Pneumonia

Nama : Irvan Reza

Pembimbing

: dr. Sri Indayati SpA(K)

Definisi

Pneumonia adalah inflamasi yang mengenai parenkim paru Sebagian besar disebabkan oleh mikroorganisme (virus/bakteri) dan sebagian kecil disebabkan oleh faktor lain

Pembagian Berdasarkan Lokasi

Pneumonia Lobaris Pneumonia Interstitial Pneumonia Lobularis (Bronkopneumonia)

Tempat Terjadinya..

Pneumonia-masyarakat (communityacquired pneumonia), bila infeksinya terjadi di masyarakat

Pneumonia-RS atau pneumonia nosokomial (hospital-acquired pneumonia).

Pneumonia Tipik vs Atipik

Pneumonia tipik o Disebabkan oleh bakteri yang responsif terhadap pengobatan dengan antibiotik beta-laktam Pneumonia atipik o Tidak responsif dengan antibiotik beta-laktam o Terutama disebabkan oleh Mycoplasma pneumoniae dan Chlamydia pneumoniae

Pengaruh Usia

Usia pasien merupakan faktor yang memegang peranan penting pada perbedaan dan kekhasan pneumonia anak Terutama dalam spektrum o Etiologi o Gambaran klinis o Strategi pengobatan

Etiologi

Neonatus dan bayi kecil

Streptokokus grup B o Bakteri gram negatif seperti E. Colli, Pseudomonas sp, atau Klebsiella sp o Chlamydia trachomatis
o

Bayi yang lebih besar dan anak balita

Streptococcus pneumoniae o Haemophillus influenzae tipe B o Staphylococcus aureus
o

Etiologi

Anak yang lebih besar dan remaja

Mycoplasma pneumoniae o Streptococcus pneumoniae
o

Kelompok anak berusia 2 tahun ke atas mempunyai etiologi infeksi bakteri yang lebih banyak daripada anak berusia di bawah 2 tahun.

Viral Pneumonia

Penyebab utama pneumonia di negara maju Etiologi virus tersering :

Respiratory Syncytial Virus (RSV) o Rhinovirus o Virus Parainfluenzae
o

Secara klinis, umumnya pneumonia bakteri sulit dibedakan dengan pneumonia virus.

Usia Lahir 20 hari E. colli Streptoccus group B Listeria monocytogenes

Etiologi yang sering Bakteri Bakteri anaerob Streptoccous group D Haemophilllus influenzae

Etiologi yang jarang Bakteri

Streptococcus pneumoniae Ureaplasma urealyticum Virus Virus sitomegalo Virus Herpes simpleks 3 minggu 3 bulan Chlamydia trachomatis Streptococcus pneumoniae Virus Virus Adeno Virus Influenza Virus Parainfluenza 1,2,3 Respiratory Syncytial Virus 4 bulan 5 tahun Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Virus Virus Adeno Virus Influenza Virus Parainfluenza Virus Rino Respiratory Syncytial virus 5 tahun remaja Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Bakteri Haemophillus influenzae Legionella sp Staphylococcus aureus Virus Virus Adeno Virus Epstein-Barr Virus Influenza Virus Parainfluenza Virus Rino Respiratory Syncytial Virus Virus Varisela-Zoster Bakteri Virus Varisela-Zoster Bakteri Haemophillus influenzae tipe B Moraxella catharalis Neisseria meningitidis Staphylococcus aureus Virus Virus sitomegalo Bakteri Bakteri Bordetella pertusis Haemophilus influenzae tipe B Moraxella catharalis Staphylococcus aureus Ureaplasma urealyticum Virus Bakteri

Etiologi (lanjutan)

Spektrum etiologi pneumonia pada anak di negara maju tidak dapat begitu saja di terapkan di Indonesia

Di negara maju pelayan kesehatan dan akses ke pelayanan kesehatan sangat baik
Vaksinasi dengan vaksin konyugat HiB dan vaksin konyugat Pneumokokus telah mempunyai

Saluran Pernapasan Atas

Rongga hidung Bulu hidung Lapisan mukus Gerakan silia Antibodi IgA dalam sekret mukosa saluran pernapasan. Enzim lisozim. Reflek batuk. Organ-organ sistem RES

Saluran Pernapasan Bawah

Reflek epiglotis Gerakan silia dari epitel traktus respiratorius. Sekret dari mukosa traktus respiratorius Aliran limfe dari bronchus terminalis ke bronchiolus. Adanya sel-sel fagosit pada dinding alveoli. Flora normal dari saluran pernapasan

Ukuran droplet
Ukuran droplet memainkan peranan penting dalam menentukan lokasi yang dicapai oleh bakteri yang terinhalasi Ukuran 10 biasanya tidak dapat melewati faring 3 - 10 dapat berjalan sampai ke saluran napas yang besar Ukuran 0.5 3 dapat mencapai sistem alveolaris

Patofisiologi
Kuman masuk ke saluran napas atas Mekanisme pertahanan terganggu

Terbentuk sekret virulen

Inflamasi

Sekret berlebih turun ke alveoli

Stadium Inflamasi

Stadium Kongesti
o

Kapiler kongesti dan melebar

Hepatisasi merah
Terjadi reaksi jaringan yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman ke jaringan sekitarnya. o Bagian paru yang terkena mengalami konsolidasi o Ditemukan kuman di alveoli
o

Stadium Inflamasi

Hepatisasi Kelabu
Deposisi fibrin semakin bertambah o Terdapat fibrin dan leukosit PMN di alveoli o Terjadi proses fagositosis yang cepat
o

Resolusi
Jumlah makrofag meningkat di alveoli o Sel akan mengalami degenerasi o Fibrin menipis o Kuman dan debris menghilang
o

Patogenesis Virus

Nekrosis atau apoptosis dari sel yang terinfeksi Kerusakan silia Menyerang pneumosit tipe I ataupun II

Manifestasi Klinis

Sebagian besar gambaran klinis pneumonia pada anak berkisar antara ringan hingga sedang, sehingga dapat berobat jalan saja Hanya sebagian kecil yang berat, mengancam kehidupan, dan mungkin terdapat komplikasi sehingga memerlukan perawatan di RS.

Gejala Infeksi Umum

Demam Sakit kepala Gelisah Malaise Penurunan napsu makan Keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah, atau diare

Gejala Gangguan Respiratori

Batuk Sesak napas Retraksi dada Takipnea Napas cuping hidung Air hunger Merintih Sianosis

Pneumonia Pada Neonatus dan Bayi Kecil

Sering terjadi akibat transmisi vertikal ibu-anak yang berhubungan dengan proses persalinan

Infeksi terjadi akibat kontaminasi dengan sumber infeksi dari ibu, misalnya melalui aspirasi mekonium, cairan amnion, atau dari serviks ibu.

Pneumonia Pada Neonatus dan Bayi Kecil

Serangan apnea Sianosis Merintih Napas cuping hidung Takipnea Letargi, muntah Tidak mau minum Takikardi atau bradikardi Retraksi subkosta Demam

Pneumonia Pada Neonatus dan Bayi Kecil

Sepsis pada pneumonia neontus dan bayi kecil sering ditemukan sebelum 48 jam pertama Angka mortalitas sangat tinggi di negara maju, yaitu dilaporkan 20-50% Angka kematian di Indonesia dan di negara berkembang lainnya diduga lebih tinggi

Chlamydia trachomatis
Merupakan infeksi perinatal dan dapat menyebabkan pnemonia pada bayi dibawah 2 bulan Port d entree infeksi meliputi mata, nasofaring, saluran respiratori, dan vagina Gejala timbul pada usia 4-12 minggu , pada beberapa kasus dilaporkan terjadi pada usia 2 minggu, tetapi jarang terjadi setelah usia 4 bulan.

Pneumonia Pada Balita dan Anak yang Lebih Besar

Takipnea Retraksi subkosta (chest indrawing) Napas cuping hidung Ronki Sianosis

Pneumonia Pada Balita dan Anak yang Lebih Besar

Ronki hanya ditemukan bila ada infiltrat alveolar Retraksi dan takipnea merupakan tanda klinis pneumonia yang bermakna Kadang-kadang timbul nyeri abdomen bila terdapat pneumonia lobus kanan bawah yang menimbulkan infiltrasi diafragma Nyeri abdomen dapat menyebar ke kuadran kanan bawah dan

Pemeriksaan Mikrobiologik

Conclusive
Darah o Cairan pleura o Spesimen yang didapat melalui open lung biopsy atau lung puncture
o

Occasionally conclusive
Bronchoscopy o Kultur dari sekret setelah tracheotomi o Aspirasi transtracheal
o

Pemeriksaan Mikrobiologik

Dubious o Aspirasi nasotrakeal o Apus tenggorokan Pada pasien yang diduga menderita pneumonia, pemeriksaan mikrobiologik dari sedian conclusive dapat menyimpulkan etiologi penyebab

Pemeriksaan Sputum

Sulit dilakukan karena sulitnya mendapatkan spesimen yang memuaskan, terutama pada anakanak dibawah usia 8 tahun Syarat sampel sputum yang baik:

> 25 sel polinuklear per lapang pandang o Mukus o Sel squamosa <10 per lapang pandang

Darah Perifer Lengkap

Leukositosis yang berkisar antara 15.000-40.000/mm3 dengan predominan PMN Leukopenia (<5.000mm3) Pada infeksi Chlamydia pneumonia kadang-kadang ditemukan eosinofilia Hasil pemeriksaan darah perifer lengkap dan LED tidak dapat membedakan antara infeksi virus dan infeksi bakteri secara pasti

C-Reactive Protein (CRP)

Suatu protein fase akut yang disintesis oleh hepatosit. Sebagian respons infeksi atau inflamasi jaringan

Secara klinis CRP digunakan sebagai alat bantu diagnostik untuk membedakan antara faktor infeksi dan noninfeksi, infeksi virus dan bakteri, atau infeksi bakteri superfisialis dan profunda

Uji Serologis
Uji serologik untuk mendeteksi antigen dan antibodi pada infeksi bakteri tipik mempunyai sensitivitas dan spesifitas yang rendah Bermanfaat dalam mendiagnosis infeksi bakteri atipik seperti Mikoplasma dan Klamidia, serta beberapa virus seperti RSV, Sitomegalo, campak, Parainfluenza 1, 2,3, Influenza A dan B, dan Adeno

Pemeriksaan Rontgen Toraks

Direkomendasikan pada pneumonia berat yang dirawat Ulangan foto rontgen toraks diperlukan bila gejala klinis menetap, penyakit memburuk, atau untuk tidak lanjut.

Pemeriksaan Rontgen Toraks

Infiltrat interstitial, ditandai dengan peningkatan corakan bronkovaskuler, peribronchial cuffing, dan hiperaerasi

Infiltrat alveolar, merupakan konsolidasi paru-paru dengan air bronchogram

Pemeriksaan Rontgen Toraks

Bronkopneumonia, ditandai dengan gambaran difus merata pada kedua paru, berupa bercak-bercak infiltrat yang dapat meluas hingga daerah perifer paru, disertai dengan peningkatan corakan peribronkial.

Pemeriksaan Rontgen Toraks

Diagnosis

Predikator paling kuat pneumonia adalah demam, sianosis, dan lebih dari satu gejala respiratori sebagai berikut :
o
o o

o
o o

Takipnea Batuk Napas cuping hidung Retraksi Ronki Suara napas melemah

Klasifikasi Takipnea
Usia
< 2 bulan 2 12 bulan 1 5 tahun 5-12 tahun

Frekuensi
60 x/mnt 50 x/mnt 40 x/mnt 30 x/mnt

Pedoman Diagnosis dan Tata Laksana Untuk Pelayanan Kesehatan Primer

Bayi dan anak berusia 2 bulan 5 tahun Pneumonia berat

Bila ada sesak napas o Harus dirawat dan diberikan antibiotik
o

Pneumonia o Bila tidak ada sesak napas o Ada napas cepat o Tidak perlu dirawat, diberikan antibiotik oral

Pedoman Diagnosis dan Tata Laksana Untuk Pelayanan Kesehatan Primer

Bukan pneumonia
o

Bila tidak ada napas cepat dan sesak napas o Tidak perlu dirawat dan tidak perlu antibiotik, hanya diberikan pengobatan simptomatis seperti penurun panas

Pedoman Diagnosis dan Tata Laksana Untuk Pelayanan Kesehatan Primer

Bayi berusia dibawah 2 bulan Pneumonia
o

Bila ada napas cepat atau sesak napas o Harus dirawat dan diberikan antibiotik

Bukan pneumonia
Tidak ada napas cepat atau sesak napas o Tidak perlu dirawat, cukup diberikan pengobatan simptomatis
o

Tatalaksana
Dasar tatalaksana pneumonia rawat inap adalah pengobatan kausal dengan antibiotika yang sesuai, serta tindakan suportif Antibiotik dipilih berdasarkan pengalaman empiris, yaitu kemungkinan etiologi penyebab dengan mempertimbangkan usia dan keadaan klinis pasien serta faktor epidemiologis

Pneumonia rawat jalan

Pada pneumonia rawat jalan diberikan antibiotik lini pertama secara oral misalnya amoksisilin atau kotrimoksazol Dosis amoksisilin yang diberikan adalah 25 mg/KgBB Dosis kotrimoksazol adalah 4 mg/kgBB TMP 20 mg/kgBB sulfametoksazol).

Pneumonia rawat inap

Pilihan antibiotika lini pertama dapat menggunakan beta-laktam atau kloramfenikol Pada pneumonia yang tidak responsif terhadap obat diatas, dapat diberikan antibiotik lain seperti gentamisin, amikasin, atau sefalosporin Terapi antibiotik diteruskan selama 710 hari pada pasien dengan pneumonia tanpa komplikasi

Pneumonia rawat inap

Pada neonatus dan bayi kecil, terapi awal antibiotik intravena harus dimulai sesegera mungkin untuk mencegah terjadinya sepsis atau meningitis Antibiotik yang direkomendasikan adalah antibiotik spektrum luas seperti kombinasi beta-laktam/klavunalat dengan aminoglikosid, atau sefalosporin generasi ketiga Bila keadaan sudah stabil, antibiotik dapat diganti dengan antibiotik oral selama 10 hari

Peran Makrolid Pada Pneumonia Atipik

Bakteri atipik umumnya tidak responsif terhadap antibiotik golongan betalaktam

Mycoplasma pneumoniae tidak mempunyai dinding sel

Chlamydia spp merupakan bakteri intraselular.

Peran Makrolid Pada Pneumonia Atipik

Makrolid merupakan antibiotik pilihan utama pada pneumonia atipik Eritromisin mempunyai efektivitas klinis yang baik pada infeksi Mycoplasma pneumoniae, tetapi tidak efektif dalam mengeradikasikan mikroorganisme dari jaringan. Dosis eritromisin untuk anak berkisar antara 30-50 mg/kgBB/hari, diberikan setiap 6 jam selama 10-14 hari.

Komplikasi
Empiema torasis Perikarditis purulenta Pneumotoraks, atau infeksi

Meningitis purulenta Miokarditis

TERIMA KASIH