Journal Reading

ACTIVE PULMONARY TUBERCULOSIS:

SOMETHING OLD, SOMETHING NEW,
SOMETHING BORROWED, SOMETHING
BLUE

Pembimbing :
dr. Bekti Safarini, Sp.Rad (K)

Oleh :
- Silmi Durotun Nasihah (30101607739)
- Ajat Sudrajat (30101700009)
- Aysha Salsabiela (30101700033)
- Gina Ditha Pratiwi (30101700068)
Identitas Jurnal

Tahun Terbit

Judul Jurnal

Penulis

Korespondensi
ABSTRAK
Abstrak
Tuberkulosis masih menjadi masalah kesehatan global utama yang
01 mempengaruhi semua negara dan kelompok umur

Radiologi memainkan peran penting dalam diagnosis dan manajemen

02 tuberkulosis paru (PTB)

Tinjauan ini bertujuan untuk meningkatkan pemahaman dan nilai diagnostik

pencitraan di PTB. Kami menyajikan temuan lama mulai dari TB primer hingga
03 munculnya TB pasca primer, termasuk penyebaran dengan nodularitas tree-in-bud,
penyebaran hematogen dengan nodul milier dan penyebaran limfatik.

Kami membahas konsep baru dalam PTB aktif dengan fokus khusus pada temuan
04 pencitraan pada individu dengan gangguan kekebalan. Kami menggambarkan
penampilan PTB dari penyakit lain di mana tanda-tanda awalnya dijelaskan: Halo
sign terbalik, galaxy sign dan cluster sign.
BACKGROUND
Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), tuberkulosis (TB)
tetap berada di 10 besar penyebab kematian di seluruh dunia
dengan sekitar 10 juta kasus terdiagnosis pada tahun 2019. TB
hadir di semua negara dan kelompok umur. Upaya substansial
telah dilakukan sebagai bagian dari strategi WHO End TB dengan
penurunan 9% insiden global antara tahun 2015 dan 2019.
Diperkirakan 60 juta nyawa telah diselamatkan melalui
peningkatan diagnosis dan pengobatan sejak tahun 2000.
Radiologi memainkan peran penting dalam diagnosis dan
pemantauan tuberkulosis paru (PTB). Dalam ulasan ini kami
bertujuan untuk memperbarui ahli radiologi pada empat topik
utama untuk meningkatkan pemahaman dan nilai diagnostik
pencitraan di PTB. Temuan pencitraan yang biasanya berkorelasi
dengan hasil pemeriksaan dahak yang positif.
■ Tuberkulosis diklasifikasikan sebagai TB primer jika timbulnya
manifestasi klinis dalam jangka waktu 1 tahun dari infeksi awal oleh
Mycobacterium tuberculosis.
■ TB pasca-primer terjadi pada pasien yang sebelumnya peka terhadap
M.tuberkulosis dan termasuk reaktivasi jika onset penyakit lebih dari 1
tahun setelah paparan awal dan reinfeksi dengan strain yang berbeda
(terutama di daerah endemik)
■ TB primer dan TB pasca-primer dianggap sebagai dua entitas yang
berbeda berdasarkan temuan klinis, patologis, dan pencitraan. TB primer
bermanifestasi secara radiologis sebagai empat entitas utama: padat,
konsolidasi homogen dengan dominasi lobus bawah dan tengah,
limfadenopati, penyakit milier dan efusi pleura.
■ Temuan CT klasik pada PTB pasca-primer termasuk nodul sentrilobular,
“tree-in-bud” sign, konsolidasi, opasitas ground-glass , kavitasi,
penebalan dinding bronkus, nodul milier, nodul paru terisolasi dan
penebalan septum interlobular
 Tuberkuloma merupakan nodul paru dan mungkin satu-satunya kelainan
yang terlihat pada radiografi dada pada sekitar 5% pasien dengan TB aktif.
Nodul satelit di sekitar Tuberkuloma, dengan tepi yang berbatas tegas.
Kavitasi mempengaruhi sekitar 50% dari seluruh pasien, biasanya multiple dan memiliki dinding
tebal dan tidak teratur, yang akan menjadi halus dan tipis dengan perawatan yang tepat.
■ Penyebaran bronkogenik bermanifestasi sebagai nodul sentrilobuler multiple ukuran 2-4 mm dan
opasitas percabangan berbatas tajam yang disebut “tree-in-bud”

■ Gambaran ini cenderung menyatu dalam distribusi segmental atau lobar, biasanya melibatkan zona
paru-paru yang lebih rendah dan area perifer dari konsolidasi atau rongga. Untuk mengidentifikasi
mikronodul pada penyebaran awal bronkogenik dibutuhkan pemeriksaan CT scan.
■ Area patchy dari udara yang tidak merata juga terlihat pada beberapa pasien dengan bronkiolitis
tuberkulosis
■ Temuan karakteristik TB saluran napas sentral meliputi penebalan dinding melingkar tidak
teratur dengan penyempitan luminal (Gambar 4). Kebanyakan pasien datang dengan keterlibatan
trakea distal, carina dan bronkus cabang utama proksimal.
■ Dalam patofisiologi TB trakeobronkial, penyebaran limfatik peribronkial tampaknya lebih umum
daripada penyebaran endobronkial dari sputum yang terinfeksi. Stenosis bronkial terjadi pada 10-
40% pasien dengan tuberkulosis aktif dan dapat menyebabkan atelektasis segmental atau lobar,
hiperinflasi lobar, impaksi mucoid, dan pneumonia post-obstruktif.
■ TB milier menggambarkan penyebaran hematogen, menghasilkan nodul yang terdistribusi secara acak
yang memiliki ukuran seragam antara 1 dan 4 mm dan sering dikaitkan dengan penebalan septum intra
dan interlobular yang dapat berkonsolidasi fokal atau difus. Radiologi pada fase awal terlihat normal
karena nodul baru dapat terlihat setelah 4 minggu.
■ TB milier dihubungkan dengan perubahan parenkim tipikal. Selain itu juga dihubungkan dengan keadaan
infeksi imunokompromise anak maupun dewasa yang bermanifestasi setelah 6 bulan sejak paparan
pertama (Gambar 5a).
■ Corak dengan distribusi acak difus inilah yang membedakan dengan patch distrubsi sentrilobular pada
“tree-in-bud”. Limfadenopati biasanya unilateral, melibatkan hilus kanan dan regio paratrakeal. Pada CT,
terdapat nodus dengan diameter lebih dari 2cm pada pusat atenuasi rendah dan peningkatan tepi perifer
(Gambar 5b)
■ Mikronodul perilimfatik terdeteksi pada hingga 58% kasus TB aktif, dengan sebagian besar
nodul didistribusikan di sepanjang berkas bronkovaskular, sepanjang septum interlobular dan
daerah subpleura.
■ Penyebaran limfatik adalah rute utama TB primer, sehingga menjelaskan manifestasi TB yang
menyerupai sarkoidosis dan hasil sputum negatif meskipun terdapat gambaran lesi paru yang
luas dengan mikronodul pada CT scan (Gambar 7).
■ Bipsi paru pada pasien TB stadium awal menunjukkan adanya kluster mikronodul pada
pemeriksaan CT scan dan granuloma peribronkiolar pada pasien dengan hasil smear tes acid-fast
bacilli (AFP) & PCR negatif
■ Beberapa granuloma terbatas pada interstitium peribronchiolar tanpa nekrosis
kaseasi atau invasi jalan napas atau ruang alveolar. Nodul subpleural memiliki
signifikansi klinis tambahan, terutama pada pasien laki- laki muda, karena
dianggap menyebabkan terjadinya respon paradoks  ekspansi abnormal atau
pembentukan lesi TB baru dalam sindrom pemulihan kekebalan selama
pengobatan TB . Secara radiologis, pada paru-paru penderita TB lebih sering
ditemukan penyebaran limfatik daripada penyebaran bronkogenik.
■ Efusi pleura dapat terjadi akibat pemecahan fokus subpleural dan pelepasan isinya ke dalam
rongga pleura secara langsung atau melalui limfatik paru diikuti oleh peradangan akut dan
eksudasi yang disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas tertunda terhadap protein tuberkulosis.
Namun, infeksi pleura yang nyata dan isolasi M. tuberculosis dari cairan pleura jarang terjadi.
Empiema tuberkulosis biasanya terlokalisasi dan berhubungan dengan penebalan dan
peningkatan pleura (Gambar 8).
■ Faktor risiko termasuk kondisi yang berhubungan dengan defek imunitas yang
diperantarai sel : Infeksi HIV, keganasan, malnutrisi, gastrektomi sebelumnya
atau bypass jejunoileal, penyalahgunaan NAPZA, penyakit ginjal stadium akhir,
dan penerima transplantasi, DM, silicosis, terapi kortikosteroid atau agen
biologis seperti inhibitor faktor nekrosis tumor α untuk penyakit autoimun.
■ Kategori imunodefisiensi dan berisiko tinggi ini dapat muncul dengan pola tipe
campuran infeksi aktif termasuk infiltrat anterobasal, nodul milier, limfadenopati
hilus/ mediastinum dan pleuritis eksudatif, yang sering dikombinasikan dengan
pembentukan kavitas serta manifestasi ekstratoraks. Kombinasi temuan ini dapat
menimbulkan tantangan diagnostik dan menunda pengobatan. Contoh kasusnya
yaitu lokasi atipikal TB pada zona bawah.
■ Infeksi HIV merupakan faktor risiko terbesar terjadinya TB aktif. Pada pasien
yang terkonfirmasi HIV berisiko 20-30x lebih besar untuk mengalami infeksi TB
laten dibandingkan pasien non-HIV. Gambaran radiologis pada TB pulmonal
terkait HIV tergantung tingkat imunodefisiensi (Gambar 4 dan 9)
■ Pasien AIDS dapat datang dengan penyebaran hematogen luas setelah adanya infeksi primer.
Keadaan ini berisiko tinggi berkembang menjadi TB primer progresif cepat selama tahun
pertama setelah infeksi. Karena imunitas yang rendah, pasien ini juga rentan terhadap reaktivasi
TB.
■ Perburukan klinis dan radiografi yang paradoks yang berhubungan dengan peningkatan jumlah
CD4 dan penurunan viral load ditemukan dalam 60 hari setelah inisiasi terapi ARV (Gambar 10).
■ Temuan khas termasuk limfadenopati intratorakal atau serviks pada 70% pasien serta
peningkatan area konsolidasi dan efusi pleura.
Pola konsolidasi nonkavitas, efusi pleura, dan limfodenopati
sering ditemukan pada pasien dengan resistensi obat primer,
seperti Multidrug-resistant TB (MDR TB). Studi sebelumnya
menyatakan bahwa adanya peningkatan pola dari konsolidasi
dengan atau tanpa limfadenopati pada pasien AIDS dengan
MDR TB.
 Pola yang tidak biasa

■ Beberapa gambaran radiologis TB dapat mirip dengan penyakit lain,

dan mungkin tidak menunjukkan karakteristik khas TB, hanya
dianggap sebagai gambatan mikronodul perlimfatik yang tidak biasa.
■ The Fleischner Society menyebut “reversed halo-sign” yang tampak
pada CT scan sebagai area ground-glass opacity fokal berbentuk
bundar yang dikelilingi banyak atau sedikit cincin konsolidasi
■ The Fleischner Society mendefinisikan reverse halo sign (RHS) sebagai "area bulat dari
opasitas ground-glass yang dikelilingi oleh cincin konsolidasi yang kurang lebih
lengkap” terlihat pada gambar CT.
■ Pada tahun 1999, Zompatori et al. menggunakan istilah ”atoll sign" untuk
menggambarkan temuan CT serupa dalam kasus cryptogenic organizing pneumonia
(COP).
■ COP adalah penyebab paling sering dari RHS. Baru-baru ini, kehadiran RHS telah
dijelaskan pada pasien dengan PTB. Pasien dengan TB datang dengan pola nodular
RHS yang ditandai dengan adanya mikronodul yang mewakili granuloma di dalam
dinding dan di dalam reversed halo.
Tanda morfologis cincin dan
groundglass ini komponen dengan
adanya nodul kecil biasanya
menunjukkan TB aktif, daripada COP.
RHS pada TB digambarkan terutama
di lobus kanan atas dengan satu
atau dua lesi yang diidentifikasi pada
sebagian besar kasus.
Lebih lanjut, RHS dikaitkan dengan
nodularitas dominan perilimfatik
tetapi tidak nodularitas dominan
sentrilobular di tempat lain.
Galaxy sign (GS)
adalah nodul parenkim
besar yang timbul dari
penggabungan nodul
kecil dengan banyak
nodul satelit kecil di
sekitarnya.
Cluster sign (CS) juga ditandai oleh kelompok nodul kecil tetapi nodul cenderung tidak
menyatu (Gbr. 6 dan 7a).
GS dan CS tampaknya pasca-primer dalam individu imunokompeten dan digambarkan
sebagai terkait dengan perilymphatic-nodularitas dominan daripada sentrilobular-
nodularitas dominan.
Interval waktu untuk perkembangan radiologis minimal lesi ini lebih dari 6 bulan dan
luasnya meningkat dengan perkembangan penyakit, sering disertai oleh pola penyebaran
dan konsolidasi bronkogenik
Something blue – pola yang terkait
dengan kepositifan BTA
Menegakkan diagnosis dan aktivitas PTB:
■ Deteksi BTA dalam apusan dahak
■ Kultur
WHO mendefinisikan sputum BTA definitif-positif PTB aktif sebagai :
1. Pemeriksaan sputum BTA positi BTA, ditambah kultur sputum positif M. tuberculosis, atau
2. lebih pemeriksaan dahak awal positif untuk BTA.
■ Frekuensi transmisi dari pasien BTA positif adalah 22% lebih tinggi dari pasien dengan BTA negatif.
■ Sensitivitas tiga apusan BTA berkisar 68-72% pada pasien dengan TB kultur-positif dan sekitar 62%
di pasien HIV-positif.
Terdapat korelasi yang signifikan antara radiologis luasnya penyakit dan
derajat kepositifan apusan.
Berbeda temuan CT seperti kavitasi, ground glass opacity (GGO),
konsolidasi, nodul dan lesi bronkial secara signifikan terkait dengan PTB
BTA-positif dan peningkatan grade apusan BTA.
Kavitasi merupakan faktor prediktif independent hasil sputum BTA-positif.
Kavitasi juga dikaitkan dengan waktu yang lama diperlukan untuk smear
menjadi negative setelah 2 bulan pengobatan.`
Jika konsolidasi melibatkan banyak segmen dan lobus, kemungkinan hasil
BTA positif. Ini adalah sebuah temuan yang diharapkan sebagai nekrosis
kaseosa dalam konsolidasi mengandung basil dapat mengalir melalui saluran
udara.
Di sisi lain, nodul sentrilobular mungkin tidak terkait dengan hasil
apusan dahak positif, karena volume yang terkena lebih kecil mengandung
lebih sedikit eksudasi kaya BTA dan bahan nekrotik, dan jarak yang lebih
jauh ke jalan napas pusat dibandingkan dengan konsolidasi dan kavitasi.
Sebuah studi yang lebih baru menunjukkan bahwa jumlah BTA hadir pada
apusan dahak dan frekuensi positif hasil untuk BTA dalam kasus dengan
dominan sentrilobular nodularitas secara signifikan lebih tinggi daripada
dalam kasus dengan nodularitas dominan perilimfatik (Gbr. 12).
Temuan lebih lanjut pada pasien BTA-negatif adalah konsolidasi dalam
kurang dari dua lobus, tidak ada kavitasi atau hanya di lobus paru tunggal,
dan adanya efusi pleura.
Demikian pula, pada anak-anak dengan TB aktif ada asosiasi antara kavitasi,
perubahan tree in bud, dan bagian atas infiltrat lobus dengan hasil smear
positif. Sedangkan limfadenopati dan keruntuhan ditemukan terkait dengan
apusan negatif. Temuan ini menjelaskan negatif palsu dahak pada hingga
50% pasien AIDS dengan kultur yang terbukti TB.
KESIMPULAN

Kami telah mempresentasikan temuan lama dan mapan di TB paru, konsep baru dalam paru
aktif TB dengan fokus khusus pada status kekebalan, yang mirip penampilan dari penyakit
lain yang dapat menimbulkan diagnostic tantangan, dan temuan pencitraan yang biasanya
berkorelasi dengan sputum positif.

Kami berharap ulasan ini akan membantu meningkatkan pemahaman dan nilai diagnostik
pencitraan pada TB paru dan berkontribusi pada upaya yang dipimpin oleh WHO dalam
strategi End TB.