ak
umum dan temuan infeksi paru di rontgen dan CT, membahas mekanisme da
n
faktor patofisiologi yang menghasilkan temuan-temuan tersebut, dan menyor
oti
2
beberapa penyakit tidak menular yang mungkin muncul dengan temuan serup
a.
Ulasan ini dibagi menjadi tanda-tanda yang paling sering dilihat atau berhubunga
n
dengan bakteri, virus, jamur, dan parasit.
Consolidation and Air Bronchogram Sign. (Tanda Konsolidasi dan Air
Bronchogram)
Konsolidation adalah proses pengisian-alveolar yang menggantikan udara da
lam
rongga udara yang terkena dampak, peningkatan redaman paru dan menutupi
margin saluran udara yang berdekatan dan pembuluh pada rontgen dan CT
scan
[2]. Consolidation merupakan salah satu manifestasi infeksi paru yang l
ebih
umum, dan wujudnya berubah-ubah, tergantung pada organisme penyebab.
Bronkus yang terisi udara dapat menjadi terlihat saat dikelilingi oleh
parenkim
paru yang terkonsolidasi dan padat dan menghasilkan tanda air-bronchogra
m
(Fig. 1), pada awalnya dijelaskan oleh Felix FLeischner pada tahun 194
8 [3, 4].
Dalam paru-paru normal, bronkus yang berisi udara terlihat tidak jelas
pada
rontgen dada karena mereka dikelilingi oleh parenkim paru aerasi. Pada
pasien
dengan demam dan batuk, tanda ini menunjukkan diagnosa pneumonia. Meskipun
tanda ini paling sering terlihat dengan infeksi bakteri, infeksi pun dapat berwu
jud
tanda air-bronchogram. Pertimbangan diagnostik yang berbeda-beda termasuk
non obstruktif atelektasis, aspirasi, dan neoplasma, seperti adenokarsino
ma dan
limfoma. Seseorang dapat membedakan atelektasis dari pneumonia dengan
mencari tanda-tanda langsung dan tidak langsung dari hilangnya volume,
termasuk kesesakan bronchovascular, perpindahan fissural, pergeseran
mediastinum, dan elevasi diafragma. Deteksi tanda air-bronchogram berpend
apat
terhadap kehadiran lesi yang menghambat pusat.
3
Fig. 149-year-old man with left lower lobe pneumonia. Example of air
bronchogram sign. Posteroanterior radiograph (left) and coronal CT image (right)
show left lower lobe consolidation and air bronchogram sign (arrows).
Silhoutte Sign Sign (Tanda Siluet)
Silhouette Sign awalnya digambarkan oleh Felson sebagai tanda rontgen y
ang
memungkinkan lokasi kelainan anatomi pada rontgen dada orthogonal [5].
Silhoutte Sign menggambarkan hilangnya jaringan lunak antarmuka pada par
u
termasuk
paru dikaitka
pada studi
dokter untuk
mengobati pasien dengan cara yang tepat dengan terapi antibiotik [27].
Deteksi
tingkat udara-cairan (air-fluid level) di rontgen dada harus segera men
gevaluasi
lokasi sebagaimana di parenkim paru-paru atau di dalam rongga pleura.
Sebuah
abses paru dengan tingkat udara-cairan (air-fluid level) dapat dibedakan
dari
empiema dengan fistula bronkopleura dengan pengukuran dan perbandingan
panjang tingkat udara-cairan divisualisasikan pada rontgen dada orthogona
l.
Karena bentuk bulat karakteristik abses paru, tingkat udara-cairan (air-fluid le
vel)
berhubungan biasanya memiliki panjang yang pada posteroanterior dan late
ral
radiografi dada (Gbr. 8). Sebaliknya, empiema biasanya membentuk sekumpu
lan
lenticular dari cairan pleura, dan air-fluid level berhubungan (misalnya
, fistula
9
bronkopleural) biasanya menunjukkan panjang kesenjangan jika dibandingkan
pada posteroanterior dan rontgen dada lateral. Selain itu, kedua entita
s biasanya
menampilkan perbedaan dalam sudut antarmuka dengan permukaan pleura yang
berdekatan. Sebuah abses paru biasanya membentuk sudut lancip ketika
bersinggungan dengan permukaan pleura yang berdekatan, dan dindingnya
seringkali tebal dan tidak teratur. Sebaliknya, empiema biasanya membent
uk
sudut tumpul di sepanjang antarmuka dengan pleura yang berdekatan dan
biasanya memiliki halus, tipis, meningkatkan dinding [28, 29]. Pertimban
gan
diagnostik diferensial lain untuk tingkat udara-cairan intratoraks termas
uk
pendarahan ke dalam rongga, kanker paru-paru dan penyakit metastasis.
Fig. 835-year-old man with Staphylococcus aureus pneumonia forming lung abscess.
Example of air-fluid level sign.
A, Posteroanterior (left) and lateral (right) radiographs show right lower lobe
cavity with air-fluid level (arrows) of equal
length on both orthogonal views. Thick, irregular wall typical of lung abscess i
s evident.
B, Axial CT image shows parenchymal location of right lower lobe cavity with air
-fluid level, irregular internal contours,
and associated bronchus (arrow) coursing to lesion.
Split-Pleura Sign
Pleura visceral dan parietal yang normal dapat dibedakan pada gambar CT. Dalam
kehadiran efusi pleura eksudatif dengan loculation, perubahan inflamasi
dapat
menebal baik visceral dan parietal pleura yang mengelilingi pengumpulan
cairan
dan mungkin menjadi jelas sebagai tanda perpecahan-pleura, menunjukkan
adanya empiema [28, 30]. Sebuah efusi loculated mungkin memiliki penamp
ilan
rontgen dada atipikal ketika berada di dalam retakan. Tanda split-pleur
a dapat
dilihat dalam kombinasi dengan tanda tingkat udara-cairan (air-fluid level) keti
ka
fistula bronkopleural terjadi dalam empiema.
10
Empiema harus dipertimbangkan ketika pasien datang dengan demam, batuk, dan
nyeri dada dan CT menunjukkan tanda split-pleura. Dalam serangkaian dar
i 58
pasien dengan empiema, tanda split-pleura terlihat pada 68% [30] (Gamba
r. 9).
Tanda split-pleura tidak spesifik untuk empiema melainkan menunjukkan adanya
efusi eksudatif [31]. Penyebab penting lainnya dari tanda ini meliputi
efusi
parapneumonik dan ganas (Gbr. 10), hemothorax, dan sisa gejala dari ta
lc
pleurodesis, lobektomi, atau pneumonectomy sebelumnya. Hemothorax biasanya
telah dikaitkan atenuasi heterogen tinggi, dan talc pleurodesis memiliki redama
n
yang sama dengan kalsium dan sering mengelompok.
Fig. 948-year-old woman with empyema. Example of split-pleura sign. Axia
l (left) and sagittal (right) contrastenhanced CT images show thickened visceral (arrowhead) and parietal (wh
ite arrows) pleura separated from their
normal state of apposition (i.e., split) to surround loculated empyema. Adjacent
atelectasis is evident in right lower lobe.
Split-pleura sign is not specific for empyema but rather indicates pre
sence of exudative effusion. Chest tube is
incompletely visible (black arrows).
Fig. 1065-year-old man with malignant pleural effusion. Example of split-pleura s
ign. Axial (left) and sagittal (right)
contrast-enhanced CT images show thickening of visceral (arrowheads) and parieta
l (arrows) pleura with associated
effusion. Split-pleura sign only indicates presence of exudative effusion and mu
st be correlated with clinical findings and
thoracentesis to establish accurate diagnosis.
11
Halo Sign
Halo sign adalah temuan CT akan adanya lingkar perifer ground-glass op
acity
(GGO) yang mengelilingi nodul paru atau massa [2, 32]. Ketika terdetek
si pada
pasien demam dengan neutropenia, tanda ini sangat sugestif akan infeksi
angioinvasive Aspergillosis [32-34] (Gambar. 11). Ground glass opacity (
GGO)
merupakan pendarahan di sekitar paru-paru infark dan disebablan oleh in
vasi
vascular oleh jamur [35]. Halo Sign biasanya terlihat di awal perjalan
an infeksi.
Dalam kelompok 25 pasien dengan infeksi Aspergillus invasif, Halo sign terlihat
pada 24 pasien pada hari 0 dan terdeteksi hanya 19% dari pasien pada hari ke-14,
menyoroti pentingnya melakukan CT awal pada infeksi jamur yang dicurigai [36].
Dalam kelompok besar pasien immunocompromised (imunitas lemah) dengan
infeksi Aspergillus, Greene dan rekan [37] menemukan bahwa pasien yang
Halo
Sign-nya divisualisasikan di CT telah meningkatkan kelangsungan hidup da
n
respon terhadap pengobatan antijamur dibandingkan dengan mereka yang tid
ak
memiliki Halo Sign di CT. Pertimbangan berbeda untuk halo Sign termasu
k
infeksi lain, seperti mucormycosis dan Candida (Gbr. 12), Pseudomonas,
virus
herpes simpleks, dan infeksi cytomegalovirus, dan penyebab lainnya, sepe
rti
Wegener granulomatosis, hemoragik metastasis, dan Kaposi sarcoma [38, 39 ].
Fig. 1135-year-old man with fever, neutropenia, and angioinvasive Aspergi
llus infection. Example of halo sign.
Posteroanterior radiograph and axial CT image show right upper lobe ma
ss with peripheral ground-glass opacity
(arrows) constituting halo sign.
Fig. 1247-year-old man with disseminated candidiasis. Example of halo sign. Axial
CT image shows multiple bilateral
pulmonary nodules with surrounding ground-glass opacity
12
Air Crescent Sign of Angioinvasive Aspergillus Infection (Air Crescent
Sign
dari Infeksi Angioinvasive Aspergillus)
Air crescent sign adalah temuan CT dari sekumpulan udara berbentuk sabit yang
memisahkan nodul atau massa dari dinding rongga sekitarnya [2]. Tanda
ini
terlihat dalam dua jenis infeksi Aspergillus: angioinvasive dan misetoma
[40].
Pada infeksi Aspergillosis angioinvasive, tanda ini disebabkan oleh pare
nkim
kavitasi, biasanya terjadi 2 minggu setelah deteksi kelainan rontgen aw
al, dan
bertepatan dengan kembalinya fungsi neutrofil (Gbr. 13). The air cresce
nt sign
adalah sugestif dari prognosis pasien yang menguntungkan [41]. Nodul
intrakaviter merupakan nekrotik, retraksi jaringan paru-paru yang terpisa
h dari
perangkat parenkim viable(giat/layak) tapi hemoragik paru dilihat sebagai
konsolidasi luar atau ground glass opacity (GGO).
Fig. 1338-year-old man with angioinvasive Aspergillus infection. Example of air c
rescent sign. Axial (left) and coronal
(right) CT images show air crescent sign (arrows), which occurs in im
munocompromised patients with recovering
neutrophil levels. Intracavitary nodule (asterisks) represents necrotic lung tis
sue.
Air Crescent or Monad Sign of Mycetoma
Air crescent sign of Mycetoma (Tanda sabit udara misetoma), juga diseb
ut
sebagai tanda Monad, terlihat pada immunocompetent host dengan cystic s
udah
ada sebelumnya atau penyakit paru-paru dengan kavitas, biasanya dari
tuberkulosis atau sarcoidosis [42]. Bola jamur atau misetoma berkembang
dalam
rongga paru-paru yang sudah ada sebelumnya dan mungkin menunjukkan
ketergantungan gravitasi (Gbr. 14). Misetoma ini terdiri dari hifa jamu
r, lendir,
13
dan puing-puing selular. Misetoma dapat menyebabkan hemoptisis. Pilihan
pengobatan termasuk reseksi bedah, embolisasi arteri bronkial, dan pembangkitan
berangsur-angsur agen anti-jamur ke dalam rongga [40]. The air crescent
sign
(Tanda sabit udara) tidak spesifik untuk infeksi Aspergillus dan dapat dilihat p
ada
kondisi lain, seperti neoplasma kavitasi, bekuan intrakaviter, dan Wegen
er
granulomatosis [2, 43, 44].
Fig. 1465-year-old woman with intracavitary mycetoma. Example of air cre
scent or Monad sign. Axial supine (left)
and prone (right) CT images show gravity dependence of fungal ball (mycetoma). A
ir crescent sign of mycetoma occurs
in immunocompetent patients. Fungus ball develops within preexisting cavity, usu
ally in association with tuberculosis or
sarcoidosis.
Finger-in-Glove Sign.
Finger-in-glove sign adalah temuan rontgen dada akan tubular dan bercabangnya
kekeruhan tubular yang muncul untuk keluar dari hila tersebut, dikataka
n
menyerupai jari bersarung [45, 46]. Para kekeruhan tubular mewakili dil
atasi
bronkus yang terkena dampak dengan lendir. CT dari finger-in-glove sign
yang
bercabang kekeruhan endobronkial yang tentu saja bersama arteri paru te
tangga.
Temuan ini klasik terkait dengan alergi aspergilosis bronkopulmoner (ABP
A),
terlihat pada orang dengan asma dan pasien dengan fibrosis kistik (Gbr. 15), tet
api
dicurigai (Gbr. 18). Penyakit yang ditandai dengan perjalanan waktu aku
t
termasuk edema paru, perdarahan paru, dan infeksi. Mereka dengan aliran
yang
lebih kronis termasuk proteinosis paru alveolar, adenokarsinoma paru, da
n
pneumonia lipoid [52, 55].
Fig. 1724-year-old man with HIV infection and Pneumocystis pneumonia. Ex
ample of crazy-paving sign. Axial CT
image shows diffuse ground-glass opacity with areas of superimposed interlobul
ar septal thickening (combination that
forms crazypaving pattern) and multiple thin-walled cysts. In HIV-positi
ve patient with dyspnea, findings are most
consistent with Pneumocystis pneumonia.
16
Fig. 18CT scans show crazy-paving sign in patients with various disorders. Differ
ential diagnostic considerations are
influenced by patients clinical presentation and disease course. In pati
ents with acute symptoms, crazy-paving sign
may represent pulmonary edema, pulmonary hemorrhage, or infection. In patients w
ith chronic symptoms, crazy-paving
sign may represent lipoid pneumonia, lung cancer, or pulmonary alveolar proteino
sis (PAP).
Grape-Skin Sign
Grape Skin Sign adalah temuan radiografi/rontgen atau CT lesi kavitas
yang
sangat berdinding tipis yang berkembang di parenkim paru yang sebelumny
a
terkena konsolidasi atau paru-paru granuloma yang telah mengalami nekros
is
kaseosa pusat [56]. Seperti dijelaskan, grape-skin sign merupakan temuan
soliter
rongga berdinding tipis dengan lucency pusat yang telah dikaitkan dengan infeksi
coccidioidomycosis paru kronik [57, 58] (Gambar. 19). Seiring waktu les
i
mungkin mengempis, atau mungkin pecah ke dalam rongga pleura, hasil da
ri
pneumothorax [56, 59]. Temuan diagnose yang berbeda ini meliputi lesi
kavitas
atau kistik soliter lainnya, seperti infeksi tuberkulosis reaktivasi, pn
eumatocele,
neoplasma (misalnya, kanker paru-paru primer atau metastasis), dan infeksi jamur
lainnya.
17
Fig. 1955-year-old man with chronic coccidioidomycosis infection. Example
of grape-skin sign. Posteroanterior
radiograph shows thin-walled grape-skin cyst (arrows). Axial CT image (inset) sh
ows that over time cavity may deflate
and acquire slightly thicker wall.
Miliary Pattern
Miliary Pattern terdiri dari beberapa kecil (<3 mm) nodul paru yang k
ecil dan
secara acak didistribusikan ke seluruh kedua paru-paru [2]. Pola ini menunjukkan
penyebaran hematogen penyakit dan klasik terkait dengan tuberkulosis,
a
dapat dilihat dengan infeksi lain, seperti histoplasmosis dan
omycosis,
terutama pada individu immunocompromised (kekurangan imun) [60]
20). Nodul paru acak harus dibedakan dari orang-orang dengan
tetapi jug
coccidioid
(Gambar.
distribusi
ipun
profilaksis vorikonazol [66-68]. Reverse Halo and Birds Nest Signs tidak spesifik
untuk infeksi jamur invasif dan juga dapat dilihat pada kondisi lain,
termasuk
cryptogenic organizing pneumonia (COP), pneumonia bakteri,
paracoccidioidomycosis, TBC, sarkoidosis, Wegener granulomatosis, dan infa
rk
paru [64, 68-73].
19
Fig. 2144-year-old man with febrile neutropenia and pulmonary mucormycosi
s. Example of reverse halo and birds
nest signs. Axial (left) and coronal (right) CT images show peripheral rim of co
nsolidation (arrows) surrounding central
groundglass opacity, reticulation, and nodularity. This appearance has b
een likened to birds nest and reverse halo.
Early diagnosis of mucormycosis pneumonia is imperative because standard
voriconazole therapy is not effective for
treatment. (Courtesy of Chou S, University of Washington, Seattle, WA)
Meniscus, Cumbo, and Water Lily Signs of Echinococcal Infection.
Penyakit hidatidosa paru adalah infeksi parasit zoonosis yang disebabkan
oleh
tahap larva dari cacing pita Echinococcus [74]. Genus cacing ini endem
ik di
Alaska, Amerika Selatan, wilayah Mediterania, Afrika, dan Australia. Man
usia
dapat berfungsi sebagai perantara host setelah kontak dengan host defin
itif
(misalnya, anjing atau serigala) atau setelah mengkonsumsi sayuran atau
air [74]
terkontaminasi. Paru-paru adalah organ yang paling umum kedua yang terl
ibat,
setelah hati, dan terinfeksi oleh hematogen atau penyebaran transdiaphra
gmatic
langsung dari hati [74-76]. Kista hidatidosa terdiri dari tiga lapisan:
penghalang
pelindung luar yang terdiri dari sel inang yang dimodifikasi, yang dis
ebut
pericyst; membran dilaminasi acellular tengah, yang disebut kista ecto;
dan
lapisan germinal batin yang menghasilkan scolices, cairan hidatidosa, ve
sikel
anak, dan kista putri, disebut endocyst [74, 75, 77]. Meniscus, Cumbo, and Water
Lily Signs, semua terlihat dengan infeksi paru echinococcal [74-78]. Tanda-tanda
ini disebabkan oleh bedah udara antara lapisan kista, yang awalnya tid
ak dapat
dibedakan pada gambar CT karena kista adalah cairan yang terisi. (Gbr.
22).
Dengan erosi bronkus, udara membedah antara pericyst luar dan ectocyst
untuk
menghasilkan meniscus sign (Gbr. 23). Beberapa ahli radiologi percaya b
ahwa
tanda meniskus adalah sugestif akan terjadinya kista pecah [76, 77]. Sebagaimana
20
terakumulasi lebih lanjut, udara menembus lapisan endocyst dan menyebabk
an
Cumbo sign, yang terdiri dari tingkat udara-cairan (air-fluid level) di endocyst
dan
tanda Meniscus (Gbr. 23). Akhirnya, lapisan endocyst runtuh dan mengapu
ng di
atas cairan, membentuk Water Lily sign (Gbr 24).
Fig. 22Drawings show normal hydatid cyst and meniscus, Cumbo, and water lily sign
s. (Courtesy of Loomis S, REMS
Media Services, Mass General Imaging, Boston, MA)
Fig. 2349-year-old man with pulmonary hydatid disease. Example of meniscus (left)
and Cumbo (right) signs. Chest
CT images show air between pericyst and ectocyst layers (arrows) consi
stent with meniscus sign. Air-fluid level in
endocyst (arrowhead) in combination with meniscus sign forms Cumbo sign
. (Courtesy of Rossi S, Centro de
Diagnostico Dr Enrique Rossi, Buenos Aires, Argentina)
Fig. 2427-year-old woman with pulmonary hydatid disease. Example of wate
r lily sign. Posteroanterior radiograph
shows large right lower lobe thick-walled cavity with lobulated airsofttissue interface representing floating endocyst
(arrow). Coronal CT image (inset) from earlier examination shows unruptured cyst
.
Burrow Sign of Paragonimiasis
Paragonimiasis adalah infeksi parasit zoonosis yang disebabkan oleh cacing par
u
[79]. Manusia menjadi tuan rumah definitif ketika mereka menelan kepiti
ng atau
lobster mentah atau dimasak tidak benar [76]. Paragonimus westermani da
n
21
Paragonimus kellicotti adalah dua patogen endemik Asia dan Amerika Utar
a,
masing-masing. Mereka menghasilkan temuan pencitraan serupa di dada [79-83].
Temuan CT dada mencerminkan siklus hidup parasit. Bentuk kedua dari
organisme dewasa tinggal di kepiting atau lobster. Setelah dikonsumsi o
leh
mamalia, parasit menembus melalui usus kecil untuk memasukkan rongga
peritoneum, di mana ia memicu reaksi inflama. Beberapa minggu kemudian,
organisme bermigrasi melalui diafragma untuk memasuki rongga pleura. Set
elah
menemukan pasangan, parasit liang (parasites burrow) melalui pleura visc
eral ke
parenkim paru-paru, di mana mereka menghasilkan kista yang mengandung telur.
Telur diekstrusi menjadi bronkiolus dan ekspektorasi oleh mamalia yang
terinfeksi untuk melengkapi siklus hidup [79]. Burrow sign adalah trek
linear
memanjang dari permukaan pleura atau hemidiafragma ke nodul paru dengan
kavitas atau kistik. Linear track merupakan jalur yang diikuti oleh ca
cing dalam
paru-paru, dan nodul paru dengan kavitas atau kistik berisi baik cacin
g dewasa
dan telur (Gambar. 25). Seringkali dikaitkan efusi pleura, lemak omentu
m
terdampar, dan anterior cardiophrenic internal dan limfadenopati susu. P
asien
kadang hadir dengan pneumotoraks [79-83]. Menyadari liang(burrow) trek l
inear
adalah kunci untuk membedakan entitas ini dari orang lain, seperti keg
anasan,
infeksi jamur, dan tuberkulosis [80-83].
Fig. 2532-year-old man with North American paragonimiasis after ingestion of raw
crayfish. Example of burrow sign.
(Courtesy of Henry T, Emory University, Atlanta, GA)
A, Axial CT images in soft-tissue (left) and lung (right) windows sho
ws linear burrow track (arrows) extending from
thickened pleura to pulmonary nodule.
B, Axial CT image shows long linear burrow track (arrow) in right upper lobe and
small pneumothorax.
22
Kesimpulan
Pencitraan memainkan peran penting dalam diagnosis infeksi paru yang dicurigai
dan dapat mengungkapkan tanda-tanda yang berguna di radiografi dada dan
CT.
Tanda-tanda seperti water lily and burrow signs hampir selalu menunjukk
an
infeksi tertentu, sedangkan temuan seperti tanda split-pleura sering men
yarankan
diagnosis tertentu empyema dalam pengaturan klinis pneumonia. Beberapa tandatanda, seperti halo and reverse halo signs, mungkin menunjukkan infeksi
jamur
yang serius pada pasien immunocompromised (kekurangan imun). Pencitraan
tanda-tanda abses paru, seperti tanda air-fluid level dalam rongga, mun
gkin juga
prediksi prognosis dan membimbing durasi terapi.
23
DAFTAR PUSTAKA
1. Hoyert DL, Xu J. Deaths: preliminary data for 2011. Natl
Vital Stat Rep 2012; 61:151
2. Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, McLoud TC,
Mller NL, Remy J. Fleischner Society: glossary of terms
for thoracic imaging. Radiology 2008; 246:697722
3. Fleischner FG. The visible bronchial tree; a roentgen
sign in pneumonic and other pulmonary consolidations.
Radiology 1948; 50:184189
4. Fleischner FG. Der sichtbare Bronchialbaum, ein
differentialdiagnostisches Symptom im Rntgenbild der
Pneumonia. Fortschr Geb Rontgenstr 1927; 36:319323
5. Felson B, Felson H. Localization of intrathoracic lesions
by means of the postero-anterior roentgenogram; the
silhouette sign. Radiology 1950; 55:363374
6. Verma N, Chung JH, Mohammed TL. Tree-inbud sign. J
Thorac Imaging 2012; 27:W27
7. Eisenhuber E. The tree-in-bud sign. Radiology 2002;
222:771772
8. Rossi SE, Franquet T, Volpacchio M, Gimnez A,
2012; 198:10761083
81. Im JG, Whang HY, Kim WS, Han MC, Shim YS, Cho
SY. Pleuropulmonary paragonimiasis: radiologic findings
in 71 patients. AJR 1992; 159:3943
82. Kim TS, Han J, Shim SS, et al. Pleuropulmonary
paragonimiasis: CT findings in 31 patients. AJR 2005;
185:616621
83. Im JG, Kong Y, Shin YM, et al. Pulmonary
paragonimiasis: clinical and experimental studies.
RadioGraphics 1993; 13:575586