JOURNAL READING

TUBERKULOSIS LARING – SEBUAH PENYAKIT TERABAIKAN YANG

DAPAT MENYERUPAI KARSINOMA LARING

Disusun Oleh:
Rambu Ana Toya
2365050010

Pembimbing:
Dr. dr. Bambang Suprayogi Resi Utomo, Sp.THT-KL., M.Si.Med

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT

PERIODE 29 MEI – 01 JULI 2023
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2023
1. Pendahuluan
Tuberkulosis laring adalah bentuk tuberkulosis ekstra paru yang terjadi
hanya pada 1% dari semua kasus tuberkulosis saat ini1, dengan angka
kematian kurang dari 2%.2 Namun, pada paruh pertama abad ke-20, itu adalah
salah satu bentuk tuberkulosis yang paling menonjol, mempengaruhi 35 –
83% pasien.3 Karena pengembangan obat antituberkulosis yang efektif,
peningkatan standar hidup, dan intervensi kesehatan masyarakat yang
berbeda, kejadian tuberkulosis menurun secara signifikan pada paruh kedua
abad ke-20. Saat ini, karena meningkatnya prevalensi resistensi obat, kondisi
imunosupresif, standar hidup yang buruk di beberapa bagian dunia, bepergian
ke negara berkembang, dan penyebaran infeksi HIV, kejadian tuberkulosis
secara umum meningkat4; Oleh karena itu, diharapkan kejadian TBC laring
juga dapat meningkat di tahun-tahun mendatang.
Tuberkulosis laring dapat menjadi komplikasi tuberkulosis paru ketika
Mycobacterium tuberculosis memiliki penyebaran bronkogenik dari paru-
paru. Penyebaran basil secara hematogenik atau limfogenik dari organ ekstra
paru lain juga mungkin terjadi. Keterlibatan laring soliter, ketika laring
dipengaruhi melalui invasi langsung basil, menjadi lebih umum saat ini. 5
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa tuberkulosis laring ditemukan pada
sekitar 40% pasien tanpa manifestasi paru.6
Temuan klinis, laringoskopi, dan radiologis tuberkulosis laring
cenderung menyerupai karsinoma laring, menunda pengobatan yang tepat. 7
Dalam makalah ini, kami menyajikan kasus tuberkulosis laring dan paru yang
didiagnosis dan hampir diobati sebagai karsinoma laring.

2. Material dan Metode

2.1. Deskripsi Kasus
Seorang pria Kaukasia berusia 84 tahun datang dengan riwayat suara serak
selama 3 bulan, odynophagia, disfagia, batuk dengan dahak, dan
penurunan berat badan 10 kilogram. Demam, menggigil, keringat malam,
atau hemoptisis disangkal. Pasien melaporkan riwayat TB paru yang
pernah berobat pada usia 18 tahun. Ia merupakan mantan konsumen
tembakau, tidak menggunakan minuman beralkohol. Setelah laringoskopi
fiberoptik selesai, lesi ulseratif yang hampir sepenuhnya merusak daerah
epiglotis dijelaskan. Biopsi epiglotis dilakukan dua kali di dua pusat medis
yang berbeda dan temuan histopatologi diduga karsinoma sel skuamosa
mukosa pada kedua kasus. Untuk menyelidiki penyebaran penyakit,
rontgen dada (Gbr. 1) dan segera setelah CT scan (Gbr. 2A) diambil,
dengan temuan radiologis yang konsisten untuk menyebar lesi tidak
teratur di parenkim paru, mungkin sebagai bagian dari tuberkulosis paru-
paru. Apusan sputum positif untuk basil tahan asam diperoleh, sedangkan
kultur sputum, kemudian, tumbuh Mycobacterium tuberculosis. Karena
kemungkinan koeksistensi tuberkulosis dan kanker laring, dilakukan
analisis yang lebih rinci terhadap cetakan parafin yang diperoleh dari
biopsi; gambaran histopatologi konsisten dengan tuberkulosis, ditemukan
basil tahan asam, tidak ada jaringan neoplastik pada bahan yang diperiksa
 Gambar 3. Epitel laring skuamosa di permukaan, granuloma yang terdiri dari
sel epiteloid, limfosit, dan sel Langhans raksasa terdapat di mukosa, H&E x
200 (A); granuloma di lapisan dinding yang lebih dalam yang terdiri dari sel
epiteloid, limfosit, dan sel Langhans raksasa; nekrosis baru jadi terlihat di
bagian tengah granuloma, H&E x 200 (B).

Terapi antituberkulosis diberikan (isoniazid 250 mg, rifampisin 450 mg,

pirazinamid 1200 mg, etambutol 800 mg). Meskipun pasien sebelumnya
dirawat karena tuberkulosis, streptomisin tidak dimasukkan ke dalam terapi
karena gangguan pendengaran pasien, tetapi rejimen pengobatan delapan
bulan diterapkan. Selama perawatan, ia secara teratur dipantau oleh ahli paru.
Setelah 8 bulan terapi, pasien merasa benar-benar sehat, melaporkan tidak ada
gejala penyakit. Secara laringoskopi, tidak ada perubahan tumor yang terlihat
terdeteksi, beberapa bagian epiglotis hilang. CT scan dada (Gbr. 2B)
menunjukkan regresi radiologis parsial dari perubahan parenkim paru yang
dijelaskan sebelumnya.
Studi ini disetujui oleh Dewan Profesional dan Komite Etika Institut Penyakit
Paru Vojvodina. Nomor dan tanggal pengesahan: 112-I/3, 20.01.2021.

3. Pembahasan
 Meskipun tuberkulosis masih merupakan penyakit granulomatosa
laring yang paling umum7, dokter biasanya tidak mempertimbangkannya
dalam diagnosis banding ketika lesi laring terdeteksi 8. Diagnosis awal
karsinoma laring biasanya dibuat dalam kasus seperti itu karena tuberkulosis
laring dan karsinoma berbagi beberapa fitur demografis, klinis, laringoskopi,
dan radiologis yang penting. Karsinoma laring terjadi 40 kali lebih sering
daripada tuberkulosis juga.9
TBC laring saat ini biasanya menyerang mereka yang berusia antara 40 dan
60 tahun, berbeda dengan masa lalu yang biasanya menyerang mereka yang
berusia antara 20 dan 39 tahun. Juga, perlu dicatat bahwa laki-laki memiliki
risiko infeksi yang lebih besar, sementara di masa lalu tidak ada dominasi
[5,10,11]
jenis kelamin . Karakteristik demografi serupa dapat ditemukan pada
pasien dengan karsinoma laring. Faktor risiko, seperti merokok,
penyalahgunaan alkohol, gizi buruk, pajanan di tempat kerja, dapat saling
menguntungkan, semuanya menyebabkan kesulitan diagnostik. 7 Kondisi yang
mendasarinya, seperti infeksi HIV atau diabetes, harus selalu
dipertimbangkan. Dalam beberapa penelitian, diperkirakan bahwa infeksi HIV
terdapat pada 48% pasien tuberkulosis kepala dan leher, dan 25% pasien
tuberkulosis laring9
Tuberkulosis laring dan karsinoma dapat memiliki gambaran klinis
yang mirip, seperti suara serak, odinofagia, disfagia, batuk, stridor,
hemoptisis, dan limfadenopati servikal.12 Gejala konstitusional, seperti
penurunan berat badan, demam, malaise, keringat malam, juga dapat muncul
pada kedua kasus tersebut. Keluhan utama pasien tuberkulosis laring adalah
suara serak (70-97% kasus), diikuti oleh odinofagia pada sekitar 40%
kasus[5,11], tidak seperti dulu, ketika pasien biasanya mengalami dispnea atau
paru dan gejala konstitusional lainnya . Odynophagia tidak umum pada
karsinoma laring, dan ini bisa menjadi petunjuk penting untuk membedakan
dua penyakit serupa.13
 Temuan tuberkulosis pada laringoskopi dapat dibagi menjadi empat
jenis: granulomatosa, ulseratif, polipoid, dan lesi nonspesifik (seperti edema
difus dan inflamasi).[4,5] Semua bentuk ini dapat dilihat pada karsinoma laring,
terutama lesi hipertrofik, eksofitik dan polipoid, memperparah perbedaan
antara dua penyakit laring. Ketika mempertimbangkan lokalisasi lesi, bagian
posterior laring adalah tempat infeksi yang paling umum di masa lalu (ketika
sering melibatkan paru-paru dan penyebaran basil bronkogenik), tetapi saat
ini, bagian anterior laring lebih terpengaruh. 14, dengan pita suara yang
terpengaruh secara dominan.3
Pada diagnosis karsinoma yang awalnya diduga, tuberkulosis laring
umumnya tidak dipertimbangkan sampai rontgen dada atau CT scan
dilakukan. Pada pasien dengan tuberkulosis, rontgen dada biasanya tidak
normal dan sering muncul dengan kavitasi di bagian apikal paru bersamaan
dengan infiltrat nodular bilateral.15 Dalam tinjauan sistematis dari tahun 2014,
keterlibatan paru-paru pada rontgen dada ditemukan pada 86% kasus
tuberkulosis laring yang dikonfirmasi.1 Dalam sebuah studi dari 60 kasus TB
laring, hanya 20% memiliki radiografi dada normal.4 Semua ini menunjukkan
bahwa radiografi dada harus menjadi prosedur diagnostik yang tak terelakkan
saat memeriksa lesi laring. Pencitraan radiologis pada tuberkulosis laring
soliter tidak spesifik. CT scan dan pencitraan MR leher biasanya
menunjukkan penebalan bilateral difus atau massa di pita suara, epiglotis, atau
jaringan paralaring pada fase akut. 16 Temuan tipikal pada fase kronis adalah
lesi lokal yang menyerupai massa.17
Meskipun penemuan basil tahan asam pada apusan dahak mengarah
pada tuberkulosis, tingkat positif apusan dahak hanya sekitar 43% dalam studi
oleh Wang et al.19 Pada penelitian lain, angka positif kultur sputum lebih
tinggi (sekitar 85%), tetapi butuh beberapa minggu untuk mendapatkan
hasil.18
 Alat diagnostik terakhir untuk membedakan karsinoma dan
tuberkulosis laring adalah analisis histopatologi bahan yang diperoleh setelah
biopsi lesi laring. Temuan peradangan granulomatosa, granuloma kaseosa,
atau basil tahan asam memastikan diagnosis tuberkulosis. Namun, adanya
hiperplasia pseudoepitheliomatous yang menyerupai karsinoma sel skuamosa
dapat mempersulit diagnosis.[2,19] Dokter harus menyadari bahwa tuberkulosis
dan karsinoma laring dapat terjadi bersamaan, meskipun hal itu jarang terjadi.
Seorang pasien dengan karsinoma mungkin memiliki imunitas seluler yang
kurang, menyebabkan perkembangan tuberkulosis.
Setelah diagnosis tuberkulosis laring dikonfirmasi, pengobatan segera
harus dilaksanakan, menggunakan obat antituberkulosis, diberikan minimal
enam bulan, meskipun beberapa peneliti menyarankan bahwa pengobatan
harus diperpanjang menjadi satu tahun.21 Selama pengobatan, penting untuk
mendapatkan hasil sensitivitas dan mengoreksi terapi jika perlu. Sebagian
besar lesi sembuh dalam waktu dua bulan, sementara pasien dianggap sembuh
setelah akhir dari protokol pengobatan yang diterapkan dan setelah konfirmasi
penyakit tidak aktif melalui kontrol mikrobiologi dahak, rontgen dada, dan
laringoskopi. Meskipun pengobatan biasanya efektif, tuberkulosis laring yang
tidak diobati atau tidak diobati dapat menyebabkan stenosis laring dan/atau
fiksasi cricoarytenoid, yang memerlukan intervensi bedah.23
Situasi tipikal misdiagnosis dijelaskan dalam laporan kasus ini. Karena
gejala klinis, usia pasien, riwayat merokok sebelumnya, dan ditemukannya
ulserasi epiglotis yang menyebar ke daerah sekitarnya selama laringoskopi
fiberoptik, diagnosis awal adalah karsinoma. Namun, fakta yang paling
menarik adalah bahwa dua biopsi dilakukan dan keduanya menunjukkan
karsinoma sel skuamosa, tetapi tidak ada pewarnaan biopsi atau dahak Ziehl-
Neelson yang dilakukan. Hanya setelah menerapkan metode ini, penggunaan
metode pencitraan, dan pemeriksaan rinci jaringan yang dibiopsi, diagnosis
tuberkulosis dipastikan. Dengan demikian, tidak mengherankan bahwa
 beberapa penulis menyarankan bahwa di daerah endemik tuberkulosis, sampel
lesi laring harus ditinjau oleh dua ahli patologi.10 Diagnosis karsinoma
dikeluarkan secara pasti setelah 8 bulan terapi untuk tuberkulosis ketika
pasien tidak memiliki tanda-tanda klinis, laringoskopi, atau radiologis
karsinoma.

4. Kesimpulan
Algoritme harus dimulai dengan anamnesis menyeluruh, untuk
mengidentifikasi tanda dan gejala penyakit, faktor risiko, dan akhirnya kontak
dengan orang yang memiliki keluhan serupa. Pendekatan diagnostik juga
harus mencakup rontgen dada dan pemeriksaan dahak untuk basil tahan asam
(apusan dan biakan) untuk menyingkirkan atau memastikan tuberkulosis paru
yang menyertai. Jika pemeriksaan tambahan tersebut tidak menunjukkan
tuberkulosis paru, laringoskopi harus dilakukan dan biopsi lesi laring harus
diambil dari semua lesi yang mencurigakan dan di beberapa tempat dengan
pewarnaan Ziehl-Neelson dari bahan yang diperoleh.
Otorhinolaryngologist harus selalu mempertimbangkan tuberkulosis
ketika mengevaluasi lesi laring, terutama saat ini insiden tuberkulosis laring
meningkat di negara berkembang. Perbedaan awal dari kedua penyakit ini
tidak hanya mempengaruhi pengobatan tetapi juga penting dalam
pengendalian penularan penyakit dan mengurangi risiko gejala sisa.

Pertimbangan etis: Studi ini telah disetujui oleh Dewan Profesional dan
Komite Etika Institut Penyakit Paru Vojvodina. Nomor dan tanggal
pengesahan: 112-I/3, 20.01.2021. Informed consent telah diperoleh dari
pasien yang kasusnya dijelaskan dalam penelitian ini.
Benturan Kepentingan: Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak
memiliki benturan kepentingan atau dukungan finansial apapun dalam
persiapan penelitian ini
 DAFTAR PUSTAKA

1. Benwill, J. L., & Sarria, J. C., “Laryngeal tuberculosis in the United States of
America: a forgotten disease”, Scandinavian Journal of infectious diseases, 46
(4), 241-249, 2014. https://doi.org/10.3109/00365548.2013.877157

2. Uslu, C., Oysu, C., Uklumen, B., “Tuberculosis of the epiglottis: a case
report”, European archives of oto-rhino-laryngology, 265 (5), 599-601, 2008.
https://doi.org/10.1007/s00405-007-0492-9

3. Rizzo, P.B., Da Mosto, M.C., Clari, M., Scotton, P.G., Vaglia, A., Marchiori,
C., “Laryngeal tuberculosis: an often-forgotten diagnosis”, International
Journal of infectious diseases, 7 (2), pp.129-131, 2003.
https://doi.org/10.1016/S1201-9712(03)90008-7

4. Paulauskienė, I., & Mickevičienė, V., "Dysphonia–the single symptom of

rifampicin-resistant laryngeal tuberculosis", Open Medicine, 11 (1), 63-67,
2016. https://doi.org/10.1515/med-2016-0013

5. Lim, J.Y., Kim, K.M., Choi, E.C., Kim, Y.H., Kim, H.S., Choi, H.S., “Current
clinical propensity of laryngeal tuberculosis: review of 60 cases”, European
Archives of Oto-Rhino-Laryngology and Head & Neck, 263 (9), 838-842,
2006. https://doi.org/10.1007/s00405-006-0063-5

6. Shin, J.E., Nam, S.Y., Yoo, S.J., Kim, S.Y., “Changing trends in clinical
manifestations of laryngeal tuberculosis”, Laryngoscope, 110, 1950–1953,
2000. https://doi.org/10.1097/00005537-200011000-00034

7. Lou, Z.C., & Li, X., “Leukoplakia or LPR: The Misdiagnosis of Laryngeal
Tuberculosis”, Ear, Nose & Throat Journal, pp.0145561319891264, 2019.
https://doi.org/10.1177/0145561319891264
8. González-Martín, J., García-García, J.M., Anibarro, L., Vidal, R., Esteban, J.,
Blanquer, R., Moreno, S., Ruiz-Manzano, J., “Consensus document on the
diagnosis, treatment and prevention of tuberculosis”, Archivos de
Bronconeumología (English Edition), 46 (5), 255-274, 2010.
https://doi.org/10.1016/S1579-2129(10)70061-6

9. Wang, C.C., Lin, C.C., Wang, C.P., Liu, S.A., Jiang, R.S., “Laryngeal
tuberculosis: a review of 26 cases”, Otolaryngology-Head and Neck Surgery,
137 (4), 582-588, 2007. https://doi.org/10.1016/j.otohns.2007.04.002

10. Hasibi, M., Yazdani, N., Asadollahi, M., Sharafi, M., Manshadi, S.A.D.,
“Clinical features of laryngeal tuberculosis in Iran”, Acta Medica Iranica, 51
(9), 638-641, 2013. Int. J. of Health Serv. Res. and Policy (2021) 6(1):144-
150 https://doi.org/10.33457/ijhsrp.869470

11. Ling, L., Zhou, S.H., Wang, S.Q., "Changing trends in the clinical features of
laryngeal tuberculosis: a report of 19 cases”, International Journal of
Infectious Diseases, 14(3), e230-e235, 2010.
https://doi.org/10.1016/j.ijid.2009.05.002

12. Smulders, Y.E., De Bondt, B.J., Lacko, M., Hodge, J.A., Kross, K.W,
“Laryngeal tuberculosis presenting as a supraglottic carcinoma: a case report
and review of the literature”, Journal of Medical Case Reports, 3 (1),9288,
2009. https://doi.org/10.1186/1752-1947-3-9288

13. Lodha, J.V., Sharma, A., Virmani, N., Bihani, A., Dabholkar, J.P.,
”Secondary laryngeal tuberculosis Revisited”, Lung India, 32, 462-464, 2015.
https://doi.org/10.4103/0970-2113.164163
14. Nalini B., & Vinayak S., “Tuberculosis in ear, nose, and throat practice: its
presentation and diagnosis”, American Journal of otolaryngology, 27 (1), 39-
45, 2006. https://doi.org/10.1016/j.amjoto.2005.07.005

15. Kurokawa, M., Nibu, K.I., Ichimura, K.I., Nishino, H, “Laryngeal

tuberculosis: A report of 17 cases”, Auris Nasus Larynx, 42 (4), 305-310,
2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.anl.2015.02.012

16. Cengiz, A., Göksel, S., Başal, Y., Gülen, Ş.T., Döğer, F., Yürekli, Y.,
“Laryngeal tuberculosis mimicking laryngeal carcinoma on 18F-FDG
PET/CT Imaging”, Molecular imaging and radionuclide therapy, 27(2), 81-
83, 2018. https://doi.org/10.4274/mirt.44366

17. Moon, W.K., Han, M.H., Chang, K.H., Kim, H.J., Im, J.G., Yeon, K.M., Han,
M.C., “Laryngeal tuberculosis: CT findings,” American Journal of
roentgenology, 166(2),445-449, 1996.
https://doi.org/10.2214/ajr.166.2.8553964

18. Gambhir, S., Ravina, M., Rangan, K., Dixit, M., Barai, S., Bomanji, J.,
”Imaging in extrapulmonary tuberculosis”, International Journal of Infectious
Diseases, .56, 237-247, 2017. https://doi.org/10.1038/s41426-017-0008-7

19. Yencha, M.W., Linfesty, R., Blackmon, A., "Laryngeal tuberculosis”,

American Journal of otolaryngology, .21 (2), 122-126, 2000.
https://doi.org/10.1016/S0196-0709(00)85010-3

20. Qian, X., Albers, A.E., Nguyen, D.T., Dong, Y., Zhang, Y., Schreiber, F.,
Sinikovic, B., Bi, X., Graviss, E.A., “Head and neck tuberculosis: literature
review and meta-analysis”, Tuberculosis, 116, S78-S88, 2019.
https://doi.org/10.1016/j.tube.2019.04.014
21. Reis, J.G.C., Reis, C.S.M., Costa, D.C.S.D., Lucena, M.M., Schubach,
A.D.O., Oliveira, R.D.V.C., Rolla, V.C., Conceição-Silva, F., Valete-
Rosalino, C.M., “Factors associated with clinical and topographical features
of laryngeal tuberculosis”, PLoS One, 11(4),e0153450, 2016.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0153450

22. Alegre, J.L.H., Gutierrez, A.T., Prado, E.M., Marcelo, J.H., “Laryngeal
Tuberculosis in Pregnant Women: A Case Report and Review of the
Literature”, Cureus, 10(11), e3545, 2018. https://doi.org/10.7759/cureus.3545

23. Edizer, D.T., Karaman, E., Mercan, H., Alimoglu, Y., Esen, T. Cansiz, H.,
“Primary tuberculosis involving epiglottis: a rare case report”, Dysphagia, 25
(3), 258-260, 2010. https://doi.org/10.1007/s00455-009-9256-6