
SABA dan/atau SAMA
C LAMA dan PDE4-inh
ICS + LABA Theophylline
atau
LABA dan PDE4-inh
LAMA ICS + LABA dan LAMA atau Carbocysteine
dan/atau ICS+LABA dan PDE4-inh. atau
D LAMA dan LABA atau
SABA dan/atau SAMA
ICS + LABA
LAMA dan PDE4-inh. Theophylline

** Pengobatan di kolom ini dapat digunakan sebagai tunggal atau kombinasi terapi dengan obat yang ada dalam kolom pilihan utama atau alternatif 32
35
Manage Exacerbations: Treatment Options
Oxygen:
a target saturation of 88-92%

Bronchodilators:
Short-acting inhaled beta2-agonists (Berotec) with or without short-acting anticholinergics
(Atrovent; Combivent udv) are preferred

Systemic CS:
Shorten recovery time, improve lung function (FEV1) and arterial hypoxemia (PaO2), and
reduce the risk of early relapse, treatment failure, and length of hospital stay.
A dose of 40 mg prednisone per day for 5 days is recommended

Antibiotics :
should be given to patients with three cardinal symptoms (increased dyspnea,
increased sputum volume, and increased sputum purulence) and who require
mechanical ventilation.

36
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Jenis Obat Inhalasi
 Inhalasi dosis terukur (IDT)/ metered-dose
inhaler (MDI)
 IDT dengan alat Bantu (spacer)
 Breath-actuated MDI
 Dry powder inhaler (DPI)
 Turbuhaler
 Nebuliser
 Rotahaler
 Brezzhaler
 Handihaler

 Soft Mist Inhaler (SMI) 37

 Tiotropium tersedia dalam 2 alat :
HandiHaler® dan Respimat®

• Respimat® adalah generasi baru, propellant-free inhaler, merupakan terobosan

terbaru yang mengedepankan inovasi untuk memaksimalkan kenyamanan
pasien dan hasil yang lebih baik
• Pasien bisa memilih alat mana yang lebih disukai (HandiHaler® atau Respimat®
) karena keduanya telah tersedia di Indonesia
• HandiHaler® adalah alat Tiotropium yang paling banyak diresepkan untuk PPOK
di seluruh dunia.
38
1. SPIRIVA® Local Product Information 2015; 2. SPIRIVA® Respimat® Local Product Information 2015
Respimat® SMI menghasilkan aerosol dengan kecepatan rendah
dengan jangkauan yang lebih panjang sehingga mampu
mencapai bagian paru yang lebih dalam

• Soft mist (kabut halus) yang dihasilkan oleh Respimat® SMI bergerak lebih lambat dan memiliki jangkauan yang
lebih panjang dibandingkan kabut aerosol dari pMDIs
• Rerata kecepatan 10-cm dari corong: Respimat® SMI, 0.8 m/detik; pMDIs, 2.0-8.4 m/detik
• Durasi: Respimat® SMI, 1.5 detik; pMDIs, 0.15-0.36 detik

pMDI, pressurized metered-dose inhaler; SMI, Soft Mist™ Inhaler Adapted from Hochrainer D, et al. J Aerosol Med. 2005;18:273–282. Boehringer
Ingelheim: data on file.
39
Salbutamol + Ipratropium
Sympathetic Parasympathetic
+ Pathway
Pathway
Beta agonists AntiAtrovent
cholinergic

Beta 2 Cholinergic
receptors receptors

SUPERIOR BRONCHODILATION

Enhanced Benefit From Two

Incorporating Pathways
Gross N, et al. Respiration. 1998; 65: 354-362.
Kombinasi dosis tunggal memberikan efek bronkodilatasi
yang lebih baik pada pasien asma akut dewasa dibandingkan
salbutamol saja
500
450
400 I* *I
Combivent® UDV
350
300 Salbutamol
I I
FEV1 (ml)

250
200
150
100 *P<0.05
50
0 ' ' ' ' '
15 30 45 60 75
90
'
Waktu setelah nebulisasi (menit)

FEV1: Forced Expiratory Volume in 1 second

Garrett JE, Town GI, Rodwell P, Kelly AM. Nebulized Salbutamol with and without ipratropium bromide in the treatment of acute asthma, J Allergy Clin
Immunol 1997; 100(2): 165-170
 Tiotropium menurunkan risiko eksaserbasi
severe hingga 28% versus LABA salmeterol

POET-COPD® head-to-head trial

10
28%
risiko eksaserbasi dapat
diturunkan dengan
Proportion with severe COPD

Tiotropium dibandingkan
salmeterol
exacerbation (%)

P<0.001
Salmeterol 50 µg (log rank test)
5 (N=3669)

Tiotropium HandiHaler® 18 µg (N=3707)

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

Days

• Vogelmeier C, et al. N Engl J Med. 2011;364:1093-1103. COPD, chronic obstructive pulmonary disease; LABA, long-acting β2-agonist; POET-COPD®, Prevention Of
Exacerbations with Tiotropium in Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
 Tiotropium Respimat® signifikan menunda
terjadinya eksaserbasi pertama – 205.372 trial

50

31%
Probability of COPD exacerbation

40
RISK REDUCTION
30 versus placebo
(P<0.0001)
(%)

Placebo Tiotropium Respimat® 5

20
µg

10

0
30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
Duration of exposure (days)
205.372 – Tiotropium Respimat®
• 1 tahun, melibatkan 3991 pasien dari 31 negara
• Tiotropium Respimat® 5 µg versus plasebo ditambahkan pada terapi yang sudah digunakan sebelumnya (bukan antikolinergik)
• Termasuk pasien moderate hingga severe
• Tiotropium Respimat® 5 µg signifikan memperbaiki co-primary study endpoint terhadap waktu terjadinya eksaserbasi pertama

Bateman ED, et al. Respir Med 2010;104(10):1460-1472. COPD, chronic obstructive pulmonary disease.
 Perbaikan Fungsi Paru yang jangka
panjang dengan SPIRIVA® Respimat®

(change from baseline in mL)

140
(change from baseline in mL)

150
120
100 100

Trough FEV1
80 102 mL
50 P<0.001
FEV1

127 mL 60
P<0.0001 40
0
20
-50 0
0.5 2 4 6 8 10 12 0 1 6 12
Months Months

Bateman E, et al. Int J COPD. 2010;5:1-12 (Studies 205.254/.255). Bateman E, et al. Respir Med. 2010;104:1460-1472 (Study 205.372).

Placebo Tiotropium Respimat®

Perbaikan FEV1 : 102-127 mL dalam penelitian selama 1 tahun

FEV1, forced expiratory volume in 1 second; SMI, Soft Mist™ 44

Formularium Nasional 2013 – ANTI ASMA

45
46
Formularium Nasional 2013 – PPOK

47
 Asma adalah penyakit inflamasi kronis pada
saluran napas

 PPOK adalah penyakit yang dapat dicegah dan

diobati

 Terapi Asma terutama adalah anti inflamasi

sedangkan terapi PPOK adalah antikolinergik
(Evidence A)
May, 5th 2015
Adapted from: Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645—8.
 Efikasi β2-adrenergic agonists: Fenoterol, Salbutamol dan
Salmeterol adalah sebanding

Fenoterol Salbutamol Salmeterol

63.0

61.0

59.0

57.0

55.0

53.0

51.0

49.0

47.0

45.0
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Vollmer M, et al. Duration and Intensity of Bronchodilator Action of Salmeterol, Fenoterol, and Salbutamol in Severe Airways
Obstruction. Penumologie. 1995;49:528–534. 55
© Global Initiative for Asthma
 Efek Fenoterol, Ipratropium Br dan Compound
Drug (Berodual) memperbaiki gejala klinis dan
parameter fungsi paru pada pasien asma

Setelah 2 minggu terapi, Berodual, Berotec, Atrovent signifikan

secara statistik dalam menurunkan :
- Dyspnoe
- Batuk
- Dahak

Efek bronkodilatasi dan pencegahan terlihat paling baik pada

kombinasi fenoterol dan ipratropium (Berodual)

56
© Global Initiative for Asthma
 SPIRIVA® Respimat® SMI (Soft Mist Inhaler): Efikasi dan
keamanan dari beberapa uji klinis
• Efikasi SPIRIVA® Respimat® dievaluasi dalam 9 penelitian1 dengan durasi dari 4
minggu hingga 2,3 tahun
• Total 9137 pasien mendapatkan SPIRIVA® Respimat® 5 µg; pria-wanita, usia ≥40
tahun, terdiagnosa PPOK grade moderate-very severe, riwayat merokok ≥10 pack-
years2
• Dibandingkan dengan plasebo, terbukti memperbaiki secara signifikan dalam:
– Fungsi paru
– Menurunkan risiko kejadian eksaserbasi (termasuk eksaserbasi berat)
– Kualitas hidup
– Simtom (dyspnoea)
• Keamanan dianalisa dalam 7 penelitian plasebo terkontrol dengan 2440 patient-
years :3
– Secara umum ditoleransi dengan baik dengan profil keamanan sebanding
dengan SPIRIVA® HandiHaler® dalam penelitian TIOSPIR™ 4
– Adverse events yang sering terjadi adalah ringan dan diketahui sebagai efek
samping antikolinergik pada umumnya (seperti dry mouth, urinary retention)
COPD, chronic obstructive pulmonary disease; DPI, dry powder inhaler; HRQoL, health-related quality of 1. www.clinicaltrials.gov; 2. Boehringer Ingelheim: data on file; 3.
life; LAMA, long-acting muscarinic antagonist; SMI, Soft Mist™ Inhaler; TIOSPIR™, Tiotropium Safety and Halpin D, et al. ATS 2014 [abstract A5973].
Performance in Respimat® 4. Wise RA, et al. N Engl J Med. 2013;369:1491-1501.
58
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of
COPD

Diagnosis of COPD
EXPOSURE TO RISK
SYMPTOMS FACTORS
shortness of breath
tobacco
chronic occupation
sputum
cough indoor/outdoor pollution

SPIROMETRY: Required to establish

diagnosis
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 59
60
 PENATALAKSANAAN

 Edukasi
 Berhenti merokok
 Bronkodilator
 Obat-obatan
 Terapi oksigen
 Nutrisi
 Rehabilitasi
62
63
 HOW TO DIFFERENTIATE
NORMAL AND EMPHYSEMATOUS LUNG ON CXR

64