REVIEW JURNAL

Tuberkulosis Endobronkial : Tantangan Diagnostik dan Terapi untuk Ahli Paru

Intervensi

dr. Nur Afifah Thamrin C185211010

Dosen Pembimbing :

Dr. dr. Andi Alfian Zainuddin,MKM

PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2021
Tuberkulosis Endobronkial: Tantangan Diagnostik dan Terapi untuk Ahli Paru
Intervensi
Abstrak
Tuberkulosis paru adalah pembunuh menular kedua yang paling umum, merenggut lebih
dari satu juta nyawa setiap tahun. Tuberkulosis adalah umum di seluruh dunia, tetapi
endemik di beberapa bagian dunia, seperti Asia dan Afrika. Kasus tuberkulosis endobronkial
yang terdokumentasi kurang dari besarnya masalah karena bronkoskopi dan computed
tomography resolusi tinggi biasanya tidak dilakukan pada semua kasus yang dicurigai atau
dikonfirmasi tuberkulosis paru. Komplikasi dan gejala sisa akhir merupakan tantangan
utama di mana infrastruktur dan keahlian dalam bronkoskopi intervensi diperlukan.
Kata kunci: TB endobronkial, Bronkoskopi, Paru Intervensi, Granuloma endobronkial,
Stenosis jalan napas, Stent saluran napas.
PENGANTAR
Tuberkulosis endobronkial (EBTB) didefinisikan sebagai infeksi tuberkulosis pada pohon
trakeobronkial dengan bukti mikroba dan histopatologis. Tuberkulosis paru endemik di
sebagian besar dunia, terutama di negara-negara Asia dan Afrika. Pada tahun 2018,
diperkirakan 10 juta orang menderita tuberkulosis dan 1,5 juta meninggal, dengan 44%
kasus di Asia Tenggara dan 24% di Afrika. Insiden sebenarnya dari tuberkulosis
endobronkial masih belum diketahui, karena bronkoskopi atau CT dada tidak dilakukan pada
semua pasien tuberkulosis. Sejak tersedianya terapi antituberkulosis, insiden EBTB yang
dilaporkan pada pasien TB paru sangat bervariasi, mulai dari 6% hingga 54% dalam
berbagai penelitian.
Tuberkulosis endobronkial lebih sering ditemukan pada pasien muda dan wanita, tetapi
beberapa penelitian menunjukkan insiden yang lebih besar pada pria. Banyak pasien
tuberkulosis endobronkial yang sputumnya BTA positif. Namun, diagnosis sulit pada kasus
BTA yang tidak terdeteksi dalam sputum, karena histopatologi lesi endobronkial selalu tidak
menunjukkan granuloma klasik tuberkulosis. Rendahnya insidensi gambaran sistemik klasik
tuberkulosis seperti anoreksia, penurunan berat badan dan keringat malam, membuat
diagnosis tuberkulosis endobronkial membingungkan. Pasien-pasien ini memiliki respon
yang baik terhadap pengobatan antituberkulosis standar. Namun, pada beberapa pasien,
perjalanan alami penyakit menyebabkan stenosis dan obstruksi jalan napas, yang
merupakan tantangan baru bagi ahli bronkoskopi intervensi.
DISKUSI
Tuberkulosis paru umum terjadi di seluruh dunia, terutama di negara-negara dunia ketiga.
Sejak 2007, TB telah menjadi penyebab utama kematian dari agen infeksi tunggal, peringkat
di atas HIV/AIDS. Terlepas dari pengenalan pengobatan antituberkulosis modern dan efektif,
tuberkulosis merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas dan mengklaim lebih
dari satu juta meninggal setiap tahun di seluruh dunia. Namun, angka kematian telah
menurun sebesar 45% sejak tahun 1990. Lebih dari dua miliar orang diperkirakan terinfeksi
M. tuberculosis. Menurut laporan WHO baru-baru ini, pada tahun 2019, 10 juta orang
menjadi sakit TB, dan 1,5 juta meninggal. Sebagian besar kasus terjadi di Asia Tenggara
(44%) dan wilayah Afrika (24%).
Tuberkulosis endobronkial adalah infeksi Mycobacterium tuberculosis pada pohon
trakeobronkial dengan bukti mikrobiologis atau histopatologis tuberkulosis, dengan atau
tanpa keterlibatan parenkim. Morton pertama kali menjelaskan keterlibatan trakea dan
bronkus utama oleh tuberkulosis pada tahun 1698. Sejak itu, perjalanan alami dan spektrum
tuberkulosis endobronkial lebih tepat dijelaskan dengan munculnya bronkoskopi fleksibel
dan kaku.
Pada era pra-kemoterapi, trakeobronkitis atau keterlibatan endobronkial dilaporkan pada
10% hingga 37% pasien tuberkulosis dan 40% hingga 80% dalam laporan otopsi. Dalam
sebuah penelitian lama, tuberkulosis endobronkial dilaporkan pada sekitar 10% sampai 40%
pasien dengan tuberkulosis aktif.
Patogenesis pasti dari perkembangan tuberkulosis endobronkial masih kontroversial;
namun, beberapa mekanisme potensial telah dijelaskan, seperti (1) perluasan langsung dari
fokus parenkim yang berdekatan; (2) implantasi organisme dari dahak yang terinfeksi; (3)
penyebaran hematogen; (4) erosi kelenjar getah bening ke dalam bronkus; dan (5) melalui
drainase limfatik dari parenkim ke daerah peribronkial. Pada anak-anak, tuberkulosis
endobronkial biasanya terjadi karena erosi kelenjar getah bening ke bronkus yang
berdekatan karena lumennya yang sempit dan dinding bronkus yang halus, namun,
perforasi kelenjar getah bening tuberkulosis ke dalam bronkus juga telah dipertimbangkan
pada beberapa orang dewasa. Rute hematogen dan limfatik dari penyebaran EBTB
ditemukan dalam mode yang sangat jarang. Jung dkk. diklasifikasikan EBTB dengan jumlah
tingkat yang terlibat. EBTB tingkat tunggal didefinisikan ketika hanya satu situs trakea,
bronkus utama atau bronkus lobar yang terlibat. EBTB yang melibatkan dua atau lebih
tingkat bronkus didefinisikan sebagai EBTB tingkat ganda, sedangkan yang terjadi di
proksimal bronkus lobar didefinisikan sebagai EBTB sentral yang umumnya menyebabkan
stenosis simptomatik.
Pasien EBTB biasanya datang dengan gejala batuk, dengan atau tanpa ekspektorasi,
dispnea, mengi dan hemoptisis. Gejala konstitusional khas tuberkulosis, seperti demam,
anoreksia, penurunan berat badan dan keringat malam muncul pada sangat sedikit pasien,
yang membuat diagnosis EBTB tertunda dan membingungkan. Bronkorea dan ekspektorasi
kartilago trakea juga telah dilaporkan pada tuberkulosis endobronkial. Sekuele yang
mengancam jiwa dari tuberkulosis endobronkial, seperti gangguan jalan napas sentral dan
kegagalan intubasi endotrakeal dan kematian telah dilaporkan.
Beberapa temuan non-spesifik, seperti stridor, mengi lokal dan tidak adanya suara napas
dikaitkan dengan komplikasi dan gejala sisa EBTB, seperti bronkostenosis dan atelektasis.
Presentasi nonspesifik EBTB sering memberikan kecurigaan asma, keganasan dan aspirasi
benda asing.
Diagnosis EBTB pada dasar klinis tidak langsung, dan memerlukan bukti mikrobiologis
dan/atau histopatologi M. tuberculosis. Dahak pasien ini tidak selalu menunjukkan BTA, dan
dalam skenario ini, peran bronkoskopi sangat penting. Namun demikian, sputum untuk
pewarnaan dan kultur BTA adalah pemeriksaan pertama, dan semua pasien yang diduga
EBTB harus dilakukan pemeriksaan dahak. Dalam berbagai penelitian, BTA hanya
ditemukan pada 16-53% pasien EBTB, meskipun pemeriksaan dahaknya akurat. Dalam
salah satu penelitian terbaru, termasuk 23 kasus yang terbukti dengan biopsi, semua pasien
memiliki hasil sputum negatif. Bronkoskopi memainkan peran penting dalam diagnosis
dugaan EBTB, di mana temuan klinis, sputum smear dan temuan rontgen dada tidak
konsisten dengan tuberkulosis. Bronkoskopi fiberoptik memberikan rincian kelainan pohon
bronkial yang menunjukkan TB endobronkial, serta bahan yang sangat baik untuk diagnosis
kasus dugaan TB paru, terutama bila apusan dahak negatif untuk BTA. Berdasarkan
gambaran bronkoskopi, TB endobronkial dibagi menjadi tujuh subtipe, yaitu (i) kaseosa aktif,
(ii) edematosa hiperemis, (iii) fibrostenotik, (iv) tumor, (v) granular, (vi) ulseratif, dan (vii)
bronkitis nonspesifik. Chung dan Lee menemukan tipe kaseosa aktif (43,0%) adalah tipe lesi
yang paling umum dan tipe ulseratif (2,7%) sebagai bentuk paling umum.
EBTB dapat mempengaruhi setiap bagian dari pohon trakeobronkial, tetapi bronkus primer,
bronkus lobaris superior bilateral dan bronkus lobus tengah kanan adalah tempat yang
paling sering terkena. Di sini peran bronkoskopi dan pulmonolog sangat penting, karena,
identifikasi yang akurat dari jenis lesi endobronkial akan memandu kita untuk memprediksi
hasil pengobatan dan komplikasi di masa depan karena penyembuhan beberapa lesi
endobronkial tanpa gejala sisa sangat jarang. Hasil biopsi endobronkial selalu lebih tinggi
dari aspirasi jarum halus pada EBTB.

Tes fungsi paru memiliki kegunaan pada pasien yang datang dengan gejala seperti asma.
Defek ventilasi yang paling umum pada EBTB biasanya restriktif (47%), diikuti oleh fungsi
paru normal, pola campuran, dan pola obstruktif. Dominasi pola restriktif mungkin
disebabkan oleh obstruksi total percabangan bronkus atau karena perubahan inflamasi
kronis dan perubahan bronkiektasis parenkim di luar stenosis.
Sinar-X dada memiliki kontribusi minimal dalam diagnosis EBTB, sampai kecuali atelektasis
sekunder untuk obstruksi bronkus, pneumonia obstruktif dan keterlibatan parenkim terkait.
Dalam sebuah penelitian retrospektif oleh Lee dan Chung, 10% dari pasien yang didiagnosis
menderita tuberkulosis endobronkial tidak menunjukkan kelainan pada foto dada.
HRCT memainkan peran penting sebagai tambahan bronkoskopi serat optik dalam
mengidentifikasi lokasi lesi, limfadenopati, lesi yang berdekatan dengan dinding saluran
napas dan luasnya bronkostenosis. CT scan lebih tepat mendefinisikan penyebaran
endobronkial TB, seperti penampilan “tree-in-bud” di HRCT. Dalam penelitian yang berbeda,
keterlibatan endobronkial pada tuberkulosis paru dilaporkan pada 95% hingga 97% kasus
dengan pemindaian HRCT.
Standar pengobatan EBTB adalah obat antituberkulosis (HRZE), sama seperti tuberkulosis
parenkim. Namun, tantangan utama EBTB untuk bronkoskopi Intervensi adalah komplikasi
dan gejala sisa TB endobronkial. Komplikasi utama adalah kolaps lobar atau paru-paru,
stridor dengan obstruksi jalan napas yang akan datang dan pneumonitis obstruktif, di mana
bronkoskopi mendesak atau direncanakan pada dasarnya diperlukan. Penatalaksanaan
EBTB secara bronkoskopi berupa dilatasi balon, stenting (SEMS dan stent silikon), laser,
bedah listrik, krioterapi, dan rekonstruksi saluran napas. Untuk menangani lesi endobronkial,
keahlian dalam bronkoskopi fleksibel dan kaku sangat penting.
Selama pengobatan atau setelah penyembuhan, gejala sisa EBTB berupa stenosis
trakeobronkial sering memerlukan intervensi bronkoskopi. Dilatasi balon dan pemasangan
stent yang berkembang sendiri (SEMS) digambarkan sebagai pengobatan yang efektif untuk
bronkostenosis. Kami merekomendasikan untuk menggunakan stent silikon, daripada stent
logam yang berkembang sendiri karena pertumbuhan jaringan granulasi ke dalam di ujung
stent adalah masalah yang sudah umum, dan memerlukan pelepasan dan pengubahan
ukuran atau pemasangan kembali stent, yang bisa menjadi tugas yang sulit jika terjadi stent
logam. Peran steroid dalam pencegahan pembentukan granulasi endobronkial dan stenosis
bronkial masih kontroversial. Namun, beberapa penelitian menunjukkan bahwa
penambahan steroid oral dengan pengobatan antituberkular standar; mencegah
bronkostenosis sampai batas tertentu. Verhaeghe dkk. telah menunjukkan penyembuhan
yang cepat dan resolusi lengkap dari tuberkulosis endobronkial dengan injeksi kortikosteroid
endoskopik lokal di tempat yang berbeda.
Peran aplikasi topikal mitomycin-C dalam restenosis karena jaringan granulasi telah
dipelajari pada TB endobronkial, sarkoidosis endobronkial dan pasca transplantasi paru, dan
ditemukan berkhasiat dalam pencegahan dan perkembangan jaringan granulasi di ujung
stent. Mitomycin-C (MMC) adalah antibiotik antineoplastik yang menghambat proliferasi
fibroblas, memodulasi penyembuhan luka dan jaringan parut. Aplikasi topikal mitomycin-C di
daerah granulasi dapat dicapai dengan bronkoskopi kaku atau fleksibel. Dengan
bronkoskopi kaku, caranya cukup mudah, dan bisa langsung mengoleskan janji atau kapas
yang dibasahi mitomycin pada area yang diinginkan. Namun, dengan bronkoskopi fleksibel,
kami merekomendasikan memasukkan bronkoskop dengan forsep biopsi yang dirakit dan
menonjol yang memegang janji yang direndam mitomycin, melalui tabung ET, karena
mitomycin-C tidak boleh bersentuhan dengan mukosa saluran napas bagian atas dan pita
suara. Dosis mitomycin-C yang direkomendasikan adalah 0,5-1mg/ml, dan waktu aplikasi
adalah 2-5 menit.
Dilatasi balon stenosis adalah alternatif invasif minimal untuk bronkoplasti bedah. Ini dapat
dilakukan melalui bronkoskopi fleksibel atau kaku, dan biasanya, tidak diperlukan anestesi
umum saat menggunakan bronkoskop fleksibel. Bronkoskop kaku memiliki keuntungan
ekstra dari dilatasi stenosis oleh mekanik gesernya, sambil memanipulasi dengan hati-hati
selama prosedur. Kehati-hatian harus selalu ada karena kemungkinan pecahnya bronkus
tinggi. Beberapa pasien memerlukan beberapa sesi dilatasi dan diikuti dengan pemasangan
stent. Ultrasonografi endobronkial (EBUS) dapat membantu untuk mengevaluasi sejauh
mana keterlibatan dinding trakeobronkial dan tulang rawan. Temuan USG endobronkial,
seperti kerusakan tulang rawan dan jaringan hipertrofik persisten setelah terapi ablasi dapat
dikaitkan dengan kemungkinan kekambuhan yang lebih tinggi.
Stent trakeobronkial dan dilatasi balon dapat dilakukan secara berurutan dalam satu
pengaturan setelah apusan dahak terbukti negatif untuk BTA. Dalam pengaturan kami,
penyisipan stent Dumon silikon adalah praktik standar pada stenosis tuberkular.
Pemasangan stent silikon selalu membutuhkan bronkoskopi kaku dan anestesi umum.
Setelah implantasi stent silikon, tinjau bronkoskopi setelah beberapa waktu, selalu
diperlukan mengingat kebutuhan untuk melepas stent atau menangani jaringan granulasi
baru. Meskipun, baik stent logam maupun silikon memiliki beberapa komplikasi yang tidak
diinginkan, seperti sekresi yang tertahan, kolonisasi bahan stent, migrasi atau fraktur stent,
dan perkembangan jaringan granulasi dalam penggunaan jangka panjang. Untuk mengatasi
komplikasi ini, bahan stent yang ideal belum dikembangkan.
Beberapa terapi berbasis panas seperti elektrokauter, koagulasi plasma argon (APC), dan
terapi laser dapat dilakukan melalui bronkoskopi fleksibel dan kaku. Modalitas ini berhasil
digunakan dalam debulking tumor jinak, rekanalisasi dan membuat jalan melalui stenosis
dengan sayatan radial. Di sini kami menggunakan laser versi terbaru (Nd: YAP), yang lebih
murah daripada laser Nd: YAG, namun keduanya memerlukan pelatihan yang terampil dan
pemilihan pasien yang tepat. Laser dapat memotong, mengental dan menguapkan jaringan.
Laser Nd: YAP lebih portabel dan memiliki sifat koagulasi yang lebih baik daripada laser Nd:
YAG. Risiko kebakaran endobronkial selalu ada dengan terapi berbasis panas, yang dapat
dikurangi dengan mempertahankan Fio2 kurang dari 40% selama prosedur, menghindari
agen anestesi yang mudah terbakar dan bahan yang mudah terbakar seperti tabung
endotrakeal PVC dan stent silikon. Krioterapi dan APC dapat mencapai hasil yang hampir
sama untuk memulihkan patensi jalan napas dengan risiko perforasi paling rendah
dibandingkan dengan terapi lain.
Sebuah studi dari lembaga kami telah menunjukkan manfaat bronkoskopi laser pada pasien
dengan lesi obstruktif endobronkial risiko tinggi. Stenosis trakeobronkial yang parah, yang
menyebabkan infeksi paru berulang, bronkiektasis parah dan kolaps paru, atau hemoptisis
yang sering mungkin memerlukan pembedahan toraks seperti pneumonektomi atau
lobektomi.

KESIMPULAN
Tuberkulosis paru umum terjadi di seluruh dunia, dan bentuk tuberkulosis endobronkial
memerlukan perhatian khusus karena terapi antituberkulosis saja tidak cukup untuk
mengatasi gejala sisa dan komplikasi EBTB. Peran ahli paru intervensi sangat penting
dalam menangani EBTB terkait stenosis jalan napas, striktur, restenosis dan pertumbuhan
ke dalam granuloma. Kami merekomendasikan berbagai metode intervensi endobronkial
untuk memulihkan patensi jalan napas, tergantung pada sumber daya dan keahlian yang
tersedia di fasilitas Anda.