Imaging of the thorax in AIDS

Summary
Manifestasi pulmonal merupakan manifestasi yg umum pada penyakit HIV
Terdapat berbagai kombinasi pada pola penyakit HIV sehingga radiografi dan penilaian klinis
merupakan langkah awal yg penting dalam investigasi
CT biasanya tidak diperlukan kecuali pada keadaan tertentu
Background
Sejak dimulainya epidemi AIDS pada tahun
1980an, penyakit respirasi telah menjadi penyebab yang penting dalam morbiditas dan
mortalitas.
Perubahan pola presentasi dan epidemiologi manifestasi respirasi pada AIDS telah ditemukan
akhir-akhir ini, terutama sejak
diperkenalkan kombinasi terapi anti retroviral dan penggunaan antibiotik profilaksis.
Terdapat reduksi jumlah pasien dengan tipe patogen tradisional yang digantikan oleh tipe
patogen baru. Seperti contohnya: penurunan jumlah kasus pneumositis carinii pneumonia
telah paralel dengan peningkatan jumlah mycobacterium avium complex dan infeksi
sitomegalovirus.
Terdapat perubahan karakteristik populasi pasien dengan AIDS, dari homoseksual dan
biseksual ke heteroseksual dan penyalahgunaan obat-obatan intravena
Proses penyakit memberikan manifestasi yg sangat bervariasi dengan tampilan radiografi
yang berbeda-beda terutama pada penyakit infeksi dan neoplasma yg terjadi pada AIDS.
Derajat variasi secara radiologi ini menyebabkan pertimbangan yang sulit dalam interpretasi
radiografi dan CT-scan thorax.
Pencarian imaging harus terpresentasikan bersama dengan informasi klinis, termasuk
perjalan HIV, riwayat komplikasi infeksi maupun non-infeksi sebelumnya, jumlah CD4+,
onset serta derajat keparahan penyakit.
The role of thoracic imaging in AIDS
Pemeriksaan imaging mungkin tidak dapat membuat diagnosis definitif pada AIDS, radiolog
harus memiliki aturan yg jelas dalam menilaian penyakit respirasi pada pasien AIDS,
meliputi:
Konfirmasi patologi thorax dengan simptomatik pasien
DD
Hasil dari intervensi thorax seperti biopsi/drainage
Monitoring respon terhadap terapi
The role of CT
Beberapa peneliti menguraikan secara teliti penggunaan CT dlm manajemen klinis pd pasien
AIDS dengan penyakit respirasi, seperti penelitian hartman dkk yang dilakukan pada 122
pasien memberikan hasil bahwa akurasi CT dalam mendiagnosis pasti komplikasi AIDS
hanya sebesar 48%.
Penelitian lain yg mengkomparasikan antara CT dengan foto thorax juga membuat
kesimpulan bahwa mayoritas kasus dengan foto thorax memberikan informasi adekuat dan
CT tidam menjamin.

Walaupun demikian foto thorax juga dapat memberikan gambaran normal pada pasien dg
penyakit respirasi seperti PCP serta CT dapat mengkonfirmasi diagnosis tetapi CT dada
bukan merupakan pemeriksaan rutin pada pasien AIDS dengan penyakit respirasi.
Indikasi CT pada pasien AIDS dengan pnykit respirasi:
Konfirmasi penyakit respirasi dengan gambaran normal pada foto thorax
Klarifikasi abnormalitas yg teridentifikaksi pada foto thorax
Evaluasi abnormalitas mediastinum yg teridentifikasi pada foto thorax, terutama pembesaran
kel.lymph mediastinum
Staging penyakit malignan atau restaging post terapi
Perencanaan biopsi, termasuk identifikasi lesi
Sebagai imaging guidance untuk drainase cairan pleura terlokulasi
Radiographic pattern recognition
Sider dkk telah penunjukan pengenalan pola radiografi pada pasien HIV, bagaimanapun
manifestasi secara radiologi pada penyakit respirasi di populasi ini sering tidak spesifik dan
harus terinterpretasikan bersama dengan temuan klinis.
Pneumocystis carinii pneumonia
Terjadi penurunan secara signifikan infeksi PCP serta peningkatan umur harapan hidup pada
pnderita AIDS sejak ditemukannya PCP profilaksis yg dikombinasikan dengan terapi anti
retro-viral. Walaupun demikian sampai sekarang infeksi PCP masih menjadi problem secara
signifikan pada penderita AIDS.
Risiko PCP meningkat ketika CD4+ jatuh dibawah 200.
Pada riwayat pasien biasanya mengeluh batuk dan demam selama beberapa hari dan
terkadang hipoksia.
Diagnosis mendukung jika ditemukan CD4+ kurang dari 200, hipoksia dan pemeriksaan
sputum.
Tampilan radiografi pada PCP sangatlah bervariasi.
Pada foto thorax dapat ditemukan bilateral ground-glass atau reticular infiltrate yang
terdistribusi di perihilar. (lihat gambar)
PCP dapat memberikan komplikasi dengan berkembangnya kista pulmonal atau
pneumatocoeles pada 10-38 kasus.
Secara khas air-filled cysts berdinding tipis, dengan margin luar dan dalam yg halus,
walaupun penebalan dinding lesi dpt terjadi.
Kista ini dpt berbentuk regular maupun iregular, tidak mengandung air/material lain
(lihat gambar)
Pada institusi kami secara relatif sedikit dalam penggunaan high resolution CT dlm
mendiagnosis PCP. Tetapi bagaimanapun CT dapat bernilai dalam menilai kasus yg tidak
khas.
Bacterial pneumonia
Walaupun mayoritas defisiensi imun pada pasien AIDS berhubungan dengan fungsi sel T, sel
B dan produksi antibodi. Terjadi peningkatan kerentanan terhadap organisme piogenik.
Pneumoni bakterial dapat terjadi dalam perjalanan penyakit HIV, berbanding terbalik dengan
semakin menurunnya jumlah CD4+.
Pneumonia bakterial pyogenik berulang menjadi presentasi klinis tersering pada infeksi
parenkim paru pada populasi HIV.
Diperkirakan insidensi pneumonia bakterial meningkat 5 kali lipat daripada populasi tanpa
infeksi HIV.

Penggunaan secara luas anti-PCP profilaksis dan perubahan demografi populasi HIV positif
telah memberikan kontribusi dalam peningkatan insidensi pneumonia bakterial.
Presentasi klinis pneumonia secara umum sama seperti populasi HIV negatif walaupun
kecenderungan lebih sangat progresif dan kavitasi, efusi parapneumonik serta formasi
empiema lebih daripada populasi umum.
Bakteri yg teridentifikasi meliputi streptococcus penumoniae, haemophilus influenzae,
pseudomonas aeruginosa, streptococcus viridans dan staphylococcus aureus.
Infeksi bakteri oportunistik meliputi rochalimaea sp dan rhodococcus equi yg mana biasanya
menyebabkan pnemonia cavitatori dan sering berhubungan dengan limfadenopati
mediastinum.
Konsolidasi segmental dan lobaris merupakan temuan radiografi yg umum, walaupun
peningkatan frequensi infitrat intertisial telah dilaporkan.
Perbedaan dari infeksi opotunistik seperti mycobacterium tuberculosis dan PCP sering tidak
mungkin dari foto thorax jika tampilan tidak khas.
CT terkadang bermanfaat pada pasien dengan pneumonia bakterialis terutama pada gambaran
yg tidak khas
Kavitasi dan komplikasi pleura tergambarkan lebih baik pada CT daripada foto thorax, tetapi
secara umum CT tidak diperlukan.
Infeksi bakteri respirasi pada penderita HIV tidak selalu pnemonia tetapi bronkitis,
bronkiolitis dan bronkiektasi dapat terjadi.
Mycobacterium tuberculosis
Insidensi tuberkulosis meningkat beberapa ratus kali lipat pada populasi AIDS daripada
populasi umum.
Gambaran klinis maupun radiologis tuberculosis tergantung pada derajat imunosupresi.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan mikroskopi,kultur/PCR, sputum.
Gambaran secara radiologi dapat primer atau reaktivasi TB, tetapi bentuk yg tidak khas dapat
terjadi terutama pada fase advanced dari supresi imun.
Ada beberapa perbedaan dari gambaran radiologi TB antara infeksi HIV dengan populasi
umum, yaitu: konsolidasi lobar ditempat yg tidak umum, pembesaran limfonodus, pola
bronkopulmonar, bercak milier.
Pada minoritas pasien memiliki gambaran radiologi yg normal walaupun dengan TB aktif
dan ini secara umum meningkat pada jumlah CD4+ yg rendah.
Cavitasi juga cenderung kurang umum pada jumlah CD4+ rendah
Pada CT thorax dapat ditemukan konsolidasi, kavitasi, nodul soliter/multipel, efusi pleura,
pembesaran nodal dengan necrosis, tree in bud karena desakan pada jalan nafas kecil.
(lihat gambar)
Pembesaran dari limfonodus dapat memperlihatkan pola yg khas dari peninggian nodus
periferal.
Atypical mycobacteria
Infeksi paru dg MAC biasanya terjadi sebagai bagian infeksi diseminata yg didapat melalui
traktus digestivus dg jumlah CD4+ kurang dari 50. walaupun jarang sebagai diagnosis awal
pada pasien dengan AIDS tetapi MAC terjadi lebih dari 35% pada perjalanan penyakit.

Gambaran radiologis bervariasi dan termasuk intertisial atau infiltrat alveolar, limfadenopati
hilus, cavitasi yg jarang.
Penyakit endobronkial juga terlaporkan pada infeksi MAC, memberikan gambaran tree in
bud pada CT.
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan isolasi mycobacterium atypical dari kultur darah
atau aspirasi sum-sum tulang.
Bacillary angiomatosis
Infeksi yg disebabkan oleh bacillus bartonella henseelae.
Gambaran radiologis bervariasi, noduul pulmonar soliter/multipel dengan variasi ukuran
diameter dari 1mm sampai beberapa cm.
Fungal infection
Lebih tidak umum dibandingkan dengan infeksi lain, hal ini disebabkan oleh mekanisme
pertahanan tubuh terhadap patogen fungi lebih pada sel fagosit daripada sel T.
Cryptococcus neoformans
Merupakan patogen fungi pulmonal tersering pada populasi AIDS.
Walaupun meningitis merupakan manifestasi tersering tetapi paru2 merupakan port dentry
Seperti pada peenyakit fungi lainnya, crytococcus terjadi pada jumlah CD4+ yang kurang
dari 100.
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan kombinasi tes antigen crytococcal positif bersama
dg isolasi organisme oleh mikroskopi/kultur, transbronchial biopsi dan percutaneous needle
biopsy.
Gambaran klasik yaitu formasi nodul fokal dengan/tanpa kavitas jarang ditemui pada infeksi
HIV.
Gambaran ttersering yaitu infiltrat intertisial retikulonodular/retikular, konsolidasi
alveolar,ground-glass change,nodul miliar,limfadenopati dan sedikit efusi pleura.
Aspergillus fumigatus
Gambaran radiologis paling umum yaitu kavitas berdinding tebal dengan atau tanpa massa
intrakavitas. Secara patologi, gambaran ini disebabkan oleh infark hemoragik sebagai hasil
angioinvasi.
Temuan yg kurang umum yaitu nodul non kavitas dan konsolidasi paru.
3 temuan lainnya, yaitu:
Nekrotisasi bronkial aspergilosis yg menghasilkan penebalan nodul di trakea dan dinding
bronkial
Obstruksi bronkial yg disebabkan oleh penonjolan oleh fungus endoluminal, secaraa
radiologis didapatkan atelektasis lobus bawah bilateral dan konsolidasi.
Formasi mycetoma
Histoplasma capsulatum
Jarang pada populasi AIDS kecuali hidup pada area endemik.
Gambaran radiologis berupa nodular bilateral atau interstitial shadowing pada foto thorax.
Diameter nodul biasanya kurang dari 3-5mm. Gambaran lain yaitu konsolidasi, efusi pleura
kecil, limfadenopati hilus/mediastinum.
CT bermanfaat jika pasien didapatkan gejala dengan foto thorax normal.
Nocardia asteroides
Gambaran radiologis berupa konsolidasi lobar/multilobar, massa pulmonal soliter, infiltrat
retikulonodular dan efusi pleura.
Kavitasi jg merupakan gambaran yg umum.

Viral infection
Cytomegalovirus
Patogen virus tersering peneyebab morbiditas dan mortalitas pada pasien dg AIDS.
Diagnosis dari pneumonitis CMV membutuhkan identifikasi bodi inklusi CMV, tetapi
terkadang hadir pada pasien asimptomatik.
Pada pasien ini memiliki jumlah CD4+ yg sangat rendah dan tampak dengan hipoksia,
takipnea dan infiltrat intertisial
Gambaran radiologis sangat bervariasi dan tidak spesifik, meliputi:
Infiltrat nodular,intertisial dan alveolar pada foto thorax, yang secara khas pada perihilus dan
zona bawah.
Herpes simplex
Jarang menyebabkan pneumonia pada pasien HIV. Infeksi ini lebih jarang daripada CMV.
Gambaran radiologi berupa focal necrotizing bronchitis atau diffuse intertitial pneumonitis
Parasitic infection
Strongyloides stercoralis
Infeksi yg jarang pd populasi terinfeksi HIV
Gambaran radiologis berupa infiltrat atau gambaran tidak spesifik
Toxoplasma gondii
Gejala berupa sesak,batuk,demam dan hepatosplenomegali.
Gambaran radiologis berupa infiltrat nodular atau infiltrat retikulonodular mirip PCP
Cryptosporidium dan mycrosporidium merupakan protozoa tersering yang mengenai saluran
cerna pada populasi dg HIV. Gambaran radiologis tidak spesifik, terdapat infiltrat dan efusi
pleura.
Lymphocytic interstitial pneumonitis
LIP merupakan penyakit limfoproliferatif pulmonal reaktif yg terjadi secara umum pada
pasien immunocompromised, termasuk AIDS.
Karakteristik berupa proliferasi poliklonal dari limfosit.
Gambaran foto thorax yg khas berupa bayangan retikulonodular atau retikular pada zona
bawah, ground-glass shadowing, konsolidasi atau infiltrat nodular
Gambaran CT berupa ground-glass shadowing bilateral, nodul centrilobular dan subpleural
kecil atau nodul peribronkovascular.
Follicular bronchiolitis
Merupakan hiperplasia poliklonal benigna pada bronkus berkaitan dengan jaringan limphoid
dengan gangguan vaskular, reaksi hipersensitivitas dan imunodeficiensi termasuk AIDS.
Gambaran CT yaitu nodul perilobular atau centrilobular dan area ground-glass opacity
Kaposis sarcoma
Merupakan malignacy tersering pada AIDS. Walaupun terjadi penurunan insidensi karena
respon dari obat anti-herpes virus kombinasi dengan obat anti retrovirus.
Virus dari herpes virus (human herpes virus-8) telah teridentifikasi sebagai agen penyebab
untuk KS.
Hampir semuua kasus teridentifikasi pada homoseksual/laki-laki biseksual dan patner
mereka.
Infiltrat pulmonal perihilar bilateral terlihat pada mayoritas pasien, yang mana meluas hingga
parenkim paru sepanjang cabang bronkovaskular.
Juga berhubungan dengan penebalan septa interlobular dan nodul pada fisur.

Pada CT ditemukan nodul parenkim, efusi pleura, efusi perikardial, dan limfadenopati
mediastinal.
Penyakit dinding dada seperti sternum, costa, vertebra dan jaringan subkutan terlaporkan pd
53% pasien dengan thoracic KS.
Lymphoma
Limfoma terjadi seiring dengan meningkatnya frequensi pasien AIDS. Kemungkinan sebagai
konsekuensi proliferasi limfosit B yg disebabkan oleh stimulasi jangka panjang infeksi HIV
dan epstein-barr virus.
Keterlibatan thorax kemungkinan merupakan bagian dari persebaran gangguan sistemik
terkait dengan sistem organ multipel atau dapat meningkat sbgai tumor primer didlm thorax.
Pada beberapa kasus berasal dari MALT.
AIDS terkait limfoma secara khas pada grade yg tinggi, B-cell, non-Hodgkins lymphoma
(NHL).
NHL merupakan penyebab kedua tersering malignancy pada AIDS. Walaupun NHL
merupakan penyakit yg sangat sering pada AIDS tetapi biasanya merupakan manifestasi yg
terlambat dengan kadar CD4+ rendah pada range 100-200.
Hodgkins lymphoma juga terlaporkan pada pasien AIDS tetapi lebih jarang daripada NHL.
Biasanya terjadi pada level sedang dari imunosupresi yaitu pada jumlah CD4+ 200 atau
lebih.
Gambaran radiologis tersering pada AIDS terkait limfoma adalah multiple pleura atau massa
intrapulmonal, yg mana biasanya di perifer dan biasanya terdapat kavitasi. Lebih jarang ARL
dapat muncul sebagai nodul pulmonal soliter. (lihat gambar)
Efusi pleura atau limfadenopati mediastinal juga dapat muncul.
CT guided biopsy telah menunjukan efektivitas dalam membedakan antara limfoma dengan
maligna yg lain seperti karsinoma paru dan dapat mengetahui lesi awal.
Lung carcinoma
Ada beberapa tipe karsinoma paru yg telah terjadi pada pasien AIDS.
Masih belum jelas apakah pasien AIDS mempunyai peningkatan risiko perkembangan tumor
paru malignan primer.
Tidak seperti KS dan limfoma, tidak ada hubungan mutasi agen viral terkait dengan
perkembangan kanker paru.
Jika ada peninggkatan prevalensi carsinoma paru, itu mungkin secara sekunder disebabkna
oleh defisiensi imunoregulasi, walaupun jumlah CD4+ tidak terkorelasi dengan carsinoma
paru.
Braun dkk membuktikan bahwa ada peningkatan 14 kali lipat insidensi kanker paru pada 500
HIV seropositif dibanding dengan kontrol.
Studi lain oleh Chan dkk tidak teridentifikasi peningkatan insidensi kanker paru pada pasien
AIDS dibanding dengan pasien berisiko AIDS pada pre-HIV.
Terdapat peningkatan insiden kanker paru pada AIDS dapat disebabkan oleh meningkatnya
paparan faktor risiko seperti merokok atau marijuhana
Gambaran radiologi kanker paru tidak tampak beda secara signifikan dari pasien yg tidak
terinfeksi HIV.
Temuan khas berupa massa pulmonal perifer/central terkait dengan adenopati mediastinal,
konsolidasi obstruktif/atelektasis, efusi pleura atau massa pleura. (lihat gambar). Penebalan
pleura mungkin teridentifikasi.
Gambaran tidak khas mungkin dapat terlihat pada AIDS dengan keterlambatan diagnosis.

Non-spesific interstitial pneumonitis

Didefinisikan sebagai kondisi yg terjadi pada pasien imunosupresi dengan atau tanpa AIDS
dengan tidak ditemukannya infeksi oportunistik dan neoplasma.
Penyebabnya tidak diketahui, tetapi diduga dapat disebabkan oleh HIV itu sendiri.
Insidensi dilaporkan pada dewasa AIDS dengan variasi simptom pulmonal.
Gambaran radiologi tidak spesifik, dengan infiltrat alveolar, infiltrat intertisial atau
bronkiektasis. (lihat gambar)
Perbedaan dari infeksi oportunistik tergantung pada investigasi non radiologi.
Conclusion
Ada spektrum luas penyakit thorax pada populasi dengan infeksi HIV.
Terdapat gambaran radiologi yg bervariasi dari hasil keadaan infeksi maupun non-infeksi
pada populasi AIDS.
Foto thorax bersama dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, analisis sputum, pulse
oxymetry dan tes simpel lainnya cukup sering untuk dapat menegakkan diagnosis dan
tatalaksana awal.
CT dapat digunakan untuk pasien dengan problem klinik spesifik, termasuk pasien dengan
gejala thorax tetapi dengan gambaran foto thorax yg normal/mendekati normal, presentasi yg
tidak khas, multipel patologi atau pasien yang dipertimbangkan untuk dilakukan biopsi dan
staging tumor.