PENCITRAAN TB PRIMER

IKHTISAR
PEMERIKSAAN YANG DISUKAI

Jika pasien dengan TB primer menjalani pencitraan, rontgen toraks konvensional

mungkin cukup untuk mendiagnosis dalam kondisi klinis yang tepat. (kasus TB
paru primer digambarkan pada gambar di bawah.) Pada pasien dengan TB primer
atau paascaprimer progresif, pemeriksaan computed tomography scanning sering
dilakukan, selain radiografi toraks. Magnetic resonance imaging dapat digunakan
untuk mengevaluasi komplikasi penyakit toraks, seperti tingkat keterlibatan
dinding dada dengan empiema, tetapi nilai terbatas dalam evaluasi pasien dengan
TB paru. [1, 2, 3, 4, 5]

Mengenai karakterisasi infeksi aktif atau tidak, CT scan lebih sensitif

dibandingkan radiografi, dan fluorodeoxyglucose positron emission tomography /
CT (FDG PET / CT) telah menghasilkan hasil yang menjanjikan.

pasien laki-laki muda dengan demam dan batuk memiliki radioopak pada lobus
kiri bawah yang terlihat seperti pneumonia. Ini adalah kasus tuberkulosis primer
pada orang dewasa.

Biasanya, ultrasonografi tidak berguna dalam pencitraan penyakit paru. Modalitas

ini dapat digunakan untuk memandu thoracentesis atau untuk mengevaluasi
pericardium pada TB sekunder.

Angiography tidak digunakan dalam diagnosis TB paru. Teknik angiografi, seperti

arteriografi bronkial dan embolisasi pada pasien dengan hemoptisis, dapat
digunakan untuk mengobati komplikasi tuberkulosis paru dengan kavitas.
Pasien dengan TB postprimer juga dapat menjalani bronkoskopi untuk
mengevaluasi penyakit endobronkial dan untuk mendapatkan spesimen sputum
untuk kultur mikrobakteriologis. [6, 7, 8, 1, 9]

MYCOBACTERIA
Secara tradisional, istilah tuberkulosis telah digunakan untuk menunjukkan infeksi
yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dan M bovis; Namun, banyak
mycobacteria penyebab lainnnya yang telah dikenal.

Tuberkulosis dapat melibatkan beberapa organ seperti paru-paru, hati, limpa,

ginjal, otak, dan tulang. Di daerah endemik, respon imun host normal mungkin
cukup untuk mengandung infeksi dan mencegah klinis. Infeksi yang tidak
terkontrol dapat mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang besar.

KETERBATASAN TEKNIK
radiografi konvensional terbatas dalam sensitivitas dan spesifisitas. Sebanyak
15% pasien dengan TB primer memiliki temuan radiografi toraks yang normal.
Kecurigaan klinis harus tetap tinggi untuk diagnosis yang cepat pada individu-
individu ini. Hasil radiografi toraks tidak spesifik untuk tuberkulosis, dan entitas
lainnya harus tetap dalam diagnosis banding, [10, 11, 12]

INTERVENSI
Ahli radiologi intervensional dapat berkonsultasi untuk melakukan pemeriksaan
diagnostik dan terapeutik arteri bronkial, dan teknik radiologis intervensi dapat
digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis dengan aspirasi perkutan kelenjar
getah bening atau biopsi untuk mendapatkan bahan untuk pemeriksaan kultur,
sitologi, atau histologis.

Ahli radiologi dapat melakukan pemasangan stent dengan panduan fluoroscopic

dan/atau CT scan bekerjasama dengan ahli bronkoskopi, dan mereka sering
mendapatkan cairan untuk evaluasi dengan melakukan thoracentesis yang dipandu
ultrasonographyatau CT scan.
RADIOGRAFI

Karakteristik radiografi TB paru primer dan postprimerditampilkan dalam gambar

di bawah.

Pasien laki-laki muda dengan demam dan batuk memiliki gambaran radio opak
pada lobus kiri bawah yang terlihat seperti pneumonia. Ini adalah kasus
tuberkulosis primer pada orang dewasa

(GAMBAR)

rontgen toraks posteroanterior pada pasien muda menunjukkan lobus kanan atas
dan konsolidasi lobus kanan bawah dan efusi pleura kecil di sisi kanan.

Seorang pria setengah baya datang dengan batuk dan demam yang berlangsung
beberapa minggu. RO toraks posteroanterior menunjukkan area paratrakeal
prominen di sebelah kanan, limfadenopati, kavitas radioopak di lobus kanan atas,
dan konsolidasi fokus di zona paru tengah di sebelah kanan. Pasien akhirnya
ditemukan memiliki TB progresif primer.

Temuan pencitraan paru pada individu dengan TB primer merupakan hal yang
non-spesifik. [13, 14, 15] Temuan umum meliputi konsolidasi segmental atau
lobar, hilus ipsilateral dan limfadenopati mediastinum, dan/atau efusi pleura.
Atelektasis dapat terjadi di TB paru primer, seringkali karena konsekuensi dari
keterlibatan TBsaluran napas.

Perhatikan bahwa temuan radiografi toraks mungkin normal di sebanyak 15%

pasien dengan TB paru primer.

KONSOLIDASI PARENKIM PADA TB PARU PRIMER

konsolidasi parenkim dapat diamati. Meskipun konsolidasi dapat terjadi di
segmen atau lobus apapun atau dalam multipel segmen atau lobus, penyakit ini
memiliki predileksi yang rendah untuk lobus, untuk lobus tengah dan lingula, dan
untuk segmen anterior dari lobus atas.

konsolidasi cenderung timbul homogen, dengan margin yang tidak jelas. Jika
konsolidasi berbatasan dengan fisura, margin berbatas tegas diidentifikasi.
Kavitasi dalam radio opak parenkim ini jelas jarang terjadi pada infeksi primer.
Karena respon imun host terjadi secara terus menerus, maka penyembuhan
dimulai. Nekrosis caseous terjadi secara sentral dalam opasitas parenkim paru,
mengurangi ukurannya.
Opasitas pada paru cenderung menjadi bulat seiring terjadinya penyembuhan, dan
terus menyusut hingga hanya nodul kecil yang menetap. Selanjutnya, nodul dapat
mengalami kalsifikasi atau osifikasi, sehingga menghasilkan granuloma
kalsifikasi. Perhatikan bahwa meskipun granuloma mungkin mengalami
kalsifikasi, hal ini tidak selalu mencerminkan tidak adanya basilus. Organisme
dapat tetap diam dalam nodul ini, menjadi sumber untuk reaktivasi penyakit.

LIMFADENOPATI PADA TB PARU PRIMER

Limfadenopati adalah manifestasi umum dari tuberkulosis paru primer. Kehadiran
limfadenopati hilus dan mediastinum dapat membedakan TBprimer dan
postprimer, karena limfadenopati tidak ada / tidak ditemukan pada TB
postprimer. Limfadenopati mungkin asimtomatik jika secara sekunder melibatkan
saluran udara.

Limfadenopati tanpa opasitas parenkim dapat terjadi sebagai satu-satunya

manifestasi dari tuberkulosis paru primer. Ini terlihat paling sering pada populasi
dengan human immunodeficiency virus (HIV). (Pada orang dewasa dengan infeksi
HIV, adenopati adalah umum.)

Seperti yang diperkirakan, adenopati yang paling sering terjadi di regio hilus
ipsilateral. limfadenopati hilus terlihat pada sekitar 60% anak dengan TB primer,
adenopati paratrakeal terlihat pada 40%, dan limfadenopati subcarinal terlihat
pada 80%.

Pada orang dewasa, limfadenopati tidak biasa dalam host yang imunokompeten
tetapi hal itu terjadi, terutama pada orang kulit hitam dan Asia.

Pola limfadenopati tidak dapat dibedakan dari sarkoid atau limfoma.

Dengan respon imun yang tepat atau dengan kemoterapi yang memadai,
pembesaran kelenjar getah bening nekrotik mungkin mengurangi ukuran dan
kalsifikasi. Kehadiran kalsifikasi kelenjar getah bening dan granuloma merupakan
kompleks Ranke.

KETERLIBATAN JALAN NAPAS DI TB PARU PRIMER

Keterlibatan jalan napas sering terjadi pada kasus TB primer dan dapat muncul
dalam salah satu bentuk sebagai berikut:

Kompresi jalan napas dengan limfadenopati yang berdekatan dengan

atelektasis yang dihasilkan
 Infeksi mukosa dengan ulserasi dan pembentukan striktur jangka panjang
Broncholithiasis, yaitu, erosi ekstrinsik dari bronkus oleh limfadenopati
yang berdekatan, dengan ekstruksi material kalsifikasi kedalam bronkus
penyebaran infeksi secara endobronkial
bronkiektasis

Atelektasis yang paling banyak ditemukan dalam segmen anterior lobus

atas dan segmen medial lobus tengah. Atelektasis dapat mereda seiring
dengan regresi limfadenopati dengan respon host. Penyembuhan
atelektasis yang tiba-tiba mungkin mewakili perforasi dari kelenjar getah
bening yang terinfeksi ke dalam saluran napas, yang meringankan
obstruksi bronkus.

Sequela jangka panjang dari infeksiadalah stenosis tracheobronchial.

Saluran udara mungkin terlibat oleh TB dalam berbagai cara, termasuk
keterlibatan langsung mukosa dari sputum yang terinfeksi, penyebaran
langsung dari perforasi limfadenopati atau infeksi parenkim sekitar, dan
hematogen atau drainase limfatik.

Penyebaran endobronkial infeksi dapat dilihat dengan penyakit

tracheobronchial TB. Basil dari saluran udara yang terinfeksi menyebarkan
ke bronkus dan bronkiolus yang lebih distal dan kemudian memasuki
alveoli, di mana mereka akan tersimpan. Tampilan radiografi yang
dihasilkan salah satunya adalah bayangan asinar kecil yang berbatas tidak
jelas dan nodul kecil.

tuberkulosis endobronkial dapat menyebabkan bronkiektasis, baik dari

stenosis bronkial atau sekunder akibat traksi dari fibrosis. Bronkiektasis
lebih sering terlihat di TB postprimer (lihat tuberkulosis Postprimaer
dibawah).

KETERLIBATAN PLEURA DI TB PARU PRIMER

Keterlibatan pleura jarang terjadi pada anak-anak dengan tuberkulosis primer,
terjadi pada sekitar 10% dari pasien-pasien ini. Keterlibatan pleura terlihat lebih
sering pada orang dewasa dengan TB paru primer, dan bahkan lebih sering
teridentifikasi pada TB postprimer.

TUBERKULOSIS PARU POSTPRIMER

Temuan reaktivasi tuberkulosis biasanya menjadi jelassecararadiografi dalam
waktu 2 tahun dari infeksi awal. [16] efusi pleuraberkembang jika infeksi tetap
tidak diobati. Empiema tuberkulosis merupakan temuan yang jarang terjadi.
Dalam TB postprimer, tanda radiologis awal adalah nodul kecil dan lesi
percabangan sentrilobular yang mengalami peningkatan dalam ukuran dan
bergabung membentuk konsolidasi merata yang tidak jelas; kavitasi merupakan
karakteristik penyakit yang aktif. [4]

MANIFESTASI PARENKIM TB PARU POSTPRIMER

tuberkulosis Postprimer mungkin memiliki sejumlah manifestasi parenkim.
Opasitas Patch atau konfluen ruang udara yang melibatkan lobus segmen apikal
dan posterior atas dan segmen superior lobus bawah.

Dalam TB postprimer, penyakit kavitas adalah sekunder karena nekrosis kaseosa

dalam opasitas. [17] debris dari lesi dikeluarkan melalui cabang tracheobronchial
yang tersambung dengan kavitas . kavitas, mirip dengan opasitas ruang udara
pada tuberkulosis reaktivasi, umumnya dalam zona paru bagian atas. Kavitas
menunjukkan dinding luar yang tebal dengan kontur bagian dalam yang
halus.Dapat muncul air-fluid level. Superinfeksi oleh organisme Aspergillus dapat
terjadi, menyebabkan misetoma.

Tuberkuloma berbentuk nodul bulat yang diskrit yang diketahui akan menjadi
tempat tinggal bacili. Mereka mungkin muncul pada TB primer atau postprimer
dan secara radiografi muncul sebagai nodul diskrit, biasanya dalam lobus atas.
Tuberkuloma mungkin mengalami kalsifikasi. Lesi satelit (yaitu, nodul diskrit
berukuran kecil di sekitar tuberculoma) dapat dijumpai sebanyak 90% pada
pasien.

penyebaran infeksi secara endobronkial dengan radioopak asinar terjadi akibat

dari material yang terinfeksi melewati cabang tracheobronchial dari bagian yang
paru-paru terinfeksi. Organisme lewat melalui saluran udara ke bagian paru-paru
yang sebelumnya tidak terlibat. Tampilan radiografi merupakan salah satu
bayangan asinar tidak jelas yang tersebar luas. Foci dapat menjadi konfluen dan
nyerupai pneumonia bakterialis. Menyebar dari lobus atas ke lobus bawah dan
disebut sebagai upstairs-downstairs pattern.
tuberkulosis paru milier merupakan konsekuensi dari penyebaran hematogen
organisme ke parenkim paru. Secara radiografi, penyebaran milier dapat dikenali
oleh nodul sirkumskripta dengan diamaeter berukuran kurang dari 1-2 mm yang
terletak difus diseluruh kedua paru-paru.

LIMFADENOPATI PADA TB PARU POSTPRIMER

Berbeda dengan TB primer, limfadenopati biasanya tidak muncul pada pasien
dengan TB postprimer, kecuali pada pasien dengan HIV atau AIDS.

KETERLIBATAN JALAN NAPAS PADA TB PARU POSTPRIMER

Tracheobronchial stenosis mungkin tidak secara langsung divisualisasikan pada
radiografi toraks konvensional. Airway stenosis dapat menyebabkan atelektasis di
segmen paru yang disuplai oleh bronkus tersebut.

Bronkiektasis dapat digambarkan pada radiografi sebagai struktur yang

terkandung udara yang mengalami dilatasi, dengan tampilan ram-track
appearance yang mewakili dinding paralel saluran udara yang mengalami dilatasi.
Bronkus yang mengalami dilatasi mungkin iregulardalam kaliber dan varicoid
dalam tampilannya atau mungkin kistik. Traksi bronkiektasis dapat terjadi juga,
akibat dari fibrosis.

KETERLIBATAN PLEURA DI TB PARU POSTPRIMER

Keterlibatan pleura terlihat lebih umum di TB postprimary daripada di infeksi
primer. Efusi pleura dapat terjadi dan dapat berkembang menjadi empiema.
Empyema mungkin memerlukan intervensi bedah karena infeksi terdapat dalam
ruang tertutup dan karena dapat mengakibatkan kerusakan yang cepat dari struktur
sekitarnya (misalnya, parenkim paru, struktur tulang thorax).

Jika infeksi meluas dari rongga pleura kedinding dada, hal itu disebut necessitans
empiema. perusakan tulang dan, mungkin, udara di dalam jaringan subkutan dapat
diidentifikasi secara radiografi, atau empiema dapat hadir sebagai massa jaringan
yang teraba lunak.

TINGKAT KEPERCAYAAN
gambaran pencitraan tuberkulosis primer tidak spesifik, dan padat menyerupai
dari proses infeksi lainnya. Temuan yang membedakan TB primer dari proses
infeksi lain adalah limfadenopati, yang biasanya tidak ditemukan pada pneumonia
bakterialis.

TB Postprimer dapat dikenali lebih mudah dengan hadirnya penyakit fibrokavitas

dan riwayat paparan atau infeksi tuberkulosis. Temuan radiologis tuberkulosis
postprimer sangat sugestif, tapi tidak patognomonik untuk penyakit. Penyakit
yang tidak aktif tidak dapat ditegakkan tanpa radiografi sebelumnya, terlepas dari
pola.

POSITIF / NEGATIF PALSU

Sebanyak 15% dari radiografi toraks konvensional mungkin memliki gambaran
normal dalam TB primer. Pada populasi immunocompromised, limfadenopati
sesekali dapat terjadi dalam isolasi, dan mungkin tidak terdeteksi pada radiografi
konvensional. pencitraan tambahan dengan CT seringkali diperlukan, karena CT
lebih sensitif dalam menggambarkan limfadenopati.

COMPUTED TOMOGRAPHY
Karakteristik CT scan tuberkulosis primer dan postprimer ditampilkan dalam
gambar di bawah

CT scan pada pasien muda, diperoleh dengan pengaturan pulmonary window,

menunjukkan konsolidasi di lobus kanan atas, ground-glass opacities di lobus
kanan bawah, dan efusi pleura di sisi kanan. Pasien ini memiliki pneumonia
tuberkulosis yang luas dan merupakan pasien immunocompromised.

Seorang pria setengah baya datang dengan batuk dan demam yang berlangsung
beberapa minggu. CT scan didapatkan dengan pengaturan lung window pada
lobus kanan atas menunjukkan kavitas berdinding tebal yang iregular dengan
beberapa peningkatan tanda di sekitarnya. Sebuah nodul terdekat juga
ditampilkan.

CT scan diperoleh dengan pengaturan lung window pada lobus tengah kanan
(pasien yang sama seperti pada gambar sebelumnya) menunjukkan area fokus
konsolidasi dengan nodul kecil. Pasien ini memiliki TB progresif primer dengan
manifestasi radiografi adenopati mediastinum, proses kavitas, dan penyebaran
endobronkial yang terjadi dalam waktu yang singkat. Dia memiliki riwayat
penyalahgunaan alkohol.

TUBERKULOSIS PARU PRIMER

CT scan membantu mengkonfirmasi kehadiran infiltrasi parenkim yang tidak
jelas, serta limfadenopati. [18, 2, 19, 20, 21, 22, 23]
CT scan adalah pemeriksaan pilihan untuk mengevaluasi limfadenopati dan
keterlibatan cabang trakeobronkial. Limfadenopati menyebabkan kompresi
bronkial menjadi dapat diidentifikasi, dan gangguan jalan napas dapat dipantau
selama kemoterapi. CT scan dapat menunjukkan pembesaran kelenjar getah
bening yang biasanya berukuran lebih dari 2 cm.

kelenjar getah bening menunjukkan hypoattenuationsentraldengan

peningkatanrim perifer dengan pemberian bahan kontras. Tampilan ini
mencerminkan nekrosis sentral dalam nodus. Broncholiths dapat diidentifikasi
dalam kasus yang jarang.

Secara morfologi, stenosis pada penyakit aktif merupakan area luminaliregular

yang mengalamipenyempitan dengan penebalan dinding sirkumferensial.
Mediastinitisterkait dan bahkan abses mediastinum dapat sajaterlihat. Efusi pleura
kecil terdeteksi lebih mudah pada CT scan dari pada pencitraan lain. Peningkatan
kontras mungkin berguna dalam mengidentifikasi evolusi menjadi sebuah
empiema.

TUBERKULOSIS PARU POSTPRIMER

CT scan dapat membantu dalam mengevaluasi keterlibatan parenkim, lesi satelit,
penyebaran infeksibronkogenik, dan penyakit milier.

Kavitasi terbaik ditunjukkan pada CT scan. Dinding bagianluar kavitas cenderung

berdindingtebal dan tidak teratur, sedangkan dinding bagian dalam cenderung
lembut. Air-fluid level dapat diidentifikasi. Sambungan dari rongga ke jalan napas
dapat divisualisasikan. Komplikasi penyakit kavitas dapat menjadi jelas dengan
pembentukan mycetoma, yang muncul sebagai sebuah pengumpulanintraluminal
bahan dengan crescent udara disekitarnya. Perubahan posisi pasien menunjukkan
perubahan dalam posisi mycetoma relatif terhadap kavitas.

Tuberkuloma dapat diidentifikasi pada CT scan sebagai nodul bulat yang biasanya
memiliki lesi satelitsekitar yang terkait. Penyebaran bronkogenik tuberkulosis
dikenalpada CT scan dengan kehadiran bayangan asinar dan nodul berbagai
ukuran dalam distribusi peribronchial. Lesi terlihat di seluruh kedua paru-paru.

tuberkulosis milier ditandai dengan nodul yang didistribusikan secara acak

berukurankecil (1-2 mm), yang cenderung halus dan berbatastegas. Kalsifikasi
biasanyatidakada; pengamatan ini dapat membantu dalam membedakan TB dari
penyakit metastasis seperti karsinoma tiroid.
CT scan dapat membantu dalam evaluasi komplikasi tuberkulosis milier yang
jarang, seperti acute respiratory distress syndrome (ARDS) dan perdarahan paru
yang disebabkan dari koagulopati intravaskular diseminata. Baik ARDS dan
perdarahan paru dapat bermanifestasi sebagai alveolar filling dalamlatar belakang
dari nodul milier.

KETERLIBATAN JALAN NAPAS

CT scan adalah pemeriksaan pilihan untuk mengevaluasi cabang tracheobronchial.
Limfadenopati adalah gambaran dari infeksi primer; Namun, kalsifikasi kelenjar
getah bening dapat menyebabkan kompresi ekstrinsik persisten pada bronkus.

stenosis bronkus lebih sering terjadi pada penyakit postprimerdaripada di TB

primer. Dalam TB fibrokavitas, bronkus proksimal biasanya lebihterlibat daripada
saluran udara perifer. Daerah stenosisyagbervariasidapatmuncul. Penebalan
dinding cenderung kurang ditandai dari pada tuberkulosis primer. [24]

Bronkiektasis merupakan sekuele penyakit postprimer yang dikenal.

Bronkiektasis cenderung terjadi pada lobus atas dan sering bermanifestasi sebagai
traksi bronkiektasis atas dasar penyakit fibrosis dengan traksi berikutnya pada
saluran udara. infeksi berulang dan hemoptisis mungkin hasil dari
traksibronkiektasis.

KETERLIBATAN PLEURA
Empiema divisualisasikan pada CT scan kontras dengan peningkatan parietal dan
pleura visceral. Mereka mungkin menunjukkan peningkatan septa dalam
kumpulan cairan pleura. Kumpulan cairan pleura ditandai denganlow attenuation;
Namun, mereka tidak memiliki nilai attenuation yang konsisten dengan cairan
sederhana. Empyemas menunjukkan tanda yang disebutsebagaisplitpleura. Tanda
ini terdiri dari pengumpulan cairan pleural antara parietal yang meningkat secara
abnormal dan pleura visceral.

pneumotoraks spontan adalah komplikasi yang jarangterjadi; mungkin sekunder

karenaadanyalesi perifer. Keterlibatan perikardium dan tulang belakang dapat
ditunjukkan pada gambar CT.

TINGKAT KEPERCAYAAN
CT sensitif dalam identifikasi parenkim paru dan penyakit pleura. Pola penyakit
dan distribusi nodul yang digambarkan dengan jelas dengan menggunakan teknik
CT scan modern. Limfadenopati dapat didiagnosis dengan tingkat kepercayaan
yang tinggi, bahkan tanpa menggunakan bahan kontras intravena.
Penyakit perikardial dapat dicitrakan dengan CT scan atau MRI, meskipun
kalsifikasi berhubungan dengan riwayatperikarditis tuberkulosis lebih mudah
terlihat pada gambar CT.

Keterlibatan tulang digambarkan denganbaikpada CT scan; Namun, MRI sering

diperlukan untuk mengevaluasi diskus dan kanalis spinalis.