JOURNAL READING

GRADING OF HYDRONEPHROSIS:
AN ONGOING CHALLENGE
Pembimbing Klinis : dr. Bekti Safarini, Sp.
Rad (K)

Disusun oleh :
Kemal Fathur Rachmawan (30101700084)
Nadiva Nur Amalia (30101700121)
Muhammad Vishal Fachrezi (30101700116)
Identitas jurnal
Tahun Terbit

Judul Jurnal

Penulis

Korespondensi
Penulis
 abstrak
• Poin penting pada diagnosis yang cepat, pendekatan terapi yang ideal, dan terapi lanjut
hidronefrosis yang terkait dengan anomali UPJ pada anak-anak adalah tingkat keparahan
hidronefrosis.
• Ada beberapa system grading yang digunakan untuk menilai tingkat keparahan hidronefrosis
pada anak-anak seperti AP Diameter, SFU, Radiology, UTD dan Onen.
• Diameter AP adalah parameter yang sangat dinamis dan dipengaruhi oleh banyak faktor
(hidrasi, pengisian kandung kemih, posisi, respirasi). Hal ini menyebabkan pengukurannya
sangat subjektif karena konfigurasi pelvis ginjal yang berbeda.

Sistem grading radiologi memiliki grade 1, 2, dan 3 yang sama dengan sistem grading
SFU dengan penambahan diameter AP untuk 3 grade pertama. Sistem penilaian ini
membagi kehilangan parenkim menjadi dua tingkat yang berbeda. Grade 4
menunjukkan kehilangan parenkim ringan sedangkan grade 5 menunjukkan
kehilangan parenkim parah
Klasifikasi UTD bertujuan untuk menyatukan semua temuan abnormal yang signifikan
termasuk ginjal, ureter, dan kandung kemih dan dengan demikian menentukan tingkat
risiko pada bayi dengan penyakit urinary tract.
 introduction
o Urinary Ultrasound (US) merupakan metode terbaik yang
saat ini tersedia untuk diagnosis dan follow – up baik Pre
Natal maupun Post Natal Hidronefrosis
o USG tidak hanya memberikan gambaran anatomi secara
detail tetapi juga memberikan beberapa petunjuk fungsi
fisiologis tentang sistem kemih.
o Dua manfaat penting dari USG: menentukan tingkat
keparahan hidronefrosis secara cepat dan tepat serta
kebutuhan diagnostik lainnya.
o Dalam ulasan ini, kami akan menguraikan kriteria terbaru
dalam menentukan tingkat keparahan hidronefrosis secara
akurat dan memprediksi tingkat kerusakan ginjal dan
memerlukan intervensi dibandingkan dengan yang dilakukan
secara konservatif dengan aman.
ANATOMO-PHYSIO-PATHOLOGY OF URETEROPELVIC
JUNCTION TYPE HYDRONEPHROSIS (UPJHN)
● Dua Faktor yang memperngaruhi ginjal pada hidronefrosis :
Compliance dari pelvis renal dan derajat stenosis pada UPJ
● Hidronefrosis merupakan respon proteksi anatomi ginjal, jika
derajat stenosis parah dan berlangsung lama makan akan
terjadi kerusakan ginjal sebagai respon fungsional
ANATOMO-PHYSIO-PATHOLOGY OF URETEROPELVIC
JUNCTION TYPE HYDRONEPHROSIS (UPJHN)
MEDULLA
RENAL
PARENCHYMA
CORTEX
RENAL

PELVICALICEAL
RENAL PELVIS
SYSTEM

CALICES
ANATOMO-PHYSIO-PATHOLOGY OF URETEROPELVIC
JUNCTION TYPE HYDRONEPHROSIS (UPJHN)
● Renal Pelvis : Compliance pelvis ginjal sangat tinggi pada bayi
terutama pada konfigurasi panggul ekstrarenal karena kemampuan
ekspansinya yang tinggi. Pelvis ginjal berperan pada melindungi
parenkim ginjal bahkan pada peningkatan ringan pada tekanan
pelvis ginjal. Risiko kerusakan ginjal semakin meningkat pada
mereka yang memiliki konfigurasi panggul intra-renal karena tingkat
ekspansinya yang rendah.
● Calices : Tingkat compliance calices dibanding dengan Renal
Pelvis relatif lebih rendah. Oleh karena itu, pelebaran kaliks dapat
diartikan bahwa risiko tingkat keparahan hidronefrosis jauh lebih
tinggi dibandingkan dengan pelebaran pada pelvis ginjal saja. Di
sisi lain, kaliks membesar berfungsi untuk melindungi parenkim
ginjal.
 ANATOMO-PHYSIO-PATHOLOGY OF
URETEROPELVIC JUNCTION TYPE
● HYDRONEPHROSIS
Medulla : Bagian (UPJHN)
parenkim ginjal yang memiliki tingkat compliance paling
baik tergantung pada derajat stenosis UPJ dan interval waktu, medula menjadi
lebih pendek dan kehilangan bentuk piramidanya. Batas bawah ketebalan
parenkim ginjal normal adalah 7,5 mm pada periode neonatus, 8 mm pada
usia 1 tahun, dan 10 mm pada usia 2 tahun
● Korteks : Merupakan bagian fungsional terpenting dari ginjal. Ketebalan
normal korteks adalah > 3 mm pada bayi. Strukturnya agak mirip dengan
hati, yang merupakan organ padat yang relatif keras. Oleh karena itu, kompresi
atau penipisannya berarti ada risiko kerusakan ginjal yang signifikan dan dapat
dijadikan parameter objektif terhadap kerusakan ginjal.
● Penipisan ketebalan korteks ginjal yang berlangsung lama dikaitkan dengan
penurunan fungsi ginjal dan penurunan jumlah nefron. Hilangnya ketebalan
lebih dari setengah (ketebalan korteks < 1,5 mm) sebagian besar terkait
dengan atrofi ginjal dan kerusakan ginjal yang ireversibel.
 Anterior–Posterior (AP) Diameter of Renal
Pelvis (APDRP)
● Pengukuran diameter AP dari pelvis ginjal tidak distandarisasi antara
berbagai disiplin ilmu, dan penggunaan metode ini hanya berkisar 64%.
Beberapa sonografer mengukur diameter AP pada titik terbesar dari pelvis
ginjal sementara yang lain mengukurnya pada bidang vertikal. Namun,
APDRP sebagian besar diukur di tepi parenkim (hilus) pada bagian
transversal ginjal.
● Kekurangan/Keterbatasan APDRP:
○ Tingkat perbedaan operator sangat tinggi
○ Diameter AP rendah pada bayi dehidrasi
○ Diameter AP rendah pada kandung kemih yang kosong
○ Diameter AP rendah pada fase expirium
○ Diameter AP kurang ideal diukur dalam posisi terlentang
○ Diameter AP (bahkan rendah) sangat berisiko dengan adanya
konfigurasi panggul intrarenal.
 SFU Grading system
● Society of Fetal Urology (SFU) grading of
Hydronephrosis
● Dikembangkan pada tahun 1993
● Kuantitatif dan subyektif dan penggunaan bervariasi
pada tiap klinisi dan operator sehingga tidak popular
di kalangan para ahli urologi pediatrik
SFU Grading system dan keterbatasan
- Keduanya mengindikasikan derajat
dilatasi pelvis renalis
- Sangat sulit membedakan antara
grade 1 dan grade 2a
- Follow up, terapi, dan prognosis
dari derajat 1 dan 2a mirip,
keduanya dapat sembuh secara
spontan tanpa menyebabkan
kerusakan ginjal
SFU Grading system dan keterbatasan
- Keduanya menunjukkan derajat
dilatasi calyx ginjal
- Operator dependent untuk
membedakan dilatasi calyx perifer
(minor) dan calyx sentral (major)
dikarenakan perbedaan pendapat
para ahli dalam menginterpretasikan
dilatasi calyx dari kedua jenis ini
- Sangat subjektif
SFU Grading system dan keterbatasan
- Penipisan minimal parenkim
medulla dan penipisan parenkim
korteks ginjal yang berat, disertai
cyst-like kidney
- Definisi grading SFU-IV terlalu luas
sehingga sulit untuk menentukan
keparahan hidronefrosis secara
akurat yang dapat menyebabkan
kesalahan pemberian terapi.
 Radiology Grading System
● Merupakan pengembangan sebagian dari grading SFU yang
digunakan untuk post natal
● Sistem grading ini sama dengan grading SFU (grade 1, 2, 3)
dengan penambahan adanya diameter AP pada grade 1, 2,
3.
● Sistem grading ini membagi kehilangan parenkim ginjal dalam
kedua grading yang berbeda yang menunjukkan pentingnya
parenkim ginjal untuk menentukan keparahan hidronefrosis
yang mirip dengan syrtem grading Onen.
● Grade 4 menunjukkan kehilangan parenkim ginjal ringan,
grade 5 menunjukkan kehilangan parenkim ginjal berat.
radiology Grading system dan keterbatasan
- (SFU 1 dan SFU 2)
- Adanya perbedaan derajat dari
dilatasi pelvis renalis
- Sangat sulit membedakan dari
derajat I dan II, follow up, terapi,
dan prognosis mirip, keduanya
dapat sembuh secara spontan
tanpa menyebabkan kerusakan
ginjal
radiology Grading system dan keterbatasan

- Penggunaan diameter AP
menyebabkan sistem grading
lebih membingungkan dimana
konfigurasi pelvis ginjal tiap
pasien berbeda-beda.
 Klasifikasi Utd
● Urinary Tract Dilation (UTD) dibuat berdasarkan peringkasan,
peninjauan, dan kombinasi dari literatur yang ada secara
retrospektif maka dari itu sistem grading ini tidak berdasarkan
bukti imaging yang ditemukan
● Grading ini kemungkinan besar merupakan modifikasi dari
system grading Onen dan SFU.
● Grading ini bertujuan untuk mencari temuan abnormalitas
system urinaria secara bersamaan termasuk ginjal, ureter,
dan buli dan dapat menentukan derajat hidronefrosis pada
bayi dengan berbagai penyakit yang diderita.
Klasifikasi UTD dan keterbatasan
- Pelebaran calyx sentral dan
perifer  penentuannya sangat
operator-dependent dalam
menentukan dilatasi calyx
sentral (major) dan perifer
(minor) dikarenakan perbedaan
interpretasi diantara para
operator
- Sangat subjektif dan sangat
sulit membedakan calyx sentral
dan perifer
 Klasifikasi UTD dan keterbatasan

- Menunjukkan penipisan parenkim medulla minimal (6 mm) dan

penipisan parenkim korteks berat (2 mm) serta ginjal cyst like
hydronephrosis pada grade ini.
- Definisi UTD P3 yang luas menyebabkan grade ini gagal untuk
menunjukkan keparahan hidronefrosis secara akurat sehingga
dapat menyebabkan kesalahan dalam pemberian terapi.
- Grading ini tidak menyarankan mana yang perlu dioperasi dan
mana yang dapat dilakukan follow up tanpa operasi.
 Onen grading system
Grading ini dikembangkan UPJHN pre-natal dan post natal sehingga
dapat digunakan baik untuk anak-anak dan fetus yang memberikan
standar bagi sonographer, klinisi, metode evaluasi dan pengukuran ginjal.
Grading ini lebih sederhana dan lebih jelas.
Sistem penilaian Onen memiliki tujuan standar berbasis bukti dan
parameter yang dapat direproduksi. Ini mencakup dua kategori temuan
ginjal. Yang pertama adalah pelebaran sistem panggul; yang kedua
yang merupakan kategori yang paling penting adalah kualitas parenkim
ginjal (ketebalan dan penampilan). Sistem penilaian ini membagi
penipisan parenkim ginjal menjadi dua tingkatan: penipisan meduler
dan penipisan kortikal. Selain itu, penampilan parenkim (echogenicity,
kista kortikal, diferensiasi kortikomeduler) yang menunjukkan kerusakan
ginjal juga diperhitungkan dalam sistem penilaian ini
 Onen grading system

Kasus ONEN-1 UPJHN tidak memerlukan evaluasi invasif atau

memerlukan perawatan bedah atau antibiotik karena sifatnya yang jinak;
yang mereka butuhkan hanyalah menindaklanjuti dengan USG saja.
Jika Onen-1 tidak bertambah atau diselesaikan, tindak lanjutnya dapat
dihentikan.
 Onen grading system

Kasus ONEN-2 UPJHN tidak memerlukan evaluasi invasif atau

membutuhkan antibiotik karena sifatnya yang jinak; yang mereka
butuhkan hanyalah follow up dengan USG saja. Oleh karena itu, mereka
mungkin diikuti dengan USG lebih dekat membandingkan hidronefrosis
Onen-1. Jika Onen-2 menurun menjadi Onen-1 atau ada perbaikan,
follow up dapat dihentikan.
 Onen grading system

Onen-3 UPJHN pasien memerlukan tindak lanjut yang dekat termasuk

renal scan karena sekitar sepertiga dari anak-anak tersebut
membutuhkan pyeloplasty selama tindak lanjut.
 Onen grading system

Onen-4 UPJHN (korteks tipis, PK < 3mm, tidak ada diferensiasi kortikomeduler) pasien
memerlukan koreksi bedah setelah beberapa saat tindak lanjut (1-3 bulan). Fungsi
ginjal tidak dapat secara objektif dan akurat dinilai dengan tingkat keparahan
hidronefrosis ini. Hal ini terutama berlaku untuk kerusakan bilateral. Kerusakan ginjal
permanen progresif tidak dapat dihindari ketika operasi tertunda dalam kasus-kasus seperti
itu. Di sisi lain, koreksi bedah secara cepat dan tepat memberikan hasil yang menjanjikan
untuk meningkatkan perbaikan penurunan fungsi ginjal pada kasus-kasus yang parah.
Onen grading system
INDIKASI BEDAH UNTUK HIDRONEFROSIS
BERAT YANG TERKAIT DENGAN ANOMALI
UPJ BERDASARKAN SISTEM PENILAIAN
● Dalam literatur, keputusan bedah untuk UPJHN telah dibuat
berdasarkan peningkatan hidronefrosis pada USG pada 70%
kasus, peningkatan hidronefrosis pada USG, penurunan fungsi ginjal
pada skintigrafi pada 15%, penurunan fungsi ginjal pada skintigrafi
pada 10%, dan adanya gejala pada 5% kasus UPJHN. Secara
keseluruhan, keputusan bedah telah dibuat berdasarkan temuan
ultrasound pada 85% kasus tersebut.
Indikasi Bedah untuk UPJHN Berdasarkan Pedoman
EAU dan ESPU 2019
Indikasi bedah untuk UPJHN adalah gangguan fungsi ginjal (<40%),
penurunan fungsional ginjal yang signifikan (>10%) dalam pemindaian
terkontrol, drainase yang buruk setelah injeksi furosemide, peningkatan
diameter AP, dan SFU-III/IV (33). Semua indikasi ini yang bermasalah:
● Gangguan fungsi ginjal (<40%) atau penurunan fungsi ginjal >10%
dapat menjadi indikasi bedah dengan setidaknya adanya Onen-3
atau 4 (parenkim tipis) UPJHN
● Fungsi drainase yang buruk setelah pemberian furosemide
dengan sendirinya tidak boleh digunakan sebagai indikasi bedah
● Peningkatan diameter AP pada USG dengan sendirinya tidak boleh
digunakan sebagai indikasi bedah.
● SFU-3 hanya mewakili pelebaran kausial dengan parenkim ginjal
normal yang tidak boleh digunakan sebagai indikasi bedah dengan
sendirinya.
● SFU-4 mewakili setiap tingkat penipisan di parenkim ginjal
 Indikasi Bedah untuk UPJHN Berdasarkan Skor
Keparahan Hidronefrosis (HSS)
● Menentukan prediktivitas pyeloplasty berdasarkan
temuan renogram ultrasound dan diuretik
● Masalah penting dan kerugian dari HSS adalah
bahwa ia bergantung pada renogram diuretik
dan kurvanya
● Pemindaian ginjal sangat dipengaruhi dari
hidrohidrasi, kateterisasi kandung kemih, posisi,
imobilisasi, fungsi ginjal yang terkena, lateralitas
(bilateral), waktu diuretik, dan pengalaman operator
Indikasi Bedah untuk UPJHN Berdasarkan Skor
Prediksi Pyeloplasty (PPS)
Sebuah studi baru-baru ini menyarankan skor prediksi pyeloplasty (PPS)
menggunakan tiga parameter ultrasound untuk menentukan siapa yang
perlu operasi dan siapa yang tidak pada bayi dengan hidronefrosis seperti
UPJ
● Kombinasi kelas SFU
● Diameter AP melintang
● Perbedaan persentase absolut dari panjang ginjal ipsilateral dan
kontralateral pada baseline
Studi ini menunjukkan bahwa setiap bayi dengan hidronefrosis mirip
UPJO dengan PPS 8 atau lebih tinggi 8 kali lebih mungkin untuk
menjalani pyeloplasty
Indikasi Bedah Kami untuk UPJHN Berdasarkan
Sistem Penilaian Onen
● Onen-4 (korteks tipis) (<3mm)
● Onen-3 (medula tipis) (3–7mm) plus
● Adanya gejala (ISK, nyeri, batu) atau
● >20% kompensasi pada ginjal kontralateral atau
● >10 unit penurunan fungsi ginjal atau
● Fungsi ginjal <35%.
 diskusi
● Poin penting untuk diagnostik yang cepat, pendekatan terapeutik
yang ideal, dan tindak lanjut dari pasien tersebut adalah tingkat
keparahan hidronefrosis. Banyak sistem penilaian hidronefrosis
seperti diameter AP, SFU, radiologi, UTD, dan Onen telah
dikembangkan untuk mengevaluasi keparahan hidronefrosis pada
bayi
● Meskipun beberapa penulis telah mengusulkan nilai cut off untuk
diameter posterior anterior panggul ginjal, nilai diameter AP ambang
batas sederhana yang memisahkan pelebaran non-obstruktif dari
dilatasi obstruktif ginjal tidak ada
● Diameter AP adalah parameter yang sangat dinamis dan dipengaruhi
oleh banyak faktor
 diskusi
● Oleh karena itu, penggunaan diameter AP memiliki
kelemahan dan keterbatasan tertentu. Itu tidak
segera menunjukkan tingkat hidronefrosis
● Selain itu, diameter AP tidak mempertimbangkan
pelebaran calyceal atau kualitas parenkim, yang
mungkin menunjukkan kasus obstruksi yang parah
● Keandalan intra-rater dari penilaian Onen lebih
tinggi daripada SFU. Sistem penilaian ini telah
terbukti memiliki perjanjian antar dan intra-
pengamat yang baik dalam diagnosis dan tindak
lanjut hidronefrosis pada anak-anak
 diskusi
● 4 struktur khusus ginjal (panggul, calices, medula, korteks),
masing-masing memiliki sifat anatomofisiologis yang berbeda,
harus diperhitungkan dalam menentukan tingkat keparahan
hidronefrosis. Sistem penilaian hidronefrosis Onen yang
ditingkatkan telah dikembangkan berdasarkan bukti dasar ini
● Terlepas dari jenis sistem penilaian hidronefrosis, diameter AP
dan pelebaran kausial dengan sendirinya merupakan
parameter yang tidak memadai dalam menentukan tingkat
keparahan hidronefrosis. Kualitas parenkim ginjal (ketebalan
dan penampilan) yang merupakan parameter penting yang
sejajar dengan fungsi ginjal dan kerusakan harus
diperhitungkan dalam menentukan tingkat keparahan
hidronefrosis
THANK YOU