JOURNAL READING

A case-report of a pulmonary tuberculosis with lymphadenopathy

mimicking a lymphoma

Disusun Oleh:
Fachri Alfarizi
1102015067

Pembimbing:
KOMBES POL dr. Munir, Sp. Rad

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I RADEN AID SUKANTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 20 SEPTEMBER – 09 OKTOBER 2021
 Laporan Kasus Tuberkulosis Paru dengan
Limfadenopati menyerupai Limfoma

Collu, C.; Fois, A.; Crivelli, P.; Tidore, G.; Fozza, C.; Sotgiu, G.; Pirina, P.

Abstrak: Manifestasi klinis dan radiologis tuberkulosis (TB) adalah heterogen, dan
diagnosis banding dapat mencakup penyakit jinak dan ganas (misalnya,
sarkoidosis, penyakit metastasis, dan limfoma). Dilema diagnostik dapat menunda
terapi yang tepat, mendukung penularan Mycobacterium tuberculosis. Peneliti
melaporkan kasus TB pada anak laki-laki Somalia berusia 22 tahun yang
imunokompeten dirawat di unit pernapasan sebuah rumah sakit universitas Italia.
Gejala dan tanda klinisnya adalah nyeri dada, penurunan berat badan, limfadenopati
latero-servikal, mediastinum, dan perut. Apusan mikroskop dan PCR negatif untuk
Mycobacterium tuberculosis. Pola histologis yang tidak jelas, presentasi klinis yang
tidak biasa, tanda-tanda CT scan, limfosit BAL menunjukkan kecurigaan limfoma.
Konversi budaya terbukti infeksi Mycobacterium tuberculosis. Laporan kasus ini
menyoroti risiko kesalahan diagnosis pada pasien dengan limfadenopati umum dan
infiltrat paru, terutama pada pasien muda Afrika.
Kata kunci: tuberkulosis paru, limfadenopati, CT scan
I. PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan
mortalitas di seluruh dunia. Pada tahun 2016 diperkirakan terjadi 10,4 juta kasus
insiden dan 1,7 juta meninggal (termasuk 374.000 orang dengan infeksi HIV).
Insiden tertinggi terdeteksi di World Health Organization (WHO) Asia
Tenggara dan di Wilayah Afrika (45% dan 25% dari total kejadian, masing-
masing).
Sekitar sepertiga penduduk dunia diperkirakan terinfeksi secara laten oleh
Mycobacterium tuberculosis. TB dikaitkan dengan kemiskinan dan, atas dasar
ini, beban epidemiologinya beragam, dengan tingkat kejadian TB yang tinggi
terutama tercatat di negara-negara berpenghasilan rendah. Selama dekade
terakhir, arus migrasi dari negara berpenghasilan rendah ke tinggi (misalnya,
negara-negara di UE/EEA) telah meningkat secara signifikan. Akibatnya,
beberapa negara berpenghasilan tinggi telah menunjukkan perubahan yang
relevan dari epidemiologi TB mereka. Keterlambatan diagnosis dan terapi yang
tidak tepat merupakan kekurangan perawatan TB yang paling relevan di negara-
negara dengan insiden TB rendah, yang sering dikaitkan dengan pengetahuan
dokter yang buruk tentang penyakit TB.
Gambaran klinis terkait TB termasuk batuk, kelelahan, demam, keringat
malam, nyeri dada, dispneu, dan hemoptisis jika terjadi keterlibatan paru.
Rontgen toraks tidak selalu menunjukkan temuan yang relevan (tingkat negatif
palsu yang tinggi); namun, beberapa pola radiologis yang khas telah dijelaskan,
termasuk tanda parenkim, hilus limfadenopati, efusi pleura, stenosis saluran
napas dengan parenkim atelektasis, dan penyakit milier.
CT toraks dianggap sebagai teknik yang paling penting untuk mendeteksi
penyakit gaib pada rontgen dada; dapat mendeteksi nodul mikro, infiltrasi,
konsolidasi, pembesaran kelenjar getah bening, dan kavitas. Tanda-tanda TB
paru aktif yang paling sering pada CT scan adalah nodul sentrilobular dengan
kekeruhan linier bercabang yang terkait dengan penyebaran bronkogenik,
kavitas, nodul mikro milier akibat penyebaran hematogen, dan limfadenopati
akibat penyebaran limfatik.
 Dalam naskah ini peneliti menyajikan kasus laki-laki Somalia berusia 22
tahun HIV-negatif, dengan riwayat nyeri dada, kehilangan nafsu makan, dan
atelektasis paru pada rontgen toraks, dengan kecurigaan klinis limfoma.

II. LAPORAN KASUS

Seorang laki-laki Somalia berusia 22 tahun dirujuk ke Unit Penyakit
Pernafasan Rumah Sakit Universitas Sassari, Sassari, Italia, pada Juni 2016. Dia
mengeluh nyeri dada selama tinggal di pusat penerimaan imigran, tanpa
melaporkan demam, batuk, atau komorbiditas yang signifikan secara klinis.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran kelenjar limfe latero-serviks,
tidak dapat digerakkan, nyeri tekan, serta ronki pada hemitoraks kanan. Rontgen
toraks menunjukkan atelektasis lobus tengah kanan dan peningkatan corakan
bronkovaskular. Pemeriksaan darah menunjukkan kadar hemoglobin 10.6g/dl
(diduga anemia mikrositik hipokrom), jumlah leukosit 3.930 sel/mm3 (55%
neutrofil, 25% limfosit, 15% monosit, 2% eosinofil), dan jumlah trombosit
311.000 sel/mm3. Protein C-reaktif (CRP) dan laju sedimentasi eritrosit
meningkat (masing-masing 6,24 mg/dl dan 113 mm/jam); gamma-globulin pada
elektroforesis tinggi tetapi tanpa paku monoklonal. Tes fungsi ginjal dan hatinya
berada dalam kisaran normal. Total IgE adalah 4.820IU/ml. Kadar albumin
berada di bawah nilai normal (4,00 g/dl).
CT scan toraks (Gambar 1) dengan kontras menunjukkan limfadenopati
umum, terutama di area anatomi berikut: latero-servikal (berukuran sekitar 25-
50 mm), supraklavikula, subklavia, mediastinum, dan sub-diafragma. Kelenjar
getah bening paratrakeal, paracardiac, dan hilus kanan menyatu dan membesar
(ukuran diameter sekitar 30-50 mm); selanjutnya ditemukan kolaps lobus tengah
kanan, infiltrat parenkim tree in bud, dan pergeseran kanan trakea dan
bifurkasionya. Limpa menunjukkan lesi multipel dan bulat.
Sampel sputum dan bronchoalveolar lavage (BAL) dilakukan apusan dan
polymerase chain reaction (PCR) negatif untuk Mycobacterium tuberculosis.
Hanya limfosit (CD3+ 90%, CD4+ 68% CD8+ 17%, CD4+/CD8+ 4) ditemukan
dalam jumlah sel BAL.
 Aspirasi jarum transbronkial dari kelenjar getah bening paratrakeal kanan
dilakukan; Namun, pola histologisnya tidak spesifik (yaitu, peradangan kronis
non-spesifik).
Pemindaian ultrasound menunjukkan gangguan limfoproliferatif
berdasarkan pembesaran kelenjar getah bening serviks, pembesaran hati, dan
abses limpa kecil multipel.
Pasien menjalani biopsi bedah kelenjar getah bening supraklavikula kanan.
Pada pemeriksaan histopatologi ditemukan inflamasi granulomatosa kronis
dengan epiteloid dan sel raksasa serta nekrosis sentral. Slide dengan pewarnaan
asam-Schiff, Grocott, dan Ziehl-Nielsen tidak menunjukkan temuan abnormal.
Imunohistokimia tidak mendeteksi penanda sel tumor (yaitu, AE1/AE3, CD3,
CD20).
Berdasarkan gambaran klinis, pengobatan anti-TB empiris dimulai
(etambutol 1,2 g/hari, isoniazid 300 mg/hari, rifampisin 600 mg/hari,
pirazinamid 1,5 g/hari).
Namun, kondisi klinisnya memburuk dengan cepat (nyeri perut, muntah,
demam, dehidrasi, peningkatan kadar transaminase hati). Satu minggu setelah
memulai pengobatan TB, terjadi efusi pleura kiri (kemudian, diklasifikasikan
sebagai sindrom inflamasi pemulihan kekebalan TB). Sampel 2.000 ml cairan
pleuritic dikumpulkan: itu jernih kekuningan, dengan kadar LDH 369 U/L,
protein total 4,7 g/dl, glukosa 60 mg/dl, dan PCR positif untuk kompleks
Mycobacterium tuberculosis.
Setelah 47 hari, terjadi konversi kultur BAL untuk Mycobacterium
tuberculosis. Pola kerentanan obat tidak menunjukkan adanya resistensi obat
(yaitu, isolat rentan terhadap isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol).
Pasien dipulangkan dari rumah sakit dan menjalani CT scan toraks baru
(Gambar 1) setelah 6 bulan pengobatan. Ditemukan peningkatan atelektasis
lobus tengah kanan, dan penurunan ukuran kelenjar getah bening subcarinal,
hilus kanan, dan sub-diafragma.
 Gambar 1. CT scan sebelum dan sesudah terapi

III. DISKUSI
TB kelenjar getah bening adalah bentuk TB ekstrapulmonal yang paling
sering pada pasien Afrika yang imunokompeten dan diagnosisnya menjadi sulit
untuk dipastikan jika hasilnya negatif. Laporan kasus yang kami jelaskan sangat
tidak biasa untuk sitologi BAL (100% limfosit), dan pemeriksaan sputum
mikobakteri negatif dan pemeriksaan PCR. Selanjutnya, histopatologi tidak
membantu menilai adanya gangguan limfoproliferatif. Insiden limfoma Hodgkin
dan non-Hodgkin dapat relevan pada orang yang terinfeksi HIV dan tidak
terinfeksi, seperti yang disarankan oleh penelitian terbaru di Somalia.
Meskipun limfadenitis TB lebih banyak terjadi pada anak-anak dan pasien
dengan gangguan kekebalan (misalnya, terinfeksi HIV), beberapa laporan telah
menyoroti insiden tinggi pada orang dewasa muda Afrika dan Asia yang HIV-
negatif. Kultur biasanya diperlukan untuk membuktikan infeksi dan
menyingkirkan penyakit kronis lainnya. Kelenjar getah bening serviks dan
mediastinum terlibat dalam 70% kasus, diikuti oleh kelenjar getah bening aksila,
mesenterika, portal hepatik, peri-hepatik, dan inguinal. Di negara dengan insiden
TB rendah, mayoritas pasien dengan limfadenitis TB tidak menunjukkan TB
paru aktif pada rontgen dada.
Patogenesis limfadenitis TB tampaknya terkait dengan reaktivasi LTBI atau
dengan TB paru primer progresif dengan penyebaran limfatik mediastinum.
Hal ini menunjukkan bahwa Mycobacterium tuberculosis memiliki pola tipe
bakteriofag spesifik ketika terdeteksi pada pasien Afrika, menyebabkan reaksi
imun atipikal.
Pasien dengan penyakit TB mediastinum hanya melaporkan keluhan fisik
ringan dan tidak spesifik; khususnya, demam, penurunan berat badan,
kehilangan nafsu makan, keringat malam sering dijelaskan.
Laporan kasus ini menunjukkan pembesaran kelenjar getah bening
intratoraks terkait dengan kompresi bronkus dan atelektasis paru, yang
menjelaskan nyeri dada. Terkadang pasien dapat menunjukkan temuan klinis
yang tidak biasa: oklusi arteri pulmonalis dengan kurangnya perfusi paru yang
dapat menyerupai emboli dan kompresi saraf laring yang dapat menyebabkan
kelumpuhan pita suara.
Bloomberg dkk. menggambarkan peningkatan prevalensi limfadenitis
mediastinum dan serviks (khususnya hilus kanan dan kiri, kelenjar getah bening
paratrakeal kanan), dengan atau tanpa keterlibatan parenkim, pada pasien non-
Eropa.
 Sementara rim-enhancing, atenuasi rendah tengah, konglomerasi atau
kalsifikasi homogen dari kelenjar getah bening ditemukan dalam bentuk TB
aktif dan tidak aktif, limfadenopati peningkatan homogen tanpa kalsifikasi
menimbulkan dilema diagnostik. Infeksi virus dan jamur cenderung tidak terkait
dengan limfadenopati, sedangkan limfoma agresif dapat menunjukkan
gambaran CT yang serupa.
Diagnosis limfadenitis TB dapat dilakukan dengan fine needle aspiration
(FNA) atau endobronchial ultrasound-guided trans bronchial needle aspiration
(EBUS-TBNA), dilanjutkan dengan pemeriksaan mikrobiologi dan sitologi
(sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 77% dan 80%).
Namun, FNA dan EBUS-TBNA dapat membantu pewarnaan Ziehl-Neelsen
untuk mendeteksi basil tahan asam, tetapi biopsi bedah diperlukan jika limfoma
harus disingkirkan.
Seperti yang dilaporkan dalam literatur ilmiah, FNA memiliki sensitivitas
yang rendah untuk limfoma, tidak hemat biaya, dan dapat menyesatkan
pengobatan. Pemeriksaan histologis limfoma meliputi penilaian morfologi
seluler, fenotipe imun, dan pola genetik. Selanjutnya, sensitivitas biopsi untuk
TB dibandingkan dengan FNA lebih tinggi (94,2% VS. 62,5%, masing-masing).
Keterlibatan mediastinum pada kasus limfoma non-Hodgkin dapat dilihat
sebagai satu-satunya tempat yang terkena penyakit (misalnya, limfoma sel B
besar mediastinum primer) atau sebagai bagian dari penyakit sistemik. Di sisi
lain, pasien dengan penyakit Hodgkin memiliki insiden penyakit intratoraks
yang lebih tinggi dibandingkan dengan limfoma non-Hodgkin (67% VS. 43%).
Limfadenopati mediastinum superior yang besar adalah ciri khas limfoma
Hodgkin. Keterlibatan paru lebih sering terjadi pada penyakit Hodgkin (11,6%
VS. 3,7%) dan berhubungan dengan limfadenopati mediastinum dan/atau hilus.
Dalam laporan kasus, pemeriksaan histologis kami hanya menunjukkan
peradangan granulomatosa, dengan pewarnaan periodik asam-Schiff, Grocott
dan Ziehl-Nielsen negatif dan imunohistokimia negatif untuk ekspresi sel tumor;
di sisi lain, histologi menunjukkan peradangan granulomatosa dengan epiteloid
dan sel raksasa dan nekrosis sentral mendukung kecurigaan TB.
 Temuan lain yang menarik adalah terjadinya paradoks efusi pleura setelah
pemberian obat anti-TB; beberapa Penulis telah mendefinisikan gangguan ini
sebagai TB-IRIS (yaitu, sindrom pemulihan kekebalan TB) karena reaksi
imunologis yang berlebihan terhadap antigen mikobakteri setelah efek
bakterisida obat anti-TB.
IV. KESIMPULAN
Laporan kasus ini menunjukkan kompleksitas klinis dan radiologis TB
ekstra paru. Pembesaran kelenjar getah bening multisistemik dapat
menimbulkan masalah yang relevan dalam hal diagnosis banding dengan
limfoma. Kesadaran dan pengetahuan yang komprehensif tentang manifestasi
TB atipikal dapat membantu mendiagnosis dini dan memulai terapi TB,
meningkatkan kemungkinan penyembuhan klinis dan mikrobiologis.
Pemindaian CT dan biopsi kelenjar getah bening menjadi penting. Perhatian
harus ditujukan untuk diagnosis TB pada pasien Afrika dengan keterlibatan
kelenjar getah bening, dengan atau tanpa infiltrasi parenkim.

Daftar Pustaka
C. Collu, A. Fois, et al. 2018. A case-report of a pulmonary tuberculosis with
lymphadenopathy mimicking a lymphoma. International Journal of Infectious
Diseases 70: 38–41. Diakses melalui https://doi.org/10.1016/j.ijid.2018.02.011