SPECTRUM OF IMAGING FINDINGS IN PULMONARY INFECTIONS.

PART 1 : BACTERIAL AND VIRAL

SPEKTRUM TEMUAN PENCITRAAN PADA INFEKSI PARU-PARU.
BAGIAN 1 : BAKTERI DAN VIRUS

Mandeep Garg, Nidhi Prabhakar, Ajay Gulati, Ritesh Agarwal, Sahajal Dhooria

Postgraduate Institute of Medical Education and Research, India

DOI : 10.5114/pjr.2019.85812

Abstrak

Radiografi thorak umumnya merupakan modalitas pencitraan pertama yang

digunakan untuk mnegakkan diagnosis pneumonia. Dalam hal ini dapat menegakkan

adanya pneumonia, menentukan luas dan lokasinya, dan menilai respon terhadap

pengobatan. Computer tomography (CT) tidak digunakan untuk diagnosis awal

pneumonia, tetapi dapat digunakan ketika penilaian respon terhadap pengobatan yang

lambat. CT juga membantu untuk mengidentifikasi adanya komplikasi, mendeteksi

penyakit paru kronis yang mendasari, dan juga untuk memberikan gambaran pneumonia

yang kompleks. Meskipun tidak memberikan diagnostik, temuan pencitraan tertentu

mungkin memberikan gambaran penyebab mikroba tertentu. Pengetahuan tentang

pneumonia community-acquired atau secara nosokomial, serta usia dan status kekebalan

tubuh pasien, dapat membantu dalam mempersempit diagnosis differensial. Adapun tujuan

dari artikel ini adalah untuk meninjau secara singkat berbagai manifestasi pencitraan paru

1
oleh organisme patogen. Hal ini berjalan sesuai dengan gejala klinis dan pemeriksaan

laboratorium pasien sehingga dapat membantu dalam memberikan tatalaksana pneumonia.

Kata kunci : jamur, bakteri, pneumonia, virus, mycobacterium, parasit.

Pendahuluan

Pneumonia didefinisikan sebagai infeksi pada saluran pernapasan bagian bawah,

yang melibatkan parenkim paru. Pneumonitis dan pneumonia adalah istilah yang mengacu

pada patologi yang sama dan dapat digunakan secara bergantian. Namun, istilah

'pneumonia' biasanya mengacu pada infeksi oleh organisme patogen, yang menghasilkan

gambaran konsolidasi pada paru-paru, sedangkan istilah pneumonitis umumnya digunakan

dalam konteks peradangan non-infektif yang terutama melibatkan dinding alveolar [ 1].

Radiografi thorak adalah modalitas pencitraan yang paling banyak digunakan, selian itu

diikuti dengan metode pencitraan penampang dengan computer tomography (CT). Sebuah

radiografi thorak dapat menegakkan adanya pneumonia, menentukan luasnya dan lokasi,

dan menilai respon terhadap pengobatan. Hal ini juga dapat mendiagnosis komplikasi

seperti efusi pleura, pneumothorax, dan formasi abses. CT dapat mendeteksi kelainan yang

tidak terdeteksi pada radiograf thorak. CT ini tidak digunakan untuk evaluasi awal pada

pneumonia tetapi dapat digunakan untuk melihat respon terhadap pengobatan, untuk

melihat komplikasi, untuk mendeteksi penyakit yang mendasari dalam paru, dan juga untuk

melihat adanya pneumonia kompleks. Peran utama ultrasonografi (USG) thorak dalam

pneumonia adalah untuk menilai adanya efusi pleura atau empiema dan berfungsi sebagai

panduan untuk dilakukannya aspirasi/drainase. Akhir-akhir ini, telah diterbitkan mengenai

2
kegunaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) sebagai teknik bebas dari radiasi untuk

mendiagnosis adanya infeksi paru [2, 3].

Berdasarkan pola morfologi pada pencitraan pneumonia dibagi menjadi sebagai

berikut: lobaris pneumonia, bronkopneumonia, dan pneumonia Interstitial [4]. Konsolidasi

lobaris dicirikan oleh area konsolidasi yang homogen, yang biasanya terbatas pada satu

lobus atau lebih. Dalam bronkospneumonia, ada nodul sentris yang menyatu untuk

membentuk konsolidasi, dan melibatkan satu atau lebih lobus paru. Pneumonia interstisial

disebabkan oleh keterlibatan dinding bronkial atau bronchiolar dan interstisium paru dan

memeperlihatkan adanya penebalan septum, nodul, dan ground glass opacies (ggo) pada

pencitraan [5].

Gambar 1. . Peradangan paru streptococcal pada pasien berusia 35 tahun.

A) Radiografi dada menunjukkan konsolidasi kanan tengah dan bagian bawah paru
(Asterisk) dan efusi pleura terkait. B) Computer tomografi dada menunjukkan adanya
konsolidasi di lobus kanan bawah (Asterisk) dengan ground glass opacity (panah)

Klasifikasi ini tidak sering lagi digunakan karena dengan munculnya organisme

baru dan meluasnya penggunaan antibiotik, pola morfologi saat ini sebagian besar nampak

3
tumpang tindih. Di era saat ini, pneumonia diklasifikasikan yaitu karena community

acquired, nosokomial, atau pneumonia aspirasi, tergantung darimana asal penyebabnya.

4
Bakteri pneumonia

Bakteri yang paling umum penyebab community-acquired pneumoni (CAP) adalah

Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Klamidia

pneumoniae, dan Legionella pneumophila. Gram-negatif berbentuk basillus, terutama

Pseudomonas aeruginosa dan Enterobacteriae dan beberapa berbentuk coccus gram-

positif seperti Staphylococcus aureus adalah jenis yang lebih sering untuk pneumonia yang

didapat di rumah sakit (HAP). Penyebab Pneumonia aspirasi adalah mikro-organisme

yang masuk ke orofaring; ini termasuk coccus gram-positif, batang gram negatif, dan

bakteri anaerobik [6, 7]. Streptococcus pneumonia adalah etiologi paling umum yang

membentuk community-acquired pneumonia (CAP). Pneumonia lobaris adalah

penampakan pencitraan yang paling umum terjadi, terutama melibatkan lobus lebih rendah

(gambar 1). Volume paru tidak berubah, dan kavitasi jarang terjadi. Daerah konsolidasi

yang mungkin multilobar atau bilateral terlihat pada pasien. Terlihat adanya efusi pleura

reaktif [8]. Nodul centrilobular, penebalan dinding bronkial, dan bronkiektasis terlihat juga

pada pasien yang secara bersamaan terinfeksi dengan organisme lain [9].

Staphylococcus aureus dapat menyebabkan pneumonia yang berhubungan dengan

rumah sakit atau terkait ventilator, dengan memberikan kesempatan untuk terjadinya

pneumonia sekunder setelah infeksi virus, dan pneumonia yang terkait dengan

pneumatoceles pada bayi [10]. Temuan radiografi sebagian besar termasuk pola

bronkopneumonia. CT akan menunjukkan nodul sentrilobular dan penebalan dinding

bronkial. Kelainan parenkim paru dalam bentuk daerah perifer konsolidasi lebih sering

terlihat pada bakteri staphylococcal tahan methicillin [11]. Kavitasi mungkin muncul di

area konsolidasi, dan membentuk abses paru, serta terbentuk empiema.

5
 Pneumatoceles (ruang kistik berdinding tipis dan penuh udara) dapat muncul

selama minggu pertama dan menghilang secara spontan dalam beberapa minggu atau bulan

[10]. Pneumatoceles dapat menyebabkan pneumothorax sekunder (gambar 2). Pneumoniae

Mycoplasma paling sering menyerang usia muda. Radiograf dada mungkin menunjukkan

opasitas reticulonodular atau daerah Patchy konsolidasi [12]. Pada CT, sentrilobular

nodules, ground glass opacity, dan daerah lobular konsolidasi dengan penebalan dinding

bronkial adalah temuan yang umum pada pneumonia (gambar 3) [13, 14]. Ground glass

opacity atau konsolidasi yang ekstensif dapat berkembang menjadi sindrom gangguan

pernapasan akut (ARDS). Penampilan pencitraan klamidia hampir mirip dengan

Mycoplasma. Radiograf menunjukkan pola bronkopneumonia. Pada CT interstisial

pneumonia. konsolidasi dengan penebalan dinding bronkial adalah penemuan yang

dominan [15].

Legionnaires ' penyakit ini disebabkan oleh Legionella pneumophila. Infeksi ini

biasanya muncul dalam wabah dan menyebar dengan menghirup tetesan air yang

terkontaminasi, misalnya melalui pendingin udara dan pelembap [16]. Radiograf dada

menunjukkan konsolidasi dengan sangat progressive, yang biasanya awalnya perlobus dan

perifer, yang akhirnya menjadi bilateral dalam 50% kasus (gambar 4). CT menunjukkan

multilobar/multisegmental ruang udara yang diselingi dengan ground glass opacity.

Temuan pencitraan yang diikuti dengan adanya perbaikan klinis [16]. Adanya resolusi pada

kebanyakan kasus pneumonia setelah dilakukannya pengobatan yaitu dengan identifikasi

awal pneumonia, sangat penting karena keterlambatan dalam diagnosis dapat berakibat

fatal.

6
 Gambar 2. Pneumonia staphylococcal.
Radiografi dada menunjukkan hydropneumothorax (panah putih) di sisi kanan
dan konsolidasi dengan kavitasi di tengah kiri dan bagian paru bawah (Asterisk). B.)
Computer tomography (CT) menunjukkan adanya rongga pleura berdinding tebal
(Asterisk) dan rongga berdinding tebal, dengan nodul sentrilobular berdekatan, di kiri
atas lobus (panah hitam). C.) CT dada pada pasien yang berbeda menunjukkan cavitasi
nodul (panah putih). D.) CT dada di pasien lain yang menunjukkan pneumatoceles di
lobus kanan atas, setelah pneumonia staphylococcal (panah putih).

Klebsiella pneumonia (Pneumonia Friedlander) biasanya berkembang pada pasien

usia lanjut dengan penyakit paru kronis atau di alkoholik. Temuan radiologis termasuk

konsolidasi parenchymal homogen yang mengandung air bronkogram [17]. Lobus atas

kanan paling sering terlibat. Infeksi biasanya menginduksi ektimidasi inflamasi yang besar,

yang mengarah ke peningkatan volume lobus yang terkena. Adanya peningkatan volume

yang ini menyebabkan karakteristik menonjol dari fisura interlobar yang berdekatan

(gambar 5). Komplikasinya yaitu pneumonia kronis, abses paru, dan gangren paru. Nodul

centrilobular, Gambar penebalan dinding bronkus, dan bronkiektasis terlihat pada pasien

dengan infeksi bersamaan lainnya [18].

7
 Pneumonia dengan bakteri yang bersifat aerob, gram negatif selain Klebsiella

termasuk Haemophilus, Pseudomonas, Escherichia Koli, Proteus, dll. Bakteri ini biasanya

menyebabkan nosokomial dan community-acquired pneumoni CAP. Populasi yang

cenderung termasuk orang-orang dengan penyakit lokal/sistemik yang mendasari dan usia

tua. Temuan pencitraan meliputi pola bronkopneumonia dengan nodul sentrilobular,

penebalan dinding bronkial, ground glass opacity, dan konsolidasi, yang kemudian

mengarah ke lobar. Efusi pleura dan kavitasi lebih umum terjadi (gambar 6) [19].

Di antara anaerobes, Bakteroides, Fusobacterium, dan Actinomyces adalah

patogen yang paling umum. Pathogen ini adalah organisme yang paling sering

menyebabkan pneumonia aspirasi. Kebanyakan infeksi adalah polimikroba atau lebih dari

satu[8]. Alkoholisme, kebersihan mulut yang buruk, dan ketidaksadaran juga merupakan

faktor risiko dalam kasus pneumonia. Bagian lobus yang paling sering terpengaruh adalah

segmen posterior dari lobus atas dan segmen unggul dari lobus bawah, dan segmen basal

lobus paru dengan pasien dalam keadaan posisi tegak. Paru kanan biasanya terlibat lebih

dari paru kiri. Radiograf dari bronkopneumonia yaitu terlihat pola mulai dari daerah

segmental Patchy, opasitas bilateral, confluence desease. Pada pasien ini juga mungkin

menunjukkan kavitasi atau formasi abses (gambar 7) [20].

8
 Nokardiosis terutama menyebabkan infeksi pada pasien dengan

imunkompromikan. Patogen yang paling umum adalah asteroid nocardia aesteroides.

Temuan radiografi meliputi daerah multifokal konsolidasi. Area yang pertahanannya

mungkin rendah pada paru akan terbentuk konsolidasi, dan mungkin mencerminkan

adanya formasi abses. Kavitasi terjadi pada hingga 30% kasus. Temuan lain termasuk

nodul sentrilobular, ground glass opacity perifer, dan adanya keterlibatan dinding pleura

(gambar 8). Kasus kronis dapat menunjukkan penebalan pleura, bronkiektasis, dan di

dinding dada [21].

9
 Gambar 4. Legionella pneumonia pada pasien pria dewasa
A, B) Radiografi dada menunjukkan adanya konsolidasi lobar bilateral yang berkembang
pesat. C) computer tomografi menunjukkan konsolidasi lobar (Asterisk) dengan efusi pleura
bilateral (panah )

Gambar 5. Klebsiella pneumonia pada dua pasien yang berbeda.

A) RadiografI dada pada pasien Pediatri biasanya menunjukkan konsolidasi lobar
dengan fisura yang menonjol (panah panjang). B) computer tomography dada pada
pasien lain dengan Klebsiella pneumonia menunjukkan lobar konsolidasi dengan
fisura dan air bronkogram (panah pendek)

10
Virus pneumonia

Virus pneumonia yaitu infeksi saluran pernapasan yang umum pada anak. Pada

bayi dan anak kecil, infeksi virus yang paling umum adalah respiratory syncytial virus

(RSV), parainfluenza, adenovirus, dan virus influenza [22]. Jenis influenza A dan B dan

adenovirus lebih sering terlihat pada orang dewasa. Pada pasien imunkompromikan,

infeksi sekunder saluran pernapasan yaitu Cytomegalovirus (CMV) dan virus herpes

lainnya [23]. Gejala klinis yang tidak spesifik dan klinis infeksi tergantung pada usia, agen

menular, dan status kekebalan tubuh pasien [24]. Nasofaring dan saluran pernapasan

bagian atas biasanya terlibat selama periode awal penyakit. Virus pneumonia infeksi

saluran pernapasan adalah yang umum pada anak. Pada bayi dan anak kecil, infeksi virus

yang paling umum adalah respiratory syncytial virus (RSV), parainfluenza, adenovirus,

dan virus influenza [22].

Jenis influenza A dan B dan adenovirus lebih sering pada orang dewasa. Pada

pasien imunkompromikan, infeksi sekunder saluran pernapasan yaitu Cytomegalovirus

(CMV) dan virus herpes [23]. Gejala klinis yang tidak spesifik, dan klinis infeksi tergantung

pada usia, agen penularan, dan status kekebalan tubuh pasien [24]. Nasofaring dan saluran

pernapasan bagian atas biasanya terserang pada periode awal penyakit.

11
 Gambar 6. Escherichia coli paru abses pada pasien dewasa.
A) Radiografi dada menunjukkan adanya rongga dengan tingkat cairan udara (white
asterisk) di zona paru kanan atas. B.) Computer tomografi dada dari pasien yang sama
menunjukkan adanya lesi cavitary berdinding tebal dengan air fluid level di lobus kanan
atas (White Asterisk)

Gambar 7. Pneumonia aspirasi pada 2 pasien

berbeda. A) Radiografi thorak menunjukkan
konsolidasi dengan kerusakan dan gambaran air fluid
level pada basal paru kanan dan konsolidasi pada
basal paru kiri, B) CT thorak menunjukkan kavitas
berdinding tebal dengan air fluid level pada lobus
inferior bilateral (anak panah) bagian posterior,
konsisten dengan aspirasi.

12
 Penyakit ini kemudian bermigrasi ke saluran udara kecil dan alveoli [20], yang mengarah

ke tracheobronitis, bronchiolitis, dan pneumonia. Pneumonia awalnya terjadi di interstisial dan

kemudian melibatkan paru-paru yang berdekatan dengan terminal bronchioles. Infeksi virus

menjadikan kecenderungan untuk terjadinya infeksi bakteri. Infeksi virus influenza dapat terjadi

dalam bentuk epidemi atau pandemik, atau secara sporadis. Wabah pneumonia yang parah sering

dikaitkan dengan subtipe influenza A dan B. infeksi Influenza lebih sering terjadi pada bayi. Hal

ini juga salah satu penyebab penting infeksi paru pada pasien imunkompromikan. Hal ini dapat

menyebabkan rhinitis, radang tekak, tracheobronitis, dan bronchiolitis. Pneumonia mungkin

disebabkan oleh virus itu sendiri atau karena infeksi bakteri yang didapatkan. Radiografi dada

menunjukkan konsolidasi segmental, dengan lebih dominan pada basal paru, yang mungkin

menjadi cepat untuk memberikan gambar ARDS seperti pada gambar. CT menunjukkan difusi

ground glass appereance, konsolidasi, nodul sentrilobular, dan penebalan dinding bronkial

(Gambar 9). Tidak ada perbedaan yang terlihat pada temuan radiologis dari pneumonia yang

disebabkan oleh influenza A atau B atau berbagai subtipe a [25].

13
 Respiratory syncytial virus adalah penyebab paling umum infeksi saluran

pernapasan bawah pada anak, yang menyebabkan bronchiolitis dan bronkopneumonia

[26]. Pada orang dewasa, hal ini dapat menyebabkan demam, tetapi jarang menyebabkan

komplikasi kecuali jika pasien mengalami imunkompromikan. Radiografi dada dapat

menunjukkan peribronkus infiltrat dengan adanya overinflation. Terkadang lobar

collapse/konsolidasi atau nodus limfa yang diperbesar terlihat. Temuan paling karakteristik

pada CT pada fase awal penyakit adalah nodul sentrilobular dan penampilan tree-in-Bud.

Pada pemeriksaan CT ditemukan karakteristik, dengan beberapa variasi CT, ground glass

opacity, serta nodul yang menjadi temuan yang paling umum (gambar 10) [27]

14
 Adenovirus ini umumnya dikenal sebagai virus dingin, yang mungkin

menyebabkan pneumonia. Hal ini menyebabkan 5-10% infeksi saluran pernapasan akut

pada bayi dan kurang dari 1% pada orang dewasa [28]. Radiografi dada mungkin

menunjukkan opasitas merata dan hilus lymphadenopati. CT dapat menunjukkan

konsolidasi bilateral, area ground glass opacity, nodul, dan efusi pleura. Temuan pada CT

mungkin menyerupai pneumonia bakteri [29]. Infeksi virus ini pada anak sebelum dua

tahun dapat menyebabkan bronkiektasis, bronchiolitis obliteratif, dan Swyer-

James/McLeod ' s sindrom [30]. CT di Swyer James sindrom mungkin menunjukkan

hiperlucensi unilateral dengan paru hiperinflated, collapse paru yang terkena infeksi,

hiperlusensi unilateral dari paru-paru kecil/normal, hiperlusensi bilateral, atau pola

campuran hiperlusensi/collapse dengan penebalan peribronkial (Gambar 11) [31].

Infeksi Cytomegalovirus terlihat pada pasien dengan immnunodefisiensi (AIDS)

(dengan sel CD4 < 100 sel/mm3) [26] dan pasien dengan sel punca hematopoetik dan

transplantasi organ padat.

Gambar 10. A) Bayi dengan infeksi saluran pernapasan atas disertai batuk. Radiografi
dada menunjukkan adanya opasitas perihilar reticulonodular dengan penebalan peribronkial
(panah putih panjang). B) Computer tomografi dada pada pasien dewasa menunjukkan adanya
ground glass opacity dan nodul sentrilobular di lobus kanan tengah (panah putih pendek), lobus
kanan bawah, lobus kiri bawah, dan penebalan peribronkial terkait (Panah hitam)

15
 Gambar 11. MacLeod syndrom. Gambar tomografi dada menunjukkan keberadaan arteri
pulmoner kiri kecil (panah putih) A), Perubahan bronkiectatic terkait di lobus kiri bawah
(Asterisk dalam B dan D), dan hipoplasia paru-paru kiri.

Sepertiga pasien yang menjalani transplantasi sumsum tulang akan timbul CMV

pneumonia [32]. CT menunjukkan adanya konsolidasi, ground glass opacity, opasitas

retikular tidak teratur, atau nodul sentrilobular (gambar 12). Pada pasien AIDS, temuan

dapat bervariasi, dengan CT menunjukkan ground glass opacity, konsolidasi, dan nodul

paru atau massa (1-3 cm).

Penyakit pneumonia Varicella lebih sering terjadi pada orang dewasa dibandingkan

pada anak. Pneumonia mungkin bersamaan dengan munculnya ruam kulit yang khas.

Radiografi dada menunjukkan beberapa nodul kecil tersebar di kedua lapang paru. CT juga

menunjukkan beberapa nodul acak kecil (gambar 13). Adanya ground glass opacities dapat

terlihat disini[33]. Biasanya ini dapat di sembuhkan tetapi jarang yang dapat bertahan dan

terjadi kalsifikasi.

16
 Gambar 12. Cytomegalovirus pneumonia pada pasien dengan demam neutropenia.
A) Radiografi dada menunjukkan adanya ground glass opacity pada paru bilateral.
B) Computer tomografi dada computer menunjukkan adanya ground glass yang
menyebar dan nodul yang tidak terdefinisikan secara acak pada paru bilateral

Gambar 13. Pasien dengan Varicella pneumonia.

A) Radiografi dada menunjukkan adanya kekeruhan nodular difus di bidang paru-paru
bilateral.B) Computer tomografi dada menunjukkan adanya beberapa nodul centrilobular kecil
dan nodul acak di paru-paru bilateral

17