Pencitraan Infeksi paru: Tanda klasik dan Pola

Christopher M. Walker1; Gerald F. Abbott1; Reginald E. Greene1; Jo-Anne O. Shepard1;

Dharsan Vummidi2; Subba R. Digumarthy1
2

Department of Radiology, University of Michigan Health System

TUJUAN. Tujuan dari artikel ini adalah untuk menggambarkan pencitraan umum
dan tidak umum dari tanda-tanda dan pola infeksi paru dan mendiskusikannya
berdasar anatomi dan dasar patofisiologi.
KESIMPULAN. Teknik pencitraan memainkan peran integral dalam diagnosis
dan pengendalian paru yang diduga terinfeksi dan dapat mengungkapkan tandatanda yang berguna pada rontgen dada dan CT scan. Terdeteksi dini, tanda-tanda
ini

sering digunakan

untuk

memperkirakan penyebab dan

mekanisme

patofisiologis dan juga memungkinkan untuk mengoptimalkan perawatan pasien.

Infeksi paru adalah salah satu infeksi yang paling umum yang dihadapi pada
pasien rawat jalan dan pasien rawat inap di klinik perawatan. Menurut Centers for
Disease Control and Prevention (Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit),
influenza dan pneumonia digabungkan sebagai penyebab utama kematian
kedelapan di Negara Amerika pada tahun 2011 [1]. Teknik pencitraan sangat
penting untuk diagnosis dan pengendalian infeksi paru. Ketika manifestasi
pencitraan entitas penyakit yang dikenal membentuk pola yang konsisten atau
penampilan karakteristik, manifesttasi tersebut dapat dianggap sebagai tanda
pencitraan penyakit itu. Pencitraan tanda-tanda itu sendiri kadang-kadang tidak
spesifik dan mungkin juga manifestasi dari penyakit tidak menular. Berbagai
tanda-tanda pencitraan infeksi dada bisa berguna secara klinis, terkadang
menyarankan diagnosa yang lebih spesifik dan sering pula mempersempit
diagnosa yang berbeda. Data klinis, seperti perhitungan WBC, hasil tes
mikrobiologi, dan kekebalan tubuh status, harus berkorelasi dengan tanda
pencitraan dan temuan tambahan untuk memberikan diagnosis yang akurat.
Tujuan dari Artikel ini adalah untuk membahas tanda-tanda umum dan tidak
umum dan temuan infeksi paru di rontgen dan CT, membahas mekanisme dan
faktor patofisiologi yang menghasilkan temuan-temuan tersebut, dan menyoroti

beberapa penyakit tidak menular yang mungkin muncul dengan temuan serupa.
Ulasan ini dibagi menjadi tanda-tanda yang paling sering dilihat atau berhubungan
dengan bakteri, virus, jamur, dan parasit.

Consolidation and Air Bronchogram Sign. (Tanda Konsolidasi dan Air

Bronchogram)
Konsolidation adalah proses pengisian-alveolar yang menggantikan udara dalam
rongga udara yang terkena dampak, peningkatan redaman paru dan menutupi
margin saluran udara yang berdekatan dan pembuluh pada rontgen dan CT scan
[2]. Consolidation merupakan salah satu manifestasi infeksi paru yang lebih
umum, dan wujudnya berubah-ubah, tergantung pada organisme penyebab.
Bronkus yang terisi udara dapat menjadi terlihat saat dikelilingi oleh parenkim
paru yang terkonsolidasi dan padat dan menghasilkan tanda air-bronchogram
(Fig. 1), pada awalnya dijelaskan oleh Felix FLeischner pada tahun 1948 [3, 4].
Dalam paru-paru normal, bronkus yang berisi udara terlihat tidak jelas pada
rontgen dada karena mereka dikelilingi oleh parenkim paru aerasi. Pada pasien
dengan demam dan batuk, tanda ini menunjukkan diagnosa pneumonia. Meskipun
tanda ini paling sering terlihat dengan infeksi bakteri, infeksi pun dapat berwujud
tanda air-bronchogram. Pertimbangan diagnostik yang berbeda-beda termasuk
non obstruktif atelektasis, aspirasi, dan neoplasma, seperti adenokarsinoma dan
limfoma. Seseorang dapat membedakan atelektasis dari pneumonia dengan
mencari tanda-tanda langsung dan tidak langsung dari hilangnya volume,
termasuk

kesesakan

bronchovascular,

perpindahan

fissural,

pergeseran

mediastinum, dan elevasi diafragma. Deteksi tanda air-bronchogram berpendapat

terhadap kehadiran lesi yang menghambat pusat.

Fig. 149-year-old man with left lower lobe pneumonia. Example of air
bronchogram sign. Posteroanterior radiograph (left) and coronal CT image (right)
show left lower lobe consolidation and air bronchogram sign (arrows).

Silhoutte Sign Sign (Tanda Siluet)

Silhouette Sign awalnya digambarkan oleh Felson sebagai tanda rontgen yang
memungkinkan lokasi kelainan anatomi pada rontgen dada orthogonal [5].
Silhoutte Sign menggambarkan hilangnya jaringan lunak antarmuka pada paru
normal (kehilangan siluet) yang disebabkan oleh mekanisme patologis yang
menggantikan atau memindahkan udara dalam parenkim paru. Silhoutte Sign
yang dihasilkan pada rontgen/radiografi dada ketika hilangnya antarmuka terjadi
antara struktur pada bidang anatomi yang sama dalam sebuah gambar. Tanda ini
biasanya diterapkan pada antarmuka antara paru-paru dan jantung, mediastinum,
dinding dada, dan diafragma. Consolidation yang meluas ke perbatasan struktur
jaringan lunak yang berdekatan akan melenyapkan antarmuka dengan struktur
tersebut [5]. Misalnya, pneumonia lingular mengaburkan batas kiri jantung, dan
lobus tengah pneumonia mengaburkan batas kanan jantung, karena bidang
konsolidasi dan perbatasan jantung masing-masing berada pada bidang anatomi
yang sama (Gambar. 2). Sebaliknya, dengan pneumonia lobus bawah, perbatasan
jantung yang diawetkan, tapi hemidiafragma ipsilateral sering diamati (siluet).
Hal ini penting untuk mempertimbangkan diagnosa bakteri pneumonia pada
pasien dengan demam dan batuk ketika Silhoutte Sign terdeteksi pada rontgen
dada. Penyakit lain yang dapat memanifestasikan Silhoutte Sign termasuk
atelektasis (segmental atau lobar), aspirasi, efusi pleura, dan tumor [5].

Fig. 24-year-old girl with lingular pneumonia. Example of silhouette sign.

Posteroanterior radiographs show normal interface (right) and loss of normal
interface of lung and left-heart border (left), thus localizing abnormality to lingula.

Tree-in-bud Sign.
Saluran udara kecil dan terminal bronkiolus tidak terlihat pada gambar CT karena
ukurannya yang kecil (<2 mm) dan dinding tipis (<0.1mm). Mereka secara tidak
langsung menjadi dapat terlihat di tampilan CT saat terisi dengan lender, nanah,
cairan atau sel sel yang membentuk impaksi yang menyerupai tunas pohon dengan
percabangan nodular V dan Y membentuk kekeruhan /kegelapan yang dapat
disebut sebagai tanda tree-in-bud [6-9] (Fig 3). Karena kekeruhan/kegelapan tanda
tree-in-bud membentuk di tengah lobules paru sekunder, mereka secara khas
membagi/mencadangkan paru subpleural, termasuk yang berdekatan dengan celah
interlobar.
Meskipun pada awalnya dianggap diagnostic dari infeksi mikobakteri, tanda treein-bud mungkin merupakan manifestasi pencitraan berbagai infeksi yang
disebabkan oleh bakteri, jamur, parasit, dan virus [6, 8, 10]. Kegelapan tanda treein-bud biasanya menunjukkan bronkiolitis menular atau aspirasi tetapi kurang
sering terlihat dalam kondisi lain, seperti bronchiolitis folikel, peradangan saluran
napas kronis (misalnya, cystic fibrosis atau kekurangan imun), penyebaran
panbronchiolitis, dan adenokarsinoma [11]. Aspirasi umumnya menghasilkan
ketergantungan kegelapan tree-in-bud mendominasi di zona paru lebih rendah.
Cystic fibrosis harus dipertimbangkan ketika zona-paru-atas-- dominan, bronkus
penebalan dinding, masuknya lendir, dan redaman mosaik (mosaic attenuation)
terlihat dalam kombinasi dengan kegelapan tanda tree-in-bud. Penyebaran

panbronchiolitis harus dipertimbangkan ketika menyebar dan kesamaan kegelapan

tanda tree-in-bud terlihat pada pasien keturunan Asia Timur. Secara kurang
umum, tanda tree-in-bud dapat merupakan manifestasi lesi vaskular (disebut
vaskular tree-in-bud), termasuk tumor embolized atau bahan asing, karena lokasi
anatomi dari arteriol kecil seperti struktur homolog berpasangan yang mengalir di
samping saluran udara kecil dalam aspek centrilobular dari lobulus paru sekunder
[8, 12-15] (Gambar. 4).

Fig. 345-year-old man with reactivation tuberculosis. Example of tree-in-bud

sign. Photograph (top) shows budding tree. Axial CT image (bottom) shows
numerous V- and Y-shaped tree-in-bud opacities.

Bulging-Fissure Sign
Mewakili luas konsolidasi lobar yang menyebabkan fissural menggembung atau
perpindahan dengan jumlah berlebihan dari eksudat inflamasi dalam parenkim
yang terkena. Klasik terkait dengan konsolidasi lobus kanan atas karena Klebsiella
pneumoniae (Gbr. 5), segala bentuk pneumonia dapat memanifestasikan bulgingfissure-sign. Tanda ini sering terlihat pada pasien dengan pneumonia
pneumokokus [16, 17]. Prevalensi tanda ini menurun, mungkin karena
administrasi yang cepat dari terapi antibiotik pada pasien yang terduga dengan
pneumonia [18]. Bulging-fissure-sign juga jarang terdeteksi pada pasien dengan
Klebsiella pneumonia nosokomial (hospital acquired pneumonia (HAP))

dibandingkan pada mereka dengan infeksi Klebsiella komunitas (communityacquired Klebsiella) [19]. Penyakit lain yang menunjukkan penggembungan celah
(bulging fissure) mencakup proses penempatan ruang-di paru-paru, seperti
perdarahan paru, abses paru, dan tumor.

Fig. 575-year-old man with alcoholism and Klebsiella pneumonia. Example of bulging fissure sign.
Posteroanterior (left) and lateral (right) radiographs show right upper lobe consolidation causing inferior
bulging of minor fissure (black arrows), posterior bulging of major fissure (white arrow), and inferomedial
displacement of bronchus intermedius (asterisk).

Feeding Vessel Sign

Finding vessel sign adalah CT temuan dari pembuluh paru yang mengalir ke
nodul paru distal atau massa. Tanda ini awalnya dianggap menunjukkan
penyebaran hematogen penyakit [20, 21], namun ketika dipelajari pada gambaran
ulang multiplanar, sebagian besar yang disebut pembuluh makan sebenarnya
adalah vena paru yang mengalir dari nodul, dan arteri paru biasanya mengalir di
sekitar nodul [22]. Feeding vessel sign awalnya dianggap diagnostik emboli septik
(Gbr. 6), tetapi akhirnya diakui sebagai manifestasi potensi kondisi lain, termasuk
metastasis, fistula arteriovenosa, dan vaskulitis paru [23]. Emboli septik harus
dipertimbangkan ketika feeding vessel sign terlihat dengan kavitasi dan non
kavitasi nodul dan subpleural konsolidasi berbentuk baji. Nodul biasanya
memiliki basal dan dominasi perifer dan bervariasi dalam ukuran [24]. Fistula
arteriovenosa dibedakan dari emboli septik oleh penemuan tidak hanya dari
feeding arteri, tetapi juga dari pengeringan vena yang membesar.

Fig. 645-year-old man with septic emboli. Example of feeding vessel sign.
Coronal CT image shows septic pulmonary emboli manifesting themselves as
peripheral solid and cavitary pulmonary nodules of varying sizes. Many nodules
exhibit feeding vessel sign (arrows).

Inhomogeneous Enhancement Sign and Cavitation (Tanda Peningkatan

Homogen dan Kavitasi)
Pada pasien dengan pneumonia, deteksi CT dari peningkatan homogen dan
kavitasi menunjukkan adanya infeksi nekrosis [25, 26]. Nekrosis paru mungkin
menjadi jelas saat hypoenhancing wilayah geografis dari atenuasi/redaman paru
rendah yang mungkin sulit untuk membedakan cairan pleural yang berdekatan
[25] (Gambar. 7). Temuan ini sering terlihat sebelum pembentukan abses nyata
dan merupakan prediktor sakit berkepanjangan [26]. Rongga didefinisikan sebagai
lucency abnormal dalam area konsolidasi dengan atau tanpa tingkat udaracairan(air-fluid) yang terkait. Kavitasi mungkin akibat dari supuratif atau caseous
nekrosis atau infark paru. Yang paling penting, kavitasi tidak selalu menunjukkan
infeksi paru-paru atau abses. Kavitasi dapat memiliki penyebab non infeksi,
termasuk penyakit yang berbahaya, terapi radiasi, dan infark paru [2]. Nekrosis
supuratif biasanya terjadi dengan infeksi oleh Staphylococcus aureus, bakteri
gram negatif, atau anaerob. Nekrosis kaseosa adalah fitur histologis karakteristik
infeksi mikobakteri, tapi kavitasi adalah patologis dan pencitraan fitur umum dari
infeksi jamur angioinvasive, seperti aspergillosis dan mucormycosis.

Fig. 755-year-old man with necrotizing aspiration pneumonia. Example of inhomogeneous enhancement. Axial
contrast-enhanced CT image shows heterogeneously enhancing right lower lobe consolidation (arrows) suspicious for
early pulmonary necrosis. Also present are foci of air (arrowheads) representing early abscess formation and small
loculated right pleural effusion (asterisks).

Air Fluid Level Sign

Pada pasien dengan pneumonia, deteksi tingkat udara-cairan (air-fluid level) pada
rontgen dada dan CT gambar menunjukkan adanya abses paru atau empiema
dengan fistula bronkopleural. Bekasnya biasanya memerlukan perawatan medis
dengan antibiotik, dan yang terakhir biasanya memerlukan penyisipan tabung
dada untuk drainase. Abses paru paling sering dikaitkan dengan aspirasi
pneumonia dan emboli paru septik. Organisme penyebab umum termasuk
anaerob, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia. Abses paru dikaitkan
dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas. Deteksi cepat pada studi
pencitraan dapat meningkatkan perawatan pasien, memungkinkan dokter untuk
mengobati pasien dengan cara yang tepat dengan terapi antibiotik [27]. Deteksi
tingkat udara-cairan (air-fluid level) di rontgen dada harus segera mengevaluasi
lokasi sebagaimana di parenkim paru-paru atau di dalam rongga pleura. Sebuah
abses paru dengan tingkat udara-cairan (air-fluid level) dapat dibedakan dari
empiema dengan fistula bronkopleura dengan pengukuran dan perbandingan
panjang tingkat udara-cairan divisualisasikan pada rontgen dada orthogonal.
Karena bentuk bulat karakteristik abses paru, tingkat udara-cairan (air-fluid level)
berhubungan biasanya memiliki panjang yang pada posteroanterior dan lateral
radiografi dada (Gbr. 8). Sebaliknya, empiema biasanya membentuk sekumpulan
lenticular dari cairan pleura, dan air-fluid level berhubungan (misalnya, fistula
8

bronkopleural) biasanya menunjukkan panjang kesenjangan jika dibandingkan

pada posteroanterior dan rontgen dada lateral. Selain itu, kedua entitas biasanya
menampilkan perbedaan dalam sudut antarmuka dengan permukaan pleura yang
berdekatan. Sebuah abses paru biasanya membentuk sudut lancip ketika
bersinggungan dengan permukaan pleura yang berdekatan, dan dindingnya
seringkali tebal dan tidak teratur. Sebaliknya, empiema biasanya membentuk
sudut tumpul di sepanjang antarmuka dengan pleura yang berdekatan dan
biasanya memiliki halus, tipis, meningkatkan dinding [28, 29]. Pertimbangan
diagnostik diferensial lain untuk tingkat udara-cairan intratoraks termasuk
pendarahan ke dalam rongga, kanker paru-paru dan penyakit metastasis.

Fig. 835-year-old man with Staphylococcus aureus pneumonia forming lung abscess. Example of air-fluid level sign.
A, Posteroanterior (left) and lateral (right) radiographs show right lower lobe cavity with air-fluid level (arrows) of equal
length on both orthogonal views. Thick, irregular wall typical of lung abscess is evident.
B, Axial CT image shows parenchymal location of right lower lobe cavity with air-fluid level, irregular internal contours,
and associated bronchus (arrow) coursing to lesion.

Split-Pleura Sign
Pleura visceral dan parietal yang normal dapat dibedakan pada gambar CT. Dalam
kehadiran efusi pleura eksudatif dengan loculation, perubahan inflamasi dapat
menebal baik visceral dan parietal pleura yang mengelilingi pengumpulan cairan
dan mungkin menjadi jelas sebagai tanda perpecahan-pleura, menunjukkan
adanya empiema [28, 30]. Sebuah efusi loculated mungkin memiliki penampilan
rontgen dada atipikal ketika berada di dalam retakan. Tanda split-pleura dapat
dilihat dalam kombinasi dengan tanda tingkat udara-cairan (air-fluid level) ketika
fistula bronkopleural terjadi dalam empiema.

Empiema harus dipertimbangkan ketika pasien datang dengan demam, batuk, dan
nyeri dada dan CT menunjukkan tanda split-pleura. Dalam serangkaian dari 58
pasien dengan empiema, tanda split-pleura terlihat pada 68% [30] (Gambar. 9).
Tanda split-pleura tidak spesifik untuk empiema melainkan menunjukkan adanya
efusi eksudatif [31]. Penyebab penting lainnya dari tanda ini meliputi efusi
parapneumonik dan ganas (Gbr. 10), hemothorax, dan sisa gejala dari talc
pleurodesis, lobektomi, atau pneumonectomy sebelumnya. Hemothorax biasanya
telah dikaitkan atenuasi heterogen tinggi, dan talc pleurodesis memiliki redaman
yang sama dengan kalsium dan sering mengelompok.

Fig. 948-year-old woman with empyema. Example of split-pleura sign. Axial (left) and sagittal (right) contrastenhanced CT images show thickened visceral (arrowhead) and parietal (white arrows) pleura separated from their
normal state of apposition (i.e., split) to surround loculated empyema. Adjacent atelectasis is evident in right lower lobe.
Split-pleura sign is not specific for empyema but rather indicates presence of exudative effusion. Chest tube is
incompletely visible (black arrows).

Fig. 1065-year-old man with malignant pleural effusion. Example of split-pleura sign. Axial (left) and sagittal (right)
contrast-enhanced CT images show thickening of visceral (arrowheads) and parietal (arrows) pleura with associated
effusion. Split-pleura sign only indicates presence of exudative effusion and must be correlated with clinical findings and
thoracentesis to establish accurate diagnosis.

10

Halo Sign
Halo sign adalah temuan CT akan adanya lingkar perifer ground-glass opacity
(GGO) yang mengelilingi nodul paru atau massa [2, 32]. Ketika terdeteksi pada
pasien demam dengan neutropenia, tanda ini sangat sugestif akan infeksi
angioinvasive Aspergillosis [32-34] (Gambar. 11). Ground glass opacity (GGO)
merupakan pendarahan di sekitar paru-paru infark dan disebablan oleh invasi
vascular oleh jamur [35]. Halo Sign biasanya terlihat di awal perjalanan infeksi.
Dalam kelompok 25 pasien dengan infeksi Aspergillus invasif, Halo sign terlihat
pada 24 pasien pada hari 0 dan terdeteksi hanya 19% dari pasien pada hari ke-14,
menyoroti pentingnya melakukan CT awal pada infeksi jamur yang dicurigai [36].
Dalam kelompok besar pasien immunocompromised (imunitas lemah) dengan
infeksi Aspergillus, Greene dan rekan [37] menemukan bahwa pasien yang Halo
Sign-nya divisualisasikan di CT telah meningkatkan kelangsungan hidup dan
respon terhadap pengobatan antijamur dibandingkan dengan mereka yang tidak
memiliki Halo Sign di CT. Pertimbangan berbeda untuk halo Sign termasuk
infeksi lain, seperti mucormycosis dan Candida (Gbr. 12), Pseudomonas, virus
herpes simpleks, dan infeksi cytomegalovirus, dan penyebab lainnya, seperti
Wegener granulomatosis, hemoragik metastasis, dan Kaposi sarcoma [38, 39 ].

Fig. 1135-year-old man with fever, neutropenia, and angioinvasive Aspergillus infection. Example of halo sign.
Posteroanterior radiograph and axial CT image show right upper lobe mass with peripheral ground-glass opacity
(arrows) constituting halo sign.
Fig. 1247-year-old man with disseminated candidiasis. Example of halo sign. Axial CT image shows multiple bilateral
pulmonary nodules with surrounding ground-glass opacity

11

Air Crescent Sign of Angioinvasive Aspergillus Infection (Air Crescent Sign

dari Infeksi Angioinvasive Aspergillus)
Air crescent sign adalah temuan CT dari sekumpulan udara berbentuk sabit yang
memisahkan nodul atau massa dari dinding rongga sekitarnya [2]. Tanda ini
terlihat dalam dua jenis infeksi Aspergillus: angioinvasive dan misetoma [40].
Pada infeksi Aspergillosis angioinvasive, tanda ini disebabkan oleh parenkim
kavitasi, biasanya terjadi 2 minggu setelah deteksi kelainan rontgen awal, dan
bertepatan dengan kembalinya fungsi neutrofil (Gbr. 13). The air crescent sign
adalah sugestif dari prognosis pasien yang menguntungkan [41]. Nodul
intrakaviter merupakan nekrotik, retraksi jaringan paru-paru yang terpisah dari
perangkat parenkim viable(giat/layak) tapi hemoragik paru dilihat sebagai
konsolidasi luar atau ground glass opacity (GGO).

Fig. 1338-year-old man with angioinvasive Aspergillus infection. Example of air crescent sign. Axial (left) and coronal
(right) CT images show air crescent sign (arrows), which occurs in immunocompromised patients with recovering
neutrophil levels. Intracavitary nodule (asterisks) represents necrotic lung tissue.

Air Crescent or Monad Sign of Mycetoma

Air crescent sign of Mycetoma (Tanda sabit udara misetoma), juga disebut
sebagai tanda Monad, terlihat pada immunocompetent host dengan cystic sudah
ada sebelumnya atau penyakit paru-paru dengan kavitas, biasanya dari
tuberkulosis atau sarcoidosis [42]. Bola jamur atau misetoma berkembang dalam
rongga paru-paru yang sudah ada sebelumnya dan mungkin menunjukkan
ketergantungan gravitasi (Gbr. 14). Misetoma ini terdiri dari hifa jamur, lendir,
12

dan puing-puing selular. Misetoma dapat menyebabkan hemoptisis. Pilihan

pengobatan termasuk reseksi bedah, embolisasi arteri bronkial, dan pembangkitan
berangsur-angsur agen anti-jamur ke dalam rongga [40]. The air crescent sign
(Tanda sabit udara) tidak spesifik untuk infeksi Aspergillus dan dapat dilihat pada
kondisi lain, seperti neoplasma kavitasi, bekuan intrakaviter, dan Wegener
granulomatosis [2, 43, 44].

Fig. 1465-year-old woman with intracavitary mycetoma. Example of air crescent or Monad sign. Axial supine (left)
and prone (right) CT images show gravity dependence of fungal ball (mycetoma). Air crescent sign of mycetoma occurs
in immunocompetent patients. Fungus ball develops within preexisting cavity, usually in association with tuberculosis or
sarcoidosis.

Finger-in-Glove Sign.
Finger-in-glove sign adalah temuan rontgen dada akan tubular dan bercabangnya
kekeruhan tubular yang muncul untuk keluar dari hila tersebut, dikatakan
menyerupai jari bersarung [45, 46]. Para kekeruhan tubular mewakili dilatasi
bronkus yang terkena dampak dengan lendir. CT dari finger-in-glove sign yang
bercabang kekeruhan endobronkial yang tentu saja bersama arteri paru tetangga.
Temuan ini klasik terkait dengan alergi aspergilosis bronkopulmoner (ABPA),
terlihat pada orang dengan asma dan pasien dengan fibrosis kistik (Gbr. 15), tetapi
juga dapat terjadi sebagai manifestasi pencitraan tumor endobronkial (Gbr. 16),
atresia bronkial, cystic fibrosis, dan bronkiektasis pasca inflamasi [45-47].
Bronkoskopi mungkin diperlukan untuk menyingkirkan tumor endobronkial
sebagai penyebab finger-in-glove sign. Kekeruhan tubular yang terjadi dalam
hasil ABPA dari massa hifa dan impaksi berlendir dan biasanya mempengaruhi

13

lobus atas. Pada 19-28% kasus, kekeruhan endobronkial di ABPA mungkin

mengapur atau hyperattenuating pada gambar unenhanced CT (Gbr. 15),
mungkin karena adanya garam kalsium, logam, dan lendir kering [47-50].

Fig. 1525-year-old woman with allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA). Example of finger-inglove sign. A,
Posteroanterior radiograph shows branching tubular opacities (arrows) emanating from both hila. B, Unenhanced axial
(left) and oblique sagittal (right) CT images show branching tubular opacities (arrows) with high attenuation. Opacities in
ABPA are composed of hyphal masses, and mucoid impaction and may be calcified on CT images in as many as 28%
of cases.

Fig. 1663-year-old man with squamous cell lung cancer. Example of finger-inglove sign. Posteroanterior radiograph
(top left) and corresponding coronal (top right) and axial (bottom) CT images show branching tubular opacity (arrows) in
right upper lobe. Proximal portion of branching opacity was FDG avid (not shown) and represented tumor, whereas rest
of opacity represented mucoid impaction in dilated bronchus.

14

Crazy-Paving Sign
Crazy paving sign adalah adalah temuan CT akan kombinasi ground-glass opacity
(GGO) dan penebalan halus septum interlobular yang menyerupai pola batu yang
digunakan dalam trotoar [2]. Crazy paving sign awalnya digambarkan sebagai
pola karakteristik CT yang terdeteksi pada pasien dengan paru proteinosis
alveolar. Tandanya akhirnya diakui, namun, seperti yang terjadi di banyak kondisi
lain, termasuk infeksi (misalnya, pneumonia Pneumocystis jiroveci, influenza, dan
infeksi oleh organisme lain) [51, 52]. Di pneumonia Pneumocystis, fitur histologis
yang menghasilkan crazy-paving sign adalah eksudat alveolar yang mengandung
organisme infektif dan infiltrasi seluler atau edema pada dinding alveolar septa
interlobular dan [52, 53]. Klinis tambahan atau rontgen menonjolkan sugestif dari
pneumonia Pneumocystis termasuk riwayat imunosupresi, temuan pencitraan kista
paru, dan terjadinya pneumotoraks spontan sekunder [54] (Gambar. 17).
Pertimbangan diagnostik yang berbeda untuk crazy-paving sign dapat
dikategorikan sesuai dengan perjalanan waktu tertentu dari penyakit yang
dicurigai (Gbr. 18). Penyakit yang ditandai dengan perjalanan waktu akut
termasuk edema paru, perdarahan paru, dan infeksi. Mereka dengan aliran yang
lebih kronis termasuk proteinosis paru alveolar, adenokarsinoma paru, dan
pneumonia lipoid [52, 55].

Fig. 1724-year-old man with HIV infection and Pneumocystis pneumonia. Example of crazy-paving sign. Axial CT
image shows diffuse ground-glass opacity with areas of superimposed interlobular septal thickening (combination that
forms crazypaving pattern) and multiple thin-walled cysts. In HIV-positive patient with dyspnea, findings are most
consistent with Pneumocystis pneumonia.

15

Fig. 18CT scans show crazy-paving sign in patients with various disorders. Differential diagnostic considerations are
influenced by patients clinical presentation and disease course. In patients with acute symptoms, crazy-paving sign
may represent pulmonary edema, pulmonary hemorrhage, or infection. In patients with chronic symptoms, crazy-paving
sign may represent lipoid pneumonia, lung cancer, or pulmonary alveolar proteinosis (PAP).

Grape-Skin Sign
Grape Skin Sign adalah temuan radiografi/rontgen atau CT lesi kavitas yang
sangat berdinding tipis yang berkembang di parenkim paru yang sebelumnya
terkena konsolidasi atau paru-paru granuloma yang telah mengalami nekrosis
kaseosa pusat [56]. Seperti dijelaskan, grape-skin sign merupakan temuan soliter
rongga berdinding tipis dengan lucency pusat yang telah dikaitkan dengan infeksi
coccidioidomycosis paru kronik [57, 58] (Gambar. 19). Seiring waktu lesi
mungkin mengempis, atau mungkin pecah ke dalam rongga pleura, hasil dari
pneumothorax [56, 59]. Temuan diagnose yang berbeda ini meliputi lesi kavitas
atau kistik soliter lainnya, seperti infeksi tuberkulosis reaktivasi, pneumatocele,
neoplasma (misalnya, kanker paru-paru primer atau metastasis), dan infeksi jamur
lainnya.

16

Fig. 1955-year-old man with chronic coccidioidomycosis infection. Example of grape-skin sign. Posteroanterior
radiograph shows thin-walled grape-skin cyst (arrows). Axial CT image (inset) shows that over time cavity may deflate
and acquire slightly thicker wall.

Miliary Pattern
Miliary Pattern terdiri dari beberapa kecil (<3 mm) nodul paru yang kecil dan
secara acak didistribusikan ke seluruh kedua paru-paru [2]. Pola ini menunjukkan
penyebaran hematogen penyakit dan klasik terkait dengan tuberkulosis, tetapi juga
dapat dilihat dengan infeksi lain, seperti histoplasmosis dan coccidioidomycosis,
terutama pada individu immunocompromised (kekurangan imun) [60] (Gambar.
20). Nodul paru acak harus dibedakan dari orang-orang dengan distribusi
centrilobular atau perilymphatic. Nodul centrilobular yang secara merata berjarak
dan tidak bersentuhan dengan permukaan pleura yang berdekatan. Nodul
perilymphatic didistribusikan di sepanjang struktur peribronchovascular, paruparu subpleural, dan sepanjang septa interlobular. Nodul acak membentuk military
pattern (pola milier) yang terdistribusi secara merata di seluruh paru-paru, dan
yang di pinggiran mungkin bersentuhandengan permukaan pleura [61, 62].
Penyebab tidak menular dari military pattern (pola milier) termasuk penyakit
metastatik, IV yang disuntikkan bahan asing, dan jarang sekali sarkoidosis [62,
63].

17

Fig. 2029-year-old man with AIDS (CD4 count, 10/L) and disseminated histoplasmosis. Example of miliary pattern.
Axial CT image shows multiple small pulmonary nodules distributed uniformly throughout both lungs. Some nodules are
in contact with major fissure and subpleural lung and have no relation to secondary pulmonary lobules. Differential
considerations for randomly distributed pulmonary nodules include miliary infection (e.g., tuberculosis, histoplasmosis),
metastatic disease, and rarely sarcoidosis.

Reverse Halo and Birds Nest Signs

Reverse Halo and Birds Nest Signs adalah temuan CT akan konsolidasi perifer
yang mengelilingi daerah tengah ground glass opacity (GGO) [64]. Terkait tidak
teratur dan memotong bidang terdampar atau garis tidak teratur mungkin ada
dalam wilayah ground-glass sign dan menjadi jelas sebagai birds nest sign [65].
Tanda-tanda ini adalah sugestif dari infeksi jamur invasif (misalnya, infeksi
Aspergillosis angioinvasive atau mucormycosis) dalam populasi pasien rentan
[66]. Faktor predisposisi utama untuk infeksi jamur termasuk stem cell atau
transplantasi organ padat, hematologi keganasan, ketoasidosis diabetes, dan sistem
kekebalan tubuh yang tertekan. Fitur Pencitraan yang mendukung mucormycosis
atas infeksi Aspergillosis pada pasien neutropenia adalah reverse halo atau birds
nest signs, keragaman nodul paru (> 10), dan pengembangan infeksi meskipun
profilaksis vorikonazol [66-68]. Reverse Halo and Birds Nest Signs tidak spesifik
untuk infeksi jamur invasif dan juga dapat dilihat pada kondisi lain, termasuk
cryptogenic

organizing

pneumonia

(COP),

pneumonia

bakteri,

paracoccidioidomycosis, TBC, sarkoidosis, Wegener granulomatosis, dan infark

paru [64, 68-73].

18

Fig. 2144-year-old man with febrile neutropenia and pulmonary mucormycosis. Example of reverse halo and birds
nest signs. Axial (left) and coronal (right) CT images show peripheral rim of consolidation (arrows) surrounding central
groundglass opacity, reticulation, and nodularity. This appearance has been likened to birds nest and reverse halo.
Early diagnosis of mucormycosis pneumonia is imperative because standard voriconazole therapy is not effective for
treatment. (Courtesy of Chou S, University of Washington, Seattle, WA)

Meniscus, Cumbo, and Water Lily Signs of Echinococcal Infection.

Penyakit hidatidosa paru adalah infeksi parasit zoonosis yang disebabkan oleh
tahap larva dari cacing pita Echinococcus [74]. Genus cacing ini endemik di
Alaska, Amerika Selatan, wilayah Mediterania, Afrika, dan Australia. Manusia
dapat berfungsi sebagai perantara host setelah kontak dengan host definitif
(misalnya, anjing atau serigala) atau setelah mengkonsumsi sayuran atau air [74]
terkontaminasi. Paru-paru adalah organ yang paling umum kedua yang terlibat,
setelah hati, dan terinfeksi oleh hematogen atau penyebaran transdiaphragmatic
langsung dari hati [74-76]. Kista hidatidosa terdiri dari tiga lapisan: penghalang
pelindung luar yang terdiri dari sel inang yang dimodifikasi, yang disebut
pericyst; membran dilaminasi acellular tengah, yang disebut kista ecto; dan
lapisan germinal batin yang menghasilkan scolices, cairan hidatidosa, vesikel
anak, dan kista putri, disebut endocyst [74, 75, 77]. Meniscus, Cumbo, and Water
Lily Signs, semua terlihat dengan infeksi paru echinococcal [74-78]. Tanda-tanda
ini disebabkan oleh bedah udara antara lapisan kista, yang awalnya tidak dapat
dibedakan pada gambar CT karena kista adalah cairan yang terisi. (Gbr. 22).
Dengan erosi bronkus, udara membedah antara pericyst luar dan ectocyst untuk
menghasilkan meniscus sign (Gbr. 23). Beberapa ahli radiologi percaya bahwa
tanda meniskus adalah sugestif akan terjadinya kista pecah [76, 77]. Sebagaimana

19

terakumulasi lebih lanjut, udara menembus lapisan endocyst dan menyebabkan

Cumbo sign, yang terdiri dari tingkat udara-cairan (air-fluid level) di endocyst dan
tanda Meniscus (Gbr. 23). Akhirnya, lapisan endocyst runtuh dan mengapung di
atas cairan, membentuk Water Lily sign (Gbr 24).

Fig. 22Drawings show normal hydatid cyst and meniscus, Cumbo, and water lily signs. (Courtesy of Loomis S, REMS
Media Services, Mass General Imaging, Boston, MA)

Fig. 2349-year-old man with pulmonary hydatid disease. Example of meniscus (left) and Cumbo (right) signs. Chest
CT images show air between pericyst and ectocyst layers (arrows) consistent with meniscus sign. Air-fluid level in
endocyst (arrowhead) in combination with meniscus sign forms Cumbo sign. (Courtesy of Rossi S, Centro de
Diagnostico Dr Enrique Rossi, Buenos Aires, Argentina)
Fig. 2427-year-old woman with pulmonary hydatid disease. Example of water lily sign. Posteroanterior radiograph
shows large right lower lobe thick-walled cavity with lobulated airsoft-tissue interface representing floating endocyst
(arrow). Coronal CT image (inset) from earlier examination shows unruptured cyst.

Burrow Sign of Paragonimiasis

Paragonimiasis adalah infeksi parasit zoonosis yang disebabkan oleh cacing paru
[79]. Manusia menjadi tuan rumah definitif ketika mereka menelan kepiting atau
lobster mentah atau dimasak tidak benar [76]. Paragonimus westermani dan

20

Paragonimus kellicotti adalah dua patogen endemik Asia dan Amerika Utara,
masing-masing. Mereka menghasilkan temuan pencitraan serupa di dada [79-83].
Temuan CT dada mencerminkan siklus hidup parasit. Bentuk kedua dari
organisme dewasa tinggal di kepiting atau lobster. Setelah dikonsumsi oleh
mamalia, parasit menembus melalui usus kecil untuk memasukkan rongga
peritoneum, di mana ia memicu reaksi inflama. Beberapa minggu kemudian,
organisme bermigrasi melalui diafragma untuk memasuki rongga pleura. Setelah
menemukan pasangan, parasit liang (parasites burrow) melalui pleura visceral ke
parenkim paru-paru, di mana mereka menghasilkan kista yang mengandung telur.
Telur diekstrusi menjadi bronkiolus dan ekspektorasi oleh mamalia yang
terinfeksi untuk melengkapi siklus hidup [79]. Burrow sign adalah trek linear
memanjang dari permukaan pleura atau hemidiafragma ke nodul paru dengan
kavitas atau kistik. Linear track merupakan jalur yang diikuti oleh cacing dalam
paru-paru, dan nodul paru dengan kavitas atau kistik berisi baik cacing dewasa
dan telur (Gambar. 25). Seringkali dikaitkan efusi pleura, lemak omentum
terdampar, dan anterior cardiophrenic internal dan limfadenopati susu. Pasien
kadang hadir dengan pneumotoraks [79-83]. Menyadari liang(burrow) trek linear
adalah kunci untuk membedakan entitas ini dari orang lain, seperti keganasan,
infeksi jamur, dan tuberkulosis [80-83].

Fig. 2532-year-old man with North American paragonimiasis after ingestion of raw crayfish. Example of burrow sign.
(Courtesy of Henry T, Emory University, Atlanta, GA)
A, Axial CT images in soft-tissue (left) and lung (right) windows shows linear burrow track (arrows) extending from
thickened pleura to pulmonary nodule.
B, Axial CT image shows long linear burrow track (arrow) in right upper lobe and small pneumothorax.

21

Kesimpulan
Pencitraan memainkan peran penting dalam diagnosis infeksi paru yang dicurigai
dan dapat mengungkapkan tanda-tanda yang berguna di radiografi dada dan CT.
Tanda-tanda seperti water lily and burrow signs hampir selalu menunjukkan
infeksi tertentu, sedangkan temuan seperti tanda split-pleura sering menyarankan
diagnosis tertentu empyema dalam pengaturan klinis pneumonia. Beberapa tandatanda, seperti halo and reverse halo signs, mungkin menunjukkan infeksi jamur
yang serius pada pasien immunocompromised (kekurangan imun). Pencitraan
tanda-tanda abses paru, seperti tanda air-fluid level dalam rongga, mungkin juga
prediksi prognosis dan membimbing durasi terapi.

22

DAFTAR PUSTAKA
1. Hoyert DL, Xu J. Deaths: preliminary data for 2011. Natl
Vital Stat Rep 2012; 61:151
2. Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, McLoud TC,
Mller NL, Remy J. Fleischner Society: glossary of terms
for thoracic imaging. Radiology 2008; 246:697722
3. Fleischner FG. The visible bronchial tree; a roentgen
sign in pneumonic and other pulmonary consolidations.
Radiology 1948; 50:184189
4. Fleischner FG. Der sichtbare Bronchialbaum, ein
differentialdiagnostisches Symptom im Rntgenbild der
Pneumonia. Fortschr Geb Rontgenstr 1927; 36:319323
5. Felson B, Felson H. Localization of intrathoracic lesions
by means of the postero-anterior roentgenogram; the
silhouette sign. Radiology 1950; 55:363374
6. Verma N, Chung JH, Mohammed TL. Tree-inbud sign. J
Thorac Imaging 2012; 27:W27
7. Eisenhuber E. The tree-in-bud sign. Radiology 2002;
222:771772
8. Rossi SE, Franquet T, Volpacchio M, Gimnez A,
Aguilar G. Tree-in-bud pattern at thin-section CT of the
lungs: radiologic-pathologic overview. RadioGraphics
2005; 25:789801
9. Collins J, Blankenbaker D, Stern EJ. CT patterns of
bronchiolar disease: what is tree-in-bud? AJR 1998;
171:365370
10. Im JG, Itoh H, Shim YS, et al. Pulmonary tuberculosis:
CT findingsearly active disease and sequential change
with antituberculous therapy. Radiology 1993; 186:653
660
11. Li Ng Y, Hwang D, Patsios D, Weisbrod G. Treein- bud
pattern on thoracic CT due to pulmonary intravascular
metastases from pancreatic adenocarcinoma. J Thorac
Imaging 2009; 24:150151
12. Franquet T, Gimnez A, Prats R, Rodrguez-Arias JM,
Rodrguez C. Thrombotic microangiopathy of pulmonary
tumors: a vascular cause of tree-in-bud pattern on CT. AJR
2002; 179:897899
13. Bendeck SE, Leung AN, Berry GJ, Daniel D, Ruoss SJ.
Cellulose granulomatosis presenting as centrilobular
nodules: CT and histologic findings. AJR 2001; 177:1151
1153
14. Tack D, Nollevaux MC, Gevenois PA. Tree-inbud
pattern in neoplastic pulmonary emboli. AJR 2001;
176:14211422
15. Shepard JA, Moore EH, Templeton PA, McLoud TC.
Pulmonary intravascular tumor emboli: dilated and beaded
peripheral pulmonary arteries at CT. Radiology 1993;
187:797801
16. Francis JB, Francis PB. Bulging (sagging) fissure sign
in Hemophilus influenzae lobar pneumonia. South Med J
1978; 71:14521453
17. Felson B, Rosenberg LS, Hamburger M. Roentgen
findings in acute Friedlnders pneumonia. Radiology
1949; 53:559565
18. Korvick JA, Hackett AK, Yu VL, Muder RR. Klebsiella
pneumonia in the modern era: clinicoradiographic
correlations. South Med J 1991; 84:200204
19. Rafat C, Fihman V, Ricard JD. A 51-year-old man
presenting with shock and lower-lobe consolidation with
interlobar bulging fissure. Chest 2013; 143:11671169
20. Kuhlman JE, Fishman EK, Teigen C. Pulmonary septic
emboli: diagnosis with CT. Radiology 1990; 174:211213
21. Huang RM, Naidich DP, Lubat E, Schinella R, Garay
SM, McCauley DI. Septic pulmonary emboli: CTradiographic correlation. AJR 1989; 153:4145
22. Dodd JD, Souza CA, Mller NL. High-resolution
MDCT of pulmonary septic embolism: evaluation of the
feeding vessel sign. AJR 2006; 187:623629
47. Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D. High-attenuation
mucus in allergic bronchopulmonary aspergillosis: another
2003; 227:453454

23. Milne EN, Zerhouni EA. Blood supply of pulmonary

metastases. J Thorac Imaging 1987; 2:1523
24. Han D, Lee KS, Franquet T, et al. Thrombotic and
nonthrombotic pulmonary arterial embolism: spectrum of
imaging findings. Radio-Graphics 2003; 23:15211539
25. Ketai L, Jordan K, Marom EM. Imaging infection. Clin
Chest Med 2008; 29:77105
26. Donnelly LF, Klosterman LA. Pneumonia in children:
decreased parenchymal contrast enhancementCT sign of
intense illness and impending cavitary necrosis. Radiology
1997; 205: 817820
27. Hirshberg B, Sklair-Levi M, Nir-Paz R, Ben-Sira L,
Krivoruk V, Kramer MR. Factors predicting mortality of
patients with lung abscess. Chest 1999; 115:746750
28. Kuhlman JE, Singha NK. Complex disease of the
pleural space: radiographic and CT evaluation.
RadioGraphics 1997; 17:6379
29. Kuhlman JE. Complex disease of the pleural space: the
10 questions most frequently asked of the radiologistnew
approaches to their answers with CT and MR imaging.
RadioGraphics 1997; 17:10431050
30. Stark DD, Federle MP, Goodman PC, Podrasky AE,
Webb WR. Differentiating lung abscess and empyema:
radiography and computed tomography. AJR 1983;
141:163167
31. Aquino SL, Webb WR, Gushiken BJ. Pleural exudates
and transudates: diagnosis with contrastenhanced CT.
Radiology 1994; 192:803808
32. Pinto PS. The CT halo sign. Radiology 2004; 230:109
110
33. Kuhlman JE, Fishman EK, Siegelman SS. Invasive
pulmonary aspergillosis in acute leukemia: characteristic
findings on CT, the CT halo sign, and the role of CT in
early diagnosis. Radiology 1985; 157:611614
34. Kuhlman JE, Fishman EK, Burch PA, Karp JE,
Zerhouni EA, Siegelman SS. Invasive pulmonary
aspergillosis in acute leukemia: the contribution of CT to
early diagnosis and aggressive management. Chest 1987;
92:9599
35. Won HJ, Lee KS, Cheon JE, et al. Invasive pulmonary
aspergillosis: prediction at thin-section CT in patients with
neutropeniaa prospective study. Radiology 1998;
208:777782
36. Caillot D, Couaillier JF, Bernard A, et al. Increasing
volume and changing characteristics of invasive pulmonary
aspergillosis on sequential thoracic computed tomography
scans in patients with neutropenia. J Clin Oncol 2001;
19:253259
37. Greene RE, Schlamm HT, Oestmann JW, et al. Imaging
findings in acute invasive pulmonary aspergillosis: clinical
significance of the halo sign. Clin Infect Dis 2007; 44:373
379
38. Primack SL, Hartman TE, Lee KS, Mller NL.
Pulmonary nodules and the CT halo sign. Radiology 1994;
190:513515
39. Jamadar DA, Kazerooni EA, Daly BD, White CS,
Gross BH. Pulmonary zygomycosis: CT appearance. J
Comput Assist Tomogr 1995; 19:733738
40. Buckingham SJ, Hansell DM. Aspergillus in the lung:
diverse and coincident forms. Eur Radiol 2003; 13:1786
1800
41. Abramson S. The air crescent sign. Radiology 2001;
218:230232
42. McAdams HP, Rosado-de-Christenson ML, Templeton
PA, Lesar M, Moran CA. Thoracic mycoses from
opportunistic fungi: radiologic-pathologic correlation.
RadioGraphics 1995; 15:271286
43. Bard R, Hassani N. Crescent sign in pulmonary
hematoma.
Respiration
1975;
32:247
cause of diffuse high-attenuation pulmonary abnormality.
AJR 2006; 186:904
45. Nguyen ET. The gloved finger sign. Radiology 1969;
92:1299-130

23

46. Mintzer RA, Neiman HL, Reeder MM. Mucoid

impaction of a bronchus. JAMA 1978; 240:13971398
48. Agarwal R, Gupta D, Aggarwal AN, Saxena AK,
Chakrabarti A, Jindal SK. Clinical significance of
hyperattenuating
mucoid
impaction
in
allergic
bronchopulmonary aspergillosis: an analysis of 155
patients. Chest 2007; 132:11831190
49. Logan PM, Mller NL. High-attenuation mucous
plugging in allergic bronchopulmonary aspergillosis. Can
Assoc Radiol J 1996; 47:374377
50. Agarwal R. High attenuation mucoid impaction in
allergic bronchopulmonary aspergillosis. World J Radiol
2010; 2:4143
51. Murch CR, Carr DH. Computed tomography
appearances of pulmonary alveolar proteinosis. Clin Radiol
1989; 40:240243
52. Rossi SE, Erasmus JJ, Volpacchio M, Franquet T,
Castiglioni T, McAdams HP. Crazy-paving pattern at
thin-section CT of the lungs: radiologic-pathologic
overview. RadioGraphics 2003; 23:15091519
53. Marchiori E, Mller NL, Soares Souza A, Escuissato
DL, Gasparetto EL, Franquet T. Pulmonary disease in
patients with AIDS: high-resolution CT and pathologic
findings. AJR 2005; 184:757764
54. Kanne JP, Yandow DR, Meyer CA. Pneumocystis
jiroveci pneumonia: high-resolution CT findings in patients
with and without HIV infection. AJR 2012;
198:[web]W555W561
55. Franquet T, Gimnez A, Bordes R, Rodrguez- Arias
JM, Castella J. The crazy-paving pattern in exogenous
lipoid pneumonia: CT-pathologic correlation. AJR 1998;
170:315317
56. McGahan JP, Graves DS, Palmer PE, Stadalnik RC,
Dublin AB. Classic and contemporary imaging of
coccidioidomycosis. AJR 1981; 136:393404
57. Chong S, Lee KS, Yi CA, Chung MJ, Kim TS, Han J.
Pulmonary fungal infection: imaging findings in
immunocompetent and immunocompromised patients. Eur
J Radiol 2006; 59:371383
58. Kim KI, Leung AN, Flint JD, Mller NL. Chronic
pulmonary coccidioidomycosis: computed tomographic and
pathologic findings in 18 patients. Can Assoc Radiol J
1998; 49:401407
59. McAdams HP, Rosado-de-Christenson ML, Lesar M,
Templeton PA, Moran CA. Thoracic mycoses from
endemic
fungi:
radiologic-pathologic
correlation.
RadioGraphics 1995; 15:255270
60. Burrill J, Williams CJ, Bain G, Conder G, Hine AL,
Misra RR. Tuberculosis: a radiologic review.
RadioGraphics 2007; 27:12551273
61. Gruden JF, Webb WR, Naidich DP, McGuinness G.
Multinodular disease: anatomic localization at thin-section
CTmultireader evaluation of a simple algorithm.
Radiology 1999; 210:711720
62. Lee KS, Kim TS, Han J, et al. Diffuse micronodular
lung disease: HRCT and pathologic findings. J Comput
Assist Tomogr 1999; 23:99106
63. Koyama T, Ueda H, Togashi K, Umeoka S, Kataoka M,
Nagai S. Radiologic manifestations of sarcoidosis in
various organs. RadioGraphics 2004; 24:87104
64. Walker CM, Mohammed TL, Chung JH. Reversed halo
sign. J Thorac Imaging 2011; 26:W80 65. Vogl TJ,
Hinrichs T, Jacobi V, Bhme A, Hoelzer D. Computed
tomographic appearance of pulmonary mucormycosis [in
German]. Rofo 2000; 172:604608
66. Georgiadou SP, Sipsas NV, Marom EM, Kontoyiannis
DP. The diagnostic value of halo and reversed halo signs
for invasive mold infections in compromised hosts. Clin
Infect Dis 2011; 52:11441155
67. Chamilos G, Marom EM, Lewis RE, Lionakis MS,
Kontoyiannis DP. Predictors of pulmonary zygomycosis
versus invasive pulmonary aspergillosis in patients with
cancer. Clin Infect Dis 2005; 41:6066
68. Chung JH, Godwin JD, Chien JW, Pipavath SJ. Case
160: pulmonary mucormycosis. Radiology 2010; 256:667
670

69. Kim SJ, Lee KS, Ryu YH, et al. Reversed halo sign on
high-resolution CT of cryptogenic organizing pneumonia:
diagnostic implications. AJR 2003; 180:12511254
70. Gasparetto EL, Escuissato DL, Davaus T, et al.
Reversed halo sign in pulmonary paracoccidioidomycosis.
AJR 2005; 184:19321934
71. Marchiori E, Grando RD, Simes Dos Santos CE, et al.
Pulmonary tuberculosis associated with the reversed halo
sign on high-resolution CT. Br J Radiol 2010; 83:e58e60
72. Marchiori E, Zanetti G, Mano CM, Hochhegger B, Irion
KL. The reversed halo sign: another atypical manifestation
of sarcoidosis. Korean J Radiol 2010; 11:251252
73. Mango VL, Naidich DP, Godoy MC. Reversed halo
sign after radiofrequency ablation of a lung nodule. J
Thorac Imaging 2011; 26:W150W152
74. Pedrosa I, Saz A, Arrazola J, Ferreirs J, Pedrosa CS.
Hydatid disease: radiologic and pathologic features and
complications. RadioGraphics 2000; 20:795817
75. Polat P, Kantarci M, Alper F, Suma S, Koruyucu MB,
Okur A. Hydatid disease from head to toe. RadioGraphics
2003; 23:475494
76. Martnez S, Restrepo CS, Carrillo JA, et al. Thoracic
manifestations of tropical parasitic infections: a pictorial
review. RadioGraphics 2005; 25:135155
77. Balikian JP, Mudarris FF. Hydatid disease of the lungs:
a roentgenologic study of 50 cases. Am J Roentgenol
Radium Ther Nucl Med 1974; 122:692707
78. McPhail JL, Arora TS. Intrathoracic hydatid disease.
Dis Chest 1967; 52:772781
79. Procop GW. North American paragonimiasis (caused
by Paragonimus kellicotti) in the context of global
paragonimiasis. Clin Microbiol Rev 43. Bard R, Hassani N.
Crescent sign in pulmonary hematoma. Respiration 1975;
32:247251
44. Cubillo-Herguera E, McAlister WH. The pulmonary
meniscus sign in a case of bronchogenic carcinoma.
Radiology 1969; 92:12991300
45. Nguyen ET. The gloved finger sign. Radiology 2003;
227:453454 46. Mintzer RA, Neiman HL, Reeder MM.
Mucoid impaction of a bronchus. JAMA 1978; 240:1397
1398
47. Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D. High-attenuation
mucus in allergic bronchopulmonary aspergillosis: another
cause of diffuse high-attenuation pulmonary abnormality.
AJR 2006; 186:904
48. Agarwal R, Gupta D, Aggarwal AN, Saxena AK,
Chakrabarti A, Jindal SK. Clinical significance of
hyperattenuating
mucoid
impaction
in
allergic
bronchopulmonary aspergillosis: an analysis of 155
patients. Chest 2007; 132:11831190
49. Logan PM, Mller NL. High-attenuation mucous
plugging in allergic bronchopulmonary aspergillosis. Can
Assoc Radiol J 1996; 47:374377
50. Agarwal R. High attenuation mucoid impaction in
allergic bronchopulmonary aspergillosis. World J Radiol
2010; 2:4143
51. Murch CR, Carr DH. Computed tomography
appearances of pulmonary alveolar proteinosis. Clin Radiol
1989; 40:240243
52. Rossi SE, Erasmus JJ, Volpacchio M, Franquet T,
Castiglioni T, McAdams HP. Crazy-paving pattern at
thin-section CT of the lungs: radiologic-pathologic
overview. RadioGraphics 2003; 23:15091519
53. Marchiori E, Mller NL, Soares Souza A, Escuissato
DL, Gasparetto EL, Franquet T. Pulmonary disease in
patients with AIDS: high-resolution CT and pathologic
findings. AJR 2005; 184:757764
54. Kanne JP, Yandow DR, Meyer CA. Pneumocystis
jiroveci pneumonia: high-resolution CT findings in patients
with and without HIV infection. AJR 2012;
198:[web]W555W561
55. Franquet T, Gimnez A, Bordes R, Rodrguez- Arias
JM, Castella J. The crazy-paving pattern in exogenous
lipoid pneumonia: CT-pathologic correlation. AJR 1998;
170:315317

24

56. McGahan JP, Graves DS, Palmer PE, Stadalnik RC,

Dublin AB. Classic and contemporary imaging of
coccidioidomycosis. AJR 1981; 136:393404
57. Chong S, Lee KS, Yi CA, Chung MJ, Kim TS, Han J.
Pulmonary fungal infection: imaging findings in
immunocompetent and immunocompromised patients. Eur
J Radiol 2006; 59:371383
58. Kim KI, Leung AN, Flint JD, Mller NL. Chronic
pulmonary coccidioidomycosis: computed tomographic and
pathologic findings in 18 patients. Can Assoc Radiol J
1998; 49:401407
59. McAdams HP, Rosado-de-Christenson ML, Lesar M,
Templeton PA, Moran CA. Thoracic mycoses from
endemic
fungi:
radiologic-pathologic
correlation.
RadioGraphics 1995; 15:255270
60. Burrill J, Williams CJ, Bain G, Conder G, Hine AL,
Misra RR. Tuberculosis: a radiologic review.
RadioGraphics 2007; 27:12551273
61. Gruden JF, Webb WR, Naidich DP, McGuinness G.
Multinodular disease: anatomic localization at thin-section
CTmultireader evaluation of a simple algorithm.
Radiology 1999; 210:711720
62. Lee KS, Kim TS, Han J, et al. Diffuse micronodular
lung disease: HRCT and pathologic findings. J Comput
Assist Tomogr 1999; 23:99106
63. Koyama T, Ueda H, Togashi K, Umeoka S, Kataoka M,
Nagai S. Radiologic manifestations of sarcoidosis in
various organs. RadioGraphics 2004; 24:87104
64. Walker CM, Mohammed TL, Chung JH. Reversed halo
sign. J Thorac Imaging 2011; 26:W80
65. Vogl TJ, Hinrichs T, Jacobi V, Bhme A, Hoelzer D.
Computed tomographic appearance of pulmonary
mucormycosis [in German]. Rofo 2000; 172:604608
66. Georgiadou SP, Sipsas NV, Marom EM, Kontoyiannis
DP. The diagnostic value of halo and reversed halo signs
for invasive mold infections in compromised hosts. Clin
Infect Dis 2011; 52:11441155
67. Chamilos G, Marom EM, Lewis RE, Lionakis MS,
Kontoyiannis DP. Predictors of pulmonary zygomycosis
versus invasive pulmonary aspergillosis in patients with
cancer. Clin Infect Dis 2005; 41:6066
68. Chung JH, Godwin JD, Chien JW, Pipavath SJ. Case
160: pulmonary mucormycosis. Radiology 2010; 256:667
670
69. Kim SJ, Lee KS, Ryu YH, et al. Reversed halo sign on
high-resolution CT of cryptogenic organizing pneumonia:
diagnostic implications. AJR 2003; 180:12511254
70. Gasparetto EL, Escuissato DL, Davaus T, et al.
Reversed halo sign in pulmonary paracoccidioidomycosis.
AJR 2005; 184:19321934
71. Marchiori E, Grando RD, Simes Dos Santos CE, et al.
Pulmonary tuberculosis associated with the reversed halo
sign on high-resolution CT. Br J Radiology 2010; 83:e58
e60
72. Marchiori E, Zanetti G, Mano CM, Hochhegger B, Irion
KL. The reversed halo sign: another atypical manifestation
of sarcoidosis. Korean J Radiol 2010; 11:251252
73. Mango VL, Naidich DP, Godoy MC. Reversed halo
sign after radiofrequency ablation of a lung nodule. J
Thorac Imaging 2011; 26:W150W152 74. Pedrosa I, Saz
A, Arrazola J, Ferreirs J, Pedrosa CS. Hydatid disease:
radiologic and pathologic features and complications.
RadioGraphics 2000; 20:795817
75. Polat P, Kantarci M, Alper F, Suma S, Koruyucu MB,
Okur A. Hydatid disease from head to toe. RadioGraphics
2003; 23:475494 76. Martnez S, Restrepo CS, Carrillo
JA, et al. Thoracic manifestations of tropical parasitic
infections: a pictorial review. RadioGraphics 2005;
25:135155
77. Balikian JP, Mudarris FF. Hydatid disease of the lungs:
a roentgenologic study of 50 cases. Am J Roentgenol
Radium Ther Nucl Med 1974; 122:692707
78. McPhail JL, Arora TS. Intrathoracic hydatid disease.
Dis Chest 1967; 52:772781
79. Procop GW. North American paragonimiasis (caused
by Paragonimus kellicotti) in the context of global
paragonimiasis.

80. Henry TS, Lane MA, Weil GJ, Bailey TC, Bhalla S.
Chest CT features of North American paragonimiasis. AJR
2012; 198:10761083
81. Im JG, Whang HY, Kim WS, Han MC, Shim YS, Cho
SY. Pleuropulmonary paragonimiasis: radiologic findings
in 71 patients. AJR 1992; 159:3943
82. Kim TS, Han J, Shim SS, et al. Pleuropulmonary
paragonimiasis: CT findings in 31 patients. AJR 2005;
185:616621
83. Im JG, Kong Y, Shin YM, et al. Pulmonary
paragonimiasis: clinical and experimental studies.
RadioGraphics 1993; 13:575586

25