Pembimbing:

dr. Imelda Tobing, Sp. Rad

Merlinda (11.2018.190)
Terdapat kekurangan dari pendekatan standar dan terminologi untuk
mengklasifikasikan beragam manifestasi spektrum dalam tuberkulosis. Penting
untuk mengetahui perbedaan klinis dan pola radiografi untuk memandu
pengobatan. Sebagai hasil dari perubahan epidemiologi, terdapat tumpang
tindih antara presentasi radiologis dari tuberkulosis primer dan tuberkulosis
post-primer. Dalam artikel ini kami mempromosikan standar pendekatan dalam
klasifikasi klinis dan radiografi untuk anak-anak yang diduga memiliki atau
didiagnosis dengan tuberkulosis anak. Kami mengusulkan istilah standar untuk
mengurangi kebingungan dan miskomunikasi, yang dapat mempengaruhi
pengelolaan. Sebagai tambahan, kami menyajikan kesulitan dan batasan
dalam pencitraan.

Kata kunci: Anak-anak, computed tomography, fokus ghon, tuberkulosis

progresif, radiografi, tuberkulosis
• Penting untuk mengetahui perbedaan klinis dan pola radiografi
karena pengelolaan pada setiap kondisi bervariasi.
• Klasifikasi manifestasi penyakit yang umum bagi semua orang
akan membantu memfasilitasi komunikasi dan pemahaman
diantara komunitas ilmiah.
• Umumnya perubahan patologi pada tuberkulosis anak adalah
pauci-bacillary, dan dengan demikian diagnosis pada
tuberkulosis intratoraks bergantung pada pencitraan dada.
• Tuberkulosis paru-paru telah secara klasik diklasifikasikan
sebagai tuberkulosis primer pada anak dan tuberkulosis post-
primer pada orang dewasa.
Tanda dan gejala ini termasuk salah satu dari:

a. batuk yang menetap;

b. penurunan berat badan/kegagalan untuk berkembang
c. demam menetap tanpa sebab yang jelas, atau
d. letargi persisten yang tidak dapat dijelaskan atau
pengurangan aktivitas.
• Tuberkulosis dikonfirmasi ketika kultur spesimen  (+) atau
hasil pemeriksaan Xpert MTB/RIF dari spesimen apapun  (+).
• Xpert MTB/RIF tidak hanya sensitif dan spesifik untuk
mendiagnosis tuberkulosis paru mikobakterial tapi juga efektif
dalam mendeteksi resistensi pada rifampisin.
• World Health Organization (WHO) pada tahun 2013 sangat
merekomendasikan Xpert MTB/RIF dibandingkan mikroskopik
konvensional, tes kultur, dan tes kerentanan obat sebagai awal
tes diagnostik pada anak yang diduga memiliki tuberklosis
multidrugresisten atau Human Immunodeficiency Virus (HIV) yang
terkait dengan tuberkulosis.
Memiliki radiografi dada yang menunjukkan temuan yang
konsisten dengan penyakit tuberkulosis intratoraks, dan setidaknya
terdapat salah satu dari hal berikut:

a. Respons klinis positif terhadap terapi anti-tuberkulosis

b. Paparan/kontak dekat dengan pasien yang diketahui
mengidap tuberkulosis
c. Tes tuberkulin positif atau pelepasan interferron gamma assay
• Terdapat 2 kemungkinan pada kategori ini:
1. Radiografi paru tidak konsisten dengan penyakit tuberkulosis tapi
setidaknya memiliki salah satu kriteria diagnosis yang telah
disebutkan tadi.
2. Radiografi dada konsisten dengan penyakit tuberkulosis tapi tidak
memiliki satupun kriteria diagnosis yang ditelah disebutkan tadi.
• Simtomatik + temuan radiografi dada yang tidak konsisten dengan
penyakit tuberkulosis + tidak memiliki satupun kriteria diagnostik
(dalam probable tuberculosis)  kemungkinan bukan tuberkulosis dan
bukan tuberkulosis jika terdapat diagnosis alternatif yang dibuat
• Terpajan atau memiliki kontak dekat dengan penderita namun
asimptomatik + tes tuberkulin (-)  terpajan tuberkulosis.
• Infeksi tuberkulosis dan penyakit tuberkulosis harus dibedakan.
• Anak memiliki hasil tes tuberkulin (+), gejala probable
tuberculosis (-), hasil radiografi dada normal  bisa
diklasifikasikan sebagai infeksi tuberkulosis. Th/  one-drug
therapy.
• Temuan radiografi dada konsisten dengan tuberkulosis 
dianggap penyakit tuberkulosis. Th/  menggunakan 3 obat.
 Rute utama infeksi Mycobacterium tuberkulosis  inhalasi

droplet terinfeksi diendapkan di terminal jalan napas atau alveoli

inflamasi parenkim terlokalisasi atau Ghon (fokus primer)

menyebar melalui saluran limfe

Lobus atas menuju ke kelenjar ipsilateral paratrakeal, sedangkan sisa

paru lainnya menuju ke kelenjar perihilar. Fokus parenkim dan
pembesaran kelenjar getah bening disebut sebagai primer (Ranke atau
Ghon) kompleks.
 Fokus Ghon (kuning) dan ♀, 5 thn dengan penyakit tuberkulosis primer.
limfadenopati yang terkait
(hijau)  kompleks primer. opasitas lobus tengah (tanda bintang) dengan
limfadenopati hilar kanan (tanda panah)
 Diperlukan pandangan anteroposterior dan lateral untuk memvisualisasikan kelenjar getah bening
•yang
Limfadenopati
optimal, tetapi tetapregional (perihilar atau
sulit untuk memvisualisasikan paratrakeal)
pembesaran adalah
kelenjar getah ciri
bening dengan
dari radiologis infeksi primer pasti. pada anak-anak.

♂, 1 thn dengan penyakit tuberkulosis primer dan

limfadenopati terisolasi
limfadenopati.
(hijau) • limfadenopati hilar (tanda panah) pada
bagian kanan tanpa kelainan paru ipsilateral.
• Retrokardiak opasitas pada bagian kiri (tanda
bintang).
• Tempat yang paling umum kelenjar terlibat adalah pada
bagian kanan paratrakeal dan regio hilar.
• Prevalensi terhadap adenopati menurun seiring dengan
bertambahnya usia; 100% pada anak-anak usia <3 tahun dan
88% pada anak yang lebih tua.
• Anak imunokompeten, lesi sembuh dan menjadi aktif, sementara
itu stimulasi antigenik untuk pemeliharaan terhadap hipersensitif
terhadap antigen tuberkulosis tetap terus terjadi  tuberkulin
tes (+) pada 95% kasus  infeksi tuberkulosis yang laten.
• Nekrosis kasesosa pada fokus Ghon dan getah bening yang
terinfeksi sering mengalami kalsifikasi. Kalsifikasi dapat terjadi
dari 6 bulan - 4 tahun setelah terinfeksi, terjadi lebih awal
pada anak-anak berusia muda.
• Jika imunitas tidak adekuat, penyakit ini akan berkembang secara lokal atau
dibagian paru lainnya atau tubuh, dengan penyebaran infeksi melalui saluran
udara, limfatik atau aliran darah.

• Penyakit tuberkulosis yang aktif secara klinis dapat berkembang dalam 5 tahun
setelah infeksi. Ini disebut sebagai tuberkulosis progresif primer.

Fokus Ghon pada ♂ 7 thn.

a. Anteroposterior  fokus Ghon (tanda panah) pada bagian bawah lobus kanan.
b. CT-Scan dada  fokus, yaitu klasifikasi (tanda panah)
• Perkembangan dari infeksi ke penyakit biasanya terjadi dalam
waktu 1 tahun setelah infeksi primer pada 90% kasus.
• Pada anak-anak usia <5 tahun dan remaja memiliki resiko
yang meningkat.
• Perkembangan penyakit dini dapat terjadi 2-6 bulan setelah
terpajan  konsolidasi homogen dapat terjadi.

Penyakit tuberkulosis progresif primer ♂ 15 bulan.

Gambar CT dengan kontras aksial menunjukkan
fokus Ghon progresif (tanda bintang) pada bagian
lobus kanan bawah dan progresif hilar
limfadenopati (tanda panah).
• Atelektasi obstruktif atau inflasi berlebih dapat dihasilkan dari
kompresi oleh kelenjar besar yang berdekatan. Biasanya
distribusi berada pada bagian kanan lobus bronkus atau
brokus intermedius.
• Fibrosis dan kerusakan parenkim paru menyebabkan
bronkiektasi dan pembentukan traksi rongga  progresif fokus
Ghon.

Diagram menunjukkan progresif fokus

Ghon (lingkaran) dengan rongga dan
konsolidasi lobus terkait
Tiga mekanisme yang mungkin terlibat didalam pembentukan
rongga:
1. penyebaran penyakit primer progresif dengan rongga paru
yang luas dan bilateral,
2. Rongga yang disebabkan oleh obstruksi bronkial oleh kelenjar
getah bening atau
3. Tuberkulosis post-primer menunjukkan rongga yang biasanya
tunggal dan unilateral pada bagian lobus atas. Mereka
memiliki angka insiden yang sama
• Tuberkulosis milier terlihat pada 8% kasus, biasanya
pada kelompok usia yang lebih muda.
• Infeksi akut yang disebarluaskan secara hematogen
dengan nodul non-kalsifikasi ≤2 mm yang tak
terhitung banyaknya tersebar di kedua paru-paru.
Diagram tuberkulosis milier (titik
putih) dengan limfadenopati
(hijau)
Tuberkulosis milier: ♂,14 thn.
• fokus radiografi dada anteroposterior (a) dan CT
aksial dengan kontras-ditingkatkan (b) lobus atas
menunjukkan disktit nodul dengan jumlah yang
banyak (2 mm) atau dengan ukuran yang lebih
kecil
• Keterlibatan limfobronkial atau limfotrakobronkial adalah
komplikasi pada 2-4% kasus tuberkulosis
• kompresi pembesaran nodul yang berdekatan dengan trakea
atau bronkus penyempitan luminal  hiperinflasi paru dari
obstruksi parsial dengan check-valve effect atau atelektasis
yang disebabkan karena obstruksi total.
Diagram tuberkulosis limfobronkial
dengan parsial obstruksi pada bagian
lobus bawah bronkus oleh pembesaran
kelenjar getah bening (hijau) dan
hiperinflasi lobus sekunder (biru)
Diagram tuberkulosis limfobronkial
dengan obstruksi total oleh
pembesaran kelenjar getah bening
(hijau) pada bronkus utama kanan,
menghasilkan atelektasis paru kanan
Penyakit limfobronkial tuberkulosis progresif primer ♂ 6 thn.
a. Radiografi dada anteroposterior menunjukkan paru kiri kolaps,
b. CT volume yang diberikan menunjukkan oklusi pada mainstem bronkus kiri
yang disebabkan karena penyakit limfobronkial
• Manifestasi radiografi pada tuberkulosis limfotrakeobronkial
tidak spesifik.
• Keterlibatan pada saluran napas pusat dapat dengan mudah
terlewatkan pada radiografi. Segmental persisten atau lobus
kolaps, lobus hiperinflasi dan pneumonia obstruksi dapat
terlihat sebagai komplikasi pada kompresi saluran napas
• Selain keterlibatan ekstrapulmonal, yaitu dari getah bening
adalah pleura.
• Efusi pleura (Gbr. 14 dan 15) paling sering terjadi karena hasil
dari obstruksi drainase limfatik atau reaksi hipersensitivitas
daripada penempatan langsung ke dalam pleura.
Diagram efusi pleura sebagai
komplikasi tuberkulosis
Efusi pleura dan keterlibatan jantung pada ♀, 10
tahun dengan penyakit tuberkulosis progresif
primer.
a. pembesaran pada cardiac shadow (tanda
panah) dengan efusi pleura (tanda bintang)
pada bagian kiri.
• Sebagai komplikasi dari tuberkulosis primer, keterlibatan
pleura paling sering diamati pada anak-anak yang lebih tua
dan remaja. Hal ini bisa terjadi 3-6 bulan setelah terinfeksi dan
kadang-kadang asimptomatik
• Efusi dapat berkomplikasi menjadi efusi eksudatif, emfiema
atau infiltrasi pada duktus toraks
• Perikarditis tuberkulosis  komplikasi yang relatif tidak umum
pada tuberkulosis primer.
• Telah dilaporkan terdapat setidaknya 1% kasus.
• Biasanya disebabkan  ekstensi langsung dari kelenjar getah
bening ke kantung perikardial posterior
• Efusi perikardial biasanya merupakan tipe yang serius 
pembesaran globular pada bayangan jantung (water bottle
sign)
Diagram efusi pleura (hijau) Perikarditis tuberkulosis pada ♂ 6 thn.
sebagai komplikasi dari • Pembesaran globular (tanda panah)
tuberkulosis siluet dari jantung (water bottle sign)
• Tuberkulosis post-primer juga dikenal sebagai jenis dewasa
• Dianggap sebagai kelanjutan penyakit dari infeksi primer, yang
dapat terjadi 8-24 bulan pasca pajanan dan pada anak-anak
semuda 8 tahun.
• Lokasi yang paling sering terkena  segmen dari lobus atas
dan segmen atipikal dari lobus bawah.
Diagram tuberkulosis post-primer dengan predominan
pada lobus atas
• Komplikasi  kavitasi, penyebaran bronkogenik dengan
konsolidasi bronkopneumonik, pleuritis eksudatif, atelektasis
sikatrisasi lobus atas dengan retraksi hilus dan pembentukan
traksi bronkiektasis
• Kavitasi terbukti secara radiografi pada 40% kasus penyakit
post-primer. Dinding rongga mungkin tampak tipis dan halus
atau tebal dan nodular.
Tuberkulosis post-primer pada anak
perempuan berusia 14 tahun.
• Dalam 20% kasus tuberkulosis post-primer, penyebaran
bronkogenik muncul pada radiografi sebagai multiple,
mikronoda yang tidak jelas dalam distribusi segmental atau
lobar, biasanya di zona paru-paru yang lebih rendah
• CT resolusi tinggi, modalitas pilihan, menunjukkan nodul
sentrilobular berkisar 2-4 mm dengan kekeruhan bercabang
linear (tanda "tree-in-bud") yang mewakili nekrosis kaseosa
pada dan sekitar terminal dan bronkiolus pernapasan
• Tuberkulosis milier dan tuberkulomas juga mungkin ditemui
pada tuberkulosis post-primer.
Penyakit tuberkulosis post-primer dengan penyebaran
bronkogenik pada ♀, 15 thn.
a. Infiltrat yang tidak jelas pada bagian lobus kiri atas
(lingkaran)
b. Pada CT menunjukkan multiple sentrilobular nodul
(tanda panah) dengan kekeruhan bercabang linier
(tree-in-bud-sign)
• Radiografi dada adalah alat skrining utama pada anak-anak yang
diduga menderita tuberkulosis. Radiografi dada ini memiliki
spesifisitas 74% dan sensitivitas 39%
• CT menawarkan visualisasi anatomi yang sangat baik, tetapi karena
biayanya yang tinggi dan paparan radiasi yang lebih tinggi, ia
dicadangkan untuk kasus-kasus rumit.
• Limfadenopati adalah kelainan yang paling sering ditemukan pada
anak-anak dengan tuberkulosis primer, tetapi tidak patognomonik
tuberkulosis karena proses infeksi lainnya dapat terjadi dengan
limfadenopati
• Limfadenopati dan penyakit parenkim tanpa atau dengan kalsifikasi
juga dapat bertahan selama berbulan-bulan dan bahkan bertahun-
tahun bahkan setelah perawatan yang tepat.
Interpretasi radiologis dari tuberkulosis paru tetap menantang. Secara
klasik, tuberkulosis diklasifikasikan sebagai tuberkulosis primer dan
tuberkulosis post-primer, tetapi pola radiologis tipikal sekarang
diperumit dengan karakteristik pencitraan yang tumpang tindih serta
kejadian fitur atipikal yang terlihat pada anak-anak yang mengalami
gangguan sistem imun atau immunocompromised. Penting untuk
membedakan infeksi dan penyakit karena perawatannya berbeda.
Klasifikasi standar klinis dan radiografi yang diusulkan dalam makalah
ini bertujuan untuk memberikan panduan bermanfaat dalam
nomenklatur yang tepat dari pasien yang diduga tuberkulosis. Kesulitan
dan keterbatasan pencitraan juga memperingatkan dokter dan ahli
radiologi untuk menghindari interpretasi yang salah dan diagnosis TB
anak yang berlebihan.