Infeksi Jamur Selain PCP

Beberapa penelitian menunjukkan penurunan kejadian infeksi jamur endemik sejak

pengenalan ART. Ini sulit dibuktikan, karena kejadian infeksi ini belum sepenuhnya
ditentukan. Tiga jamur endemik utama adalah Histoplasma capsulatum, Coccidiodes
inmitis dan Blastomyces dermatitidis. Mereka diperoleh melalui inhalasi. Penyakit ini
dapat mewakili infeksi primer yang disebabkan oleh paparan eksogen atau
pengaktifan kembali fokus laten. Infeksi pada pasien yang tinggal di luar daerah
endemik umumnya merupakan reaktivasi fokus laten infeksi dari tempat tinggal
sebelumnya di daerah tersebut. Reaktivasi dapat terjadi bahkan bertahun-tahun
setelah pindah ke wilayah geografis lain. Daerah endemik meliputi AS barat daya,
Meksiko utara, dan sebagian Amerika Tengah dan Selatan.
Histoplasmosis adalah mikosis endemik yang paling umum pada pasien HIV.
Sebagian besar kasus histoplasmosis diseminata dan coccidioidomycosis terjadi
dengan jumlah limfosit CD4 f100 sel per mm3, tetapi pneumonia fokal adalah yang
paling umum pada mereka dengan jumlah CD4 >250 sel per mm3. Blastomikosis
jarang terjadi, tetapi merupakan komplikasi serius pada orang yang terinfeksi HIV.
Semua infeksi jamur endemik ini memiliki spektrum manifestasi yang luas pada
pasien terinfeksi HIV dengan keterlibatan paru yang sering. Pengobatan didasarkan
pada amfoterisin B dan triazol.
Menghentikan terapi azole supresif tampaknya aman untuk pasien dengan
histoplasmosis yang telah: menerima terapi itraconazole selama >1 tahun; kultur
darah negatif; antigen serum histoplasma dari <2 unit immunoassay enzim; jumlah
CD4 >150 sel per mm3; dan memakai HAART selama 6 bulan. Pada pasien dengan
pneumonia coccidioidal fokal yang menanggapi terapi antijamur, menerima ART dan
memiliki jumlah sel CD4 >250 sel per mm3, adalah mungkin untuk menghentikan
profilaksis sekunder setelah 12 bulan terapi. Namun, pada pasien dengan penyakit
paru difus atau coccidioidomycosis diseminata, terapi harus dilanjutkan tanpa batas
waktu. Pasien yang menerima ART dengan jumlah CD4 >150 sel per mm3 selama >6
bulan dapat menghentikan terapi itrakonazol untuk blastomikosis setelah minimal 1
tahun.
Penicillium marneffei (penicilliosis) adalah endemik di Asia Tenggara, Cina Selatan
dan, baru-baru ini, di India. Penicilliosis adalah penyebab penting morbiditas dan
mortalitas pada pasien terinfeksi HIV yang tinggal di daerah endemik atau yang
pernah terpapar organisme ini terkait perjalanan; penggunaan ART telah
menyebabkan penurunan insiden yang signifikan. Sebagian besar kasus diamati pada
pasien yang memiliki jumlah CD4 <100 sel?mL-1. Pasien biasanya menunjukkan
penyakit yang disebarluaskan, dan sistem pernapasan umumnya terlibat
(mencerminkan kemungkinan rute penularan melalui inhalasi).
Pengobatan yang dianjurkan adalah amfoterisin B diikuti dengan itrakonazol oral.
Semua pasien yang berhasil menyelesaikan pengobatan penicilliosis harus diberikan
profilaksis sekunder dengan itrakonazol oral. Penghentian profilaksis sekunder untuk
penisilosis direkomendasikan untuk pasien yang menerima ART dan memiliki jumlah
CD4 <100 sel per mm3 selama >6 bulan.
Ketika kriptokokosis terjadi pada orang yang terinfeksi HIV, penyakit yang
disebarluaskan adalah umum dan sebagian besar pasien datang dengan meningitis.
Paru-paru adalah portal infeksi dan tempat infeksi kedua yang paling relevan secara
klinis setelah sistem saraf pusat. Jumlah kasus kriptokokosis telah menurun secara
signifikan di negara maju setelah pengenalan ART. Presentasi cryptococcosis paru
pada orang yang terinfeksi HIV tampaknya lebih akut daripada di host lain. Tingkat
keparahan gejala dan luasnya penyebaran berbanding terbalik dengan jumlah limfosit
CD4; sebagian besar kasus bergejala terjadi pada pasien dengan <100 sel per mm3.
Pneumonia kriptokokus pada pasien HIV paling sering muncul dengan infiltrat
interstitial bilateral difus yang sering menyerupai PCP. Selain itu, infiltrasi interstisial
unilateral, konsolidasi fokal, nodul, kavitasi, efusi pleura, dan adenopati hilar telah
dilaporkan. Kultur sampel sputum ekspektorasi bisa positif, tetapi hasil yang lebih
tinggi diperoleh dengan menggunakan sampel bronkoskopi. Antigen serum
cryptococcal positif pada pasien dengan crytococcosis diseminata, tetapi bisa negatif
pada pasien dengan penyakit paru terisolasi. Evaluasi pasien dengan kriptokokosis
paru harus mencakup pemeriksaan infeksi diseminata dengan tes antigen kriptokokus
serum dan cairan serebrospinal, serta kultur darah dan cairan serebrospinal. Hingga
75% pasien dengan kriptokokosis terkait HIV memiliki kultur darah positif.
Pengobatan yang dianjurkan adalah amfoterisin B deoksikolat yang dikombinasikan
dengan flusitosin selama >2 minggu diikuti dengan flukonazol. Profilaksis sekunder
dapat dihentikan bila ada peningkatan yang berkelanjutan (misalnya >6 bulan) jumlah
limfosit CD4 >200 sel per mm3 setelah ART.
Aspergilosis invasif adalah infeksi yang relatif tidak umum pada pasien AIDS,
dengan kejadian keseluruhan ,1% pada tahun-tahun awal epidemi HIV [120]. Infeksi
menjadi kurang umum setelah munculnya ART. Aspergilosis paling sering terjadi
pada pasien yang memiliki jumlah CD4 <100 sel per mm3. Faktor risiko untuk
perkembangan penyakit invasif adalah neutropenia dan penggunaan kortikosteroid,
tetapi sering tidak ada. Paru-paru adalah tempat yang paling umum dari infeksi
Aspergillus dan dua bentuk penyakit paru telah dijelaskan pada pasien yang terinfeksi
HIV: penyakit paru invasif, yang menyumbang >80% kasus, dan penyakit
trakeobronkial. Grafik rontgen dada mungkin menunjukkan infiltrasi difus, fokal atau
kavitas pada pasien dengan pneumonia invasif; tanda ''halo'' dan ''air crescent'' pada
computed tomography paru-paru menunjukkan adanya penyakit invasif. Beberapa
bentuk trakeobronkitis telah dijelaskan: aspergilosis bronkial obstruktif,
trakeobronkitis ulseratif, dan trakeobronkitis pseudomembran. Radiografi toraks
mungkin normal atau mungkin menunjukkan area atelektasis atau infiltrasi parenkim.
Diagnosis pasti aspergillosis invasif membutuhkan deteksi Aspergillus dalam kultur
dan bukti histologis invasi jaringan. Aspergillus ada di mana-mana, dan
keberadaannya dalam sekresi nasofaring, dahak, dan cairan BAL dapat menunjukkan
kontaminasi atau kolonisasi. Tes yang lebih baru berdasarkan antigen jamur yang
bersirkulasi (terutama antigen serum galactomannan) telah digunakan untuk
mendiagnosis aspergillosis, tetapi belum dievaluasi secara formal pada pasien dengan
infeksi HIV. Pengobatan aspergillosis pada populasi yang terinfeksi HIV belum
diperiksa secara sistematis tetapi, saat ini, vorikonazol dianggap sebagai obat pilihan
untuk pengobatan aspergillosis invasif [123]. Formulasi lipid amfoterisin B,
echinocandins dan posaconazol adalah alternatif. Lama terapi tidak ditentukan tetapi
harus dilanjutkan setidaknya sampai jumlah CD4 >200 sel per mm3 dan ada bukti
respon klinis [50]. Tidak ada data yang tersedia untuk menetapkan rekomendasi
terapi di antara pasien yang telah berhasil menyelesaikan pengobatan awal.

Infeksi virus
Virus pernapasan dapat menyebabkan komplikasi paru pada pasien yang terinfeksi
HIV, meskipun informasi tentang penyebab, faktor risiko, dan akibat dari infeksi
virus pernapasan pada pasien ini sangat langka. Selain itu, peran masing-masing agen
dapat bervariasi sesuai dengan populasi dan musim yang diteliti. Influenza adalah
penyebab umum penyakit pernapasan pada orang dewasa dengan HIV, meskipun
ART tampaknya telah mengurangi jumlah pasien influenza yang dirawat di rumah
sakit. Orang dengan HIV biasanya dianggap berisiko lebih tinggi terhadap komplikasi
serius terkait influenza, sebagian besar berdasarkan penelitian yang dilakukan pada
era sebelum ART. Namun, penelitian terbaru menunjukkan bahwa pasien HIV
dengan infeksi pandemi virus influenza A/H1N1 yang terkontrol dengan baik pada
ART memiliki hasil klinis yang serupa dengan pasien non-HIV. Vaksinasi influenza
tahunan untuk orang dewasa yang terinfeksi HIV direkomendasikan oleh CDC dan
IDSA, meskipun rekomendasi ini belum mendapat dukungan universal. Satu-satunya
uji klinis menunjukkan penurunan mutlak 20% dalam risiko gejala pernapasan dan
perlindungan 100% terhadap influenza bergejala yang dikonfirmasi di laboratorium di
antara pasien terinfeksi HIV yang menerima vaksin influenza dibandingkan dengan
mereka yang menerima placebo. Dua tinjauan sistematik menyimpulkan bahwa
vaksinasi influenza pada orang dewasa yang terinfeksi HIV mungkin efektif
meskipun tanggapan antibodi bervariasi. Namun, lebih banyak informasi diperlukan
untuk memastikan seberapa efektif dan aman vaksinasi pada pasien ini, khususnya di
antara mereka dengan jumlah CD4 yang sangat rendah. Baru-baru ini, peran infeksi
metapneumovirus manusia pada orang dewasa dengan infeksi HIV telah dijelaskan.
Signifikansi klinis cytomegalovirus (CMV) sebagai patogen paru pada pasien yang
terinfeksi HIV seringkali tidak jelas. Retinitis dan penyakit gastrointestinal adalah
manifestasi yang paling umum, tetapi jarang terjadi pneumonitis. CMV sebagai satu-
satunya penyebab pneumonia tidak umum sampai jumlah CD4 <50 sel per mm3.
Masalah khusus ditimbulkan oleh koeksistensi CMV dengan patogen lain yang
ditemukan dalam cairan BAL, khususnya P. jirovecii. Sampai saat ini, peran CMV
dalam koeksistensi ini tidak jelas. Kriteria untuk menetapkan CMV sebagai penyebab
pneumonia sulit dibuat. Diagnosis pneumonitis CMV dapat dibuat dalam pengaturan
infiltrat interstitial paru, identifikasi badan inklusi CMV dan perubahan sitopatik
spesifik di paru-paru, dan tidak adanya patogen lain yang lebih sering dikaitkan
dengan pneumonitis pada populasi ini.

Infeksi Parasit
Infeksi parasit mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang substansial di antara
pasien HIV di seluruh dunia. Organisme yang bertanggung jawab termasuk
Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis, Cryptosporidium dan Microsporidium.
T. gondii adalah pneumonia parasit yang paling sering terlihat pada orang dengan
infeksi HIV. Meskipun ensefalitis merupakan manifestasi yang paling umum dari T.
gondii, pneumonitis telah menjadi presentasi kedua yang paling umum [136, 137].
Toksoplasmosis paru aktif biasanya tidak terjadi sampai jumlah CD4 turun di bawah
100 sel per mm3. Toksoplasmosis paru mungkin secara klinis tidak dapat dibedakan
dari PCP, TB, kriptokokosis, atau histoplasmosis. Radiografi toraks biasanya
menunjukkan infiltrat bilateral, baik infiltrat retikulonodular halus yang tidak dapat
dibedakan dari PCP atau pola nodular kasar yang serupa dengan TB atau pneumonia
jamur. Sebagian besar kasus penyakit T. gondii disebabkan oleh reaktivasi infeksi
laten. Akibatnya, hampir semua orang dengan toksoplasmosis positif untuk serum
antibodi imunoglobulin G Toxoplasma. Ketiadaannya membuat diagnosis
Toxoplasma pneumonia tidak mungkin. Diagnosis toksoplasmosis paru biasanya
ditegakkan dengan bronkoskopi dengan BAL, tetapi sensitivitas dan spesifisitasnya
tidak diketahui.
Ada beberapa laporan kasus penyakit paru karena S. stercoralis, Cryptosporidium dan
Microsporidia, yang terjadi pada infeksi diseminata.
Etiologi polimikroba
Infeksi paru dengan lebih dari satu patogen umum terjadi pada pasien yang terinfeksi
HIV, terutama pada kasus imunosupresi tingkat lanjut. Dalam satu penelitian, tingkat
infeksi polimikrobial adalah ,9% dari semua infiltrat paru [14]. Beberapa penelitian
telah menunjukkan bahwa salah satu mikroorganisme penyebab yang diidentifikasi
pada awalnya tidak dicurigai [14, 138]. Hal ini menggarisbawahi pentingnya
mencapai diagnosis etiologi.
DIAGNOSIS INFEKSI PARU PADA PASIEN DENGAN INFEKSI HIV
Tidak ada konsensus tentang algoritma diagnostik infeksi paru pada pasien HIV.
Beberapa peneliti telah merekomendasikan pendekatan empiris berdasarkan
gambaran klinis dan epidemiologi lokal. Mereka juga menyarankan bahwa teknik
diagnostik seharusnya hanya dipertimbangkan untuk pasien yang gagal dalam terapi
empiris [23]. Penulis lain berpikir bahwa tujuannya harus selalu mencapai diagnosis
etiologi melalui spesimen non-invasif pada awalnya, diikuti dengan teknik invasif
jika spesimen ini non-diagnostik [139].
Sebuah penelitian menunjukkan bahwa tidak adanya diagnosis etiologi dikaitkan
dengan peningkatan mortalitas [14]. Dengan cara ini, penting untuk diingat bahwa
meskipun selalu menarik untuk membuat diagnosis tunggal dan memulai terapi,
beberapa proses simultan umum terjadi pada pasien HIV, terutama pada mereka
dengan jumlah CD4 yang lebih rendah. Terjadinya beberapa infeksi simultan dapat
menunda dan mempersulit terapi yang tepat. Selain itu, harus diperhitungkan bahwa
diagnosis banding infiltrat paru pada pasien HIV mencakup kondisi menular dan
tidak menular.
Pendekatan awal untuk diagnosis infeksi paru pada pasien yang terinfeksi HIV
dimulai dengan riwayat klinis dan pemeriksaan fisik yang memadai. Karena diagnosis
bandingnya luas, petunjuk riwayat mungkin berguna untuk mempersempit
kemungkinan, dan memilih terapi empiris awal.
Penilaian Klinis
Anamnesis harus mencakup informasi tentang: 1) pekerjaan saat ini dan sebelumnya,
hobi dan kebiasaan (risiko R. equi pada peternak kuda dan Cryptococcus neoformans
pada peternak gua dan merpati); 2) bertempat tinggal atau bepergian ke daerah yang
rawan TB atau jamur endemik; 3) penilaian kemungkinan pajanan terhadap TB aktif;
4) penggunaan obat intravena; 5) durasi neutropenia yang berkepanjangan (risiko
lebih tinggi untuk infeksi Gram-negatif atau Aspergillus); 6) riwayat infeksi
sebelumnya dan paparan antimikroba (risiko pengaktifan kembali infeksi lama ketika
jumlah CD4 menurun dan risiko lebih tinggi untuk organisme dengan resistansi
terhadap antimikroba yang digunakan sebelumnya); 7) penggunaan profilaksis infeksi
oportunistik saat ini; 8) riwayat dan penggunaan ART saat ini; dan 9) jumlah CD4
yang lebih baru (lihat di bawah). Penyampaian keluhan dan durasi keluhan ini harus
diketahui.
Pemeriksaan fisik harus mencari tanda-tanda yang menunjukkan penyakit
ekstrapulmoner atau disebarluaskan yang mungkin terkait dengan keluhan pernapasan
dan temuan paru. Kulit dapat menunjukkan manifestasi infeksi bakteri, jamur atau
virus terkait paru. Pemeriksaan fundus dan diskus optikus dapat menunjukkan adanya
infeksi virus (CMV), jamur atau mikobakteri (terutama TB).
Jumlah CD4
Urutan komplikasi paru yang terjadi pada orang yang terinfeksi HIV sejajar dengan
penipisan limfosit CD4. Hasilnya, jumlah CD4 memberikan informasi tentang
penyakit paru yang rentan terhadap pasien. Namun, jumlah limfosit T CD4 yang
diukur selama tahap infeksi akut tidak boleh digunakan untuk menentukan tahap
penyakit HIV, karena penurunan jumlah sel CD4 telah dicatat pada berbagai infeksi.
Pneumonia bakterial (khususnya S. pneumoniae) dan TB dapat terjadi pada awal
perjalanan infeksi HIV, ketika jumlah CD4 >500 sel per mm3, meskipun keduanya
muncul lebih sering saat fungsi kekebalan tubuh menurun.
PCP dan penyakit jamur lainnya (kriptokokosis dan infeksi jamur endemik, biasanya
disebarluaskan), mikobakteriosis non-tuberkulosis disebarluaskan dengan keterlibatan
paru, infeksi toksoplasmosis dan CMV umumnya terjadi ketika jumlah CD4 <200 sel
per mm3.
Pemeriksaan Radiologi
Radiografi dada polos adalah studi pencitraan awal yang tepat untuk pasien terinfeksi
HIV dengan dugaan infeksi paru. Setiap kelainan baru, termasuk infiltrat paru, efusi
pleura dan/atau adenopati intrathoracic, harus dicari untuk diagnosis yang pasti. Pola
radiografi tertentu serta waktu munculnya dan laju perkembangan dapat membantu
diagnosis awal (tabel 2, gambar 1).
Pemindaian computed tomography dada telah menjadi bagian penting dari evaluasi
diagnostik pasien HIV yang diduga memiliki infeksi paru karena mereka lebih
sensitif daripada radiografi dada biasa dalam mendeteksi penyakit paru interstitial
dini, limfadenopati dan nodul.
Tes diagnostik khusus
Hasil keseluruhan yang tinggi dari analisis mikrobiologi dari sampel sputum yang
dikeluarkan secara spontan (>50%) pada pasien terinfeksi HIV dengan infiltrat paru
perlu disebutkan. Dalam kasus pneumonia bakteri, hasil biakan dahak berkisar antara
35% hingga 60%. Selain itu, ketersediaan dan kemudahan kinerjanya menyoroti
kegunaan teknik ini. Selain itu, perlunya melakukan kultur sputum sistematis untuk
mikobakteri pada pasien ini harus dipertimbangkan.
Sputum yang diinduksi tidak lebih baik daripada sampel ekspektorasi yang baik
untuk mendiagnosis TB paru, tetapi sangat membantu pada pasien yang dicurigai
menderita TB dan tidak dapat menghasilkan sputum. Sputum yang diinduksi, jika
positif, merupakan diagnostik untuk PCP. Nilai induksi sputum pada infeksi paru
lainnya tidak diketahui.
Hasil diagnostik biakan darah tinggi pada pneumonia bakterial (terutama pneumonia
pneumokokus dan H. influenzae) di antara orang yang terinfeksi HIV. Selain itu,
biakan darah untuk H. capsulatum dan mikobakteri dapat memberikan diagnosis
definitif; frekuensi hasil positif berbanding terbalik dengan jumlah CD4.
Tes antigen dan antibodi umumnya kurang bermanfaat dalam diagnosis infeksi akut
pada pejamu yang terinfeksi HIV. Pengecualian penting termasuk tes yang dirancang
untuk mendeteksi antigen polisakarida Histoplasma dan antigen kriptokokus. Antigen
histoplasma dapat dideteksi dalam urin 90% pasien dengan infeksi diseminata, dan
pada 75% pasien dengan histoplasmosis paru akut difus. Sensitivitas tertinggi saat
urin dan serum diuji. Antigen kriptokokus serum cenderung tidak positif pada
pneumonia kriptokokus lokal dibandingkan dengan kriptokokosis diseminata.
Pengujian ini memiliki spesifisitas yang sangat baik. Histoplasma dan antigen
cryptococcal juga dapat membantu dalam mengevaluasi respon atau terapi.
Tes noninvasif lain yang mungkin memiliki peran diagnostik penting adalah deteksi
antigen pneumokokus dalam urin. Tidak ada penelitian khusus pada pasien yang
terinfeksi HIV, tetapi hasil yang diperoleh pada populasi umum menyarankan
kemungkinan manfaat pada kelompok ini.
Tidak adanya diagnosis pneumonia atipikal (berbeda dari Legionella pneumophila)
pada seri yang berbeda menunjukkan bahwa analisis serologis rutin untuk diagnosis
agen etiologi ini mungkin tidak diperlukan pada sebagian besar kasus.
Karena hasil yang tinggi dan tingkat komplikasi yang rendah, bronkoskopi fibreoptik
tetap menjadi prosedur pilihan untuk mendiagnosis banyak penyakit paru pada pasien
yang terinfeksi HIV. Dalam satu studi, tes ini mencapai diagnosis etiologi pada 56%
kasus infiltrat paru. Infeksi yang paling sering didiagnosis menggunakan bronkoskopi
termasuk infeksi yang disebabkan oleh P. jirovecii dan patogen mikobakteri, jamur,
dan virus. Bronkoskopi serat optik jarang dilakukan pada pasien terinfeksi HIV untuk
diagnosis pneumonia bakterial. Dalam kasus ini, untuk menghindari kontaminasi dari
saluran udara bagian atas, sistem kateter double-lumen atau BAL yang dilindungi
direkomendasikan. Kultur semi-kuantitatif dari spesimen yang dikumpulkan harus
dilakukan. Setiap penggunaan antibiotik sebelum prosedur bronkoskopi secara nyata
menurunkan sensitivitasnya.
Aspirasi jarum transthoracic menggunakan panduan computed tomography memiliki
hasil yang tinggi dalam mendiagnosis penyebab nodul perifer dan infiltrat lokal;
hasilnya jauh lebih rendah pada pasien dengan penyakit difus.
Biopsi bedah paru, yang dilakukan dengan torakotomi atau bedah torakoskopi
berbantuan video, tetap merupakan prosedur dengan sensitivitas terbesar dalam
diagnosis penyakit parenkim paru.
Algoritme Diagnostik
Kemungkinan algoritme diagnostik untuk pasien terinfeksi HIV dengan infiltrat paru
ditunjukkan pada Gambar 1. Namun, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
menetapkan algoritme diagnostik terbaik untuk pasien ini, yang harus
mempertimbangkan perbedaan geografis dalam epidemiologi.

ART DALAM PENATALAKSANAAN PASIEN INFEKSI HIV DENGAN

INFEKSI PARU
Inisiasi ART pada pasien naif-ART dengan infeksi paru
Dokter yang merawat pasien terinfeksi HIV seringkali harus mempertimbangkan
kapan memulai ART pada orang yang belum pernah menggunakan ART dengan
infeksi paru yang baru didiagnosis. Inisiasi ART dini dikaitkan dengan risiko IRIS,
interaksi obat dan beban pil yang tinggi, tetapi penangguhan berisiko meningkatkan
imunosupresi dan kematian. Inisiasi ART pada pasien TB telah dibahas sebelumnya
pada bagian TB dan mikobakteriosis lainnya. Sebuah uji klinis baru-baru ini tentang
kapan harus memulai ART untuk pasien dengan infeksi oportunistik aktif (tidak
termasuk TB) menunjukkan bahwa inisiasi dini (dalam 14 hari sejak memulai terapi
untuk infeksi oportunistik) mengurangi kematian atau perkembangan AIDS sebesar
50% dibandingkan dengan memulai ART setelah selesai. pengobatan infeksi
oportunistik. Infeksi oportunistik yang paling banyak masuk dalam percobaan ini
adalah PCP (63%), diikuti oleh infeksi bakteri (12%). Disimpulkan bahwa studi
tambahan diperlukan untuk infeksi lain. Sebenarnya, penelitian yang lebih baru
memperingatkan bahwa pemberian ART yang sangat dini pada pasien dengan
meningitis kriptokokus (dalam waktu 72 jam setelah diagnosis) dapat dikaitkan
dengan peningkatan kematian. Berdasarkan data ini, dan menurut pedoman saat ini,
sebagian besar pasien dengan infeksi oportunistik paru dapat direkomendasikan untuk
memulai ART dalam waktu kurang lebih 2 minggu setelah memulai pengobatan
infeksi. Pada pasien dengan kriptokokosis paru dan meningitis, penundaan singkat
dapat dipertimbangkan sebelum memulai pengobatan ART. Pertimbangan harus
diberikan pada potensi interaksi obat antara terapi infeksi oportunistik dan ART.
Penatalaksanaan pada pasien dengan infeksi paru yang menerima ART
Ketika infeksi terjadi dalam 12 minggu setelah memulai ART, banyak kasus dapat
menunjukkan IRIS yang membuka kedok; pengobatan infeksi harus dimulai dan ART
harus dilanjutkan [50]. Ketika infeksi terjadi 0,12 minggu setelah memulai ART,
meskipun supresi virologi lengkap, terapi untuk infeksi harus dimulai dan ART harus
dilanjutkan; jika tanggapan CD4 kurang optimal, modifikasi rejimen ART dapat
dipertimbangkan. Ketika infeksi terjadi dalam keadaan kegagalan virologi, terapi
infeksi harus dimulai dan rejimen ART harus dimodifikasi untuk mencapai kontrol
virologi yang lebih baik.

PERAWATAN INTENSIF PASIEN INFEKSI HIV DENGAN INFEKSI PARU

Sejak awal epidemi AIDS, gagal napas merupakan indikasi paling umum untuk
masuk unit perawatan intensif (ICU) di antara pasien dengan infeksi HIV. Pada
tahun-tahun awal pandemi HIV, gagal napas akibat PCP sejauh ini merupakan
kelainan paling umum yang mendorong masuk ICU dan hasilnya sangat suram.
Perawatan ICU dianggap sia-sia oleh dokter. Sejak saat itu, proporsi rawat inap ICU
yang disebabkan oleh gagal napas menurun, tetapi gagal napas tetap menjadi indikasi
paling umum untuk masuk ICU di era ART saat ini; pneumonia bakterial dan PCP
adalah penyebab utama gagal napas akut, tetapi proporsi PCP menurun.
Kelangsungan hidup untuk pasien terinfeksi HIV yang sakit kritis terus meningkat di
era saat ini dan dapat dibandingkan dengan kelangsungan hidup secara keseluruhan
pada pasien ICU non-HIV. Akibatnya, dokter seharusnya tidak lagi
mempertimbangkan infeksi HIV sebagai faktor pendorong untuk menentukan hasil
pada pasien dengan infeksi HIV dan gagal napas.

PROGNOSIS PASIEN INFEKSI HIV DENGAN INFEKSI PARU

Secara keseluruhan, penelitian yang menganalisis faktor prognostik infeksi paru pada
pasien HIV masih langka. Dalam serangkaian pasien pra-ART dengan infeksi paru
yang memerlukan perawatan di ICU, PCP dan ventilasi mekanis dikaitkan dengan
kematian yang lebih tinggi. Sebuah penelitian terhadap pasien dengan infeksi HIV
dan infiltrat paru menunjukkan bahwa tidak adanya diagnosis etiologi secara
independen terkait dengan kematian yang lebih tinggi. Ini adalah faktor perhatian
khusus, karena berfokus pada kebutuhan untuk peningkatan hasil diagnostik teknik
dan mengoptimalkan algoritma diagnostik.
Sebagian besar investigasi berfokus pada PCP, dan kematian 10-30% telah
dilaporkan. Ada sedikit perubahan dalam mortalitas selama 20 tahun terakhir. Tingkat
hipoksemia saat presentasi sangat terkait dengan prognosis PCP: tingkat fatalitas
kasus adalah <10% pada pasien dengan penyakit ringan sampai sedang, sedangkan
>20% pada pasien dengan kelainan pertukaran gas yang nyata. Faktor lain termasuk
usia yang lebih tua, adanya komorbiditas, malnutrisi, penggunaan narkoba suntikan,
episode PCP sebelumnya, kadar LDH yang tinggi, neutrofilia yang nyata pada BAL,
kadar hemoglobin yang rendah dan kadar bilirubin yang tinggi saat masuk rumah
sakit, adanya cytomegalovirus dalam cairan BAL dan Jumlah CD4, 50 sel per mm3.
Kelangsungan hidup yang lebih baik telah dijelaskan di era ART di antara
subkelompok pasien dengan PCP parah yang dirawat di ICU. Apakah peningkatan
hasil disebabkan oleh efek langsung ART atau perbaikan umum dalam perawatan
ICU (khususnya, strategi pelindung ventilator) masih belum jelas.
Penelitian sebelumnya telah menunjukkan kematian variabel (5-30%) untuk
pneumonia bakteri terkait HIV, walaupun kebanyakan dari mereka berkisar antara
10% sampai 15%. Tingkat mortalitas terkait pada seri pasca-ART lebih rendah dari
yang dilaporkan sebelumnya (3,4%), yang mungkin terkait dengan insiden
pneumonia yang lebih rendah karena enterobacteriaceae dan P. aeruginosa (terkait
dengan mortalitas yang lebih tinggi pada penelitian sebelumnya) dan persentase yang
lebih besar dari pasien dengan tingkat jumlah CD4 yang lebih tinggi. Dijelaskan
faktor prediksi kematian yang lebih tinggi adalah skor Karnofsky <50, neutropenia,
jumlah CD4 <100 sel per mm3, tekanan oksigen parsial <70 mmHg, adanya syok dan
perkembangan radiografi penyakit. Dalam banyak penelitian, tingkat kematian terkait
pneumonia bakteri tidak meningkat pada pasien yang terinfeksi HIV dibandingkan
dengan subjek control. Namun, proporsi fatalitas kasus ini sulit untuk dibandingkan
karena pneumonia tanpa adanya infeksi HIV sering terjadi pada orang dewasa yang
jauh lebih tua daripada orang dengan infeksi HIV dan dengan komorbiditas yang
berbeda. Sebenarnya, hasil penelitian yang berbeda tidak setuju dengan masalah ini,
dan dua penelitian terbaru menunjukkan pneumonia bakterial meningkatkan risiko
kematian pada pasien yang terinfeksi HIV dibandingkan pasien yang tidak terinfeksi
HIV.

Table 2. Gambaran radiografi umum dari infeksi paru pada pasien HIV
X-ray thoraks atau Onset akut atau sbuakut Onset kronik
kelainan CT-scan
Konsolidasi fokal Organisme apa pun, tetapi Mycobacteriosis
terutama bakteri piogenik Nokardiosis
Legionellosis Jamur (aspergillosis,
infeksi jamur endemik,
kriptokokosis)
Infiltrate interstisial difusa Pneumocystis jirovecii Mycobacteriosis
Bacteria, especially Pneumonia jamur,
Haemophilus influenzae terutama kriptokokus
(influenza, CMV) Toksoplasmosis
CMV
Nodul TBC Nokardiosis
Jamur (cryptococcosis, Jamur
aspergillosis)
Bakteri
Adenopati Tuberculosis Mycobacteriosis
Infeksi jamur endemik
Infiltrasi kavitas TBC Mycobacteriosis
Staphylococcus aureus Nokardiosis
(IDU) Jamur
Jamur Rhodococcus equi
Anaerob
Pseudomonas aeruginosa
 Legionellosis
Efusi pleura bakteri piogenik Jamur
Jamur Nokardiosis
TBC
Pneumotoraks Pneumocystis jirovecii
CT: computed tomography; CMV: sitomegalovirus; IDU: intravenous drug users.
Pasien dengan onset akut, subakut atau kronis masing-masing memiliki gejala ,1
minggu, 1-4 minggu atau 0,4 minggu.