PNEUMONIA (Hal 5237 Dipiro 11th Edition)

EPIDEMIOLOGI:
Pneumonia tetap menjadi salah satu penyebab paling umum dari sepsis berat dan penyebab kematian
menular utama pada anak-anak dan orang dewasa di Amerika Serikat, dengan tingkat kematian setinggi
50% tergantung pada tingkat keparahan penyakit. Pneumonia terjadi sepanjang tahun, dengan insiden
penyakit relatif yang dihasilkan dari entitas etiologi yang berbeda bervariasi dengan musim. Ini terjadi
pada orang-orang dari segala usia, meskipun manifestasi klinis paling parah pada orang yang sangat
muda, orang tua, dan penyakit kronis.

PATOGENESIS DAN ETIOLOGI:

Patogen pernapasan memasuki saluran pernapasan bagian bawah melalui salah satu dari tiga rute:
1. Inhalasi langsung droplet infeksius
2. Aspirasi isi orofaringeal
3. Penyebaran hematogen dari tempat infeksi lain.
Pertahanan utama pernapasan terdiri dari jalur imunitas bawaan dan adaptif. Mekanisme pertahanan ini
dipertahankan pada individu yang sehat dan patogen pernapasan secara efektif dihilangkan sebelum
infeksi terjadi. Sebaliknya, individu immunocompromised (seperti mereka dengan cystic fibrosis atau
neutropenia berkepanjangan) tidak memiliki mekanisme pertahanan yang kuat dan berada pada risiko
yang lebih tinggi dari infeksi pernafasan yang parah. Setiap perubahan mikrobioma paru normal oleh
infeksi dan/atau penyakit dapat berkembang menjadi pneumonia yang memerlukan pengobatan
antimikroba. Pneumonia disebabkan oleh berbagai virus dan bakteri patogen. Organisme penyebab
sangat tergantung pada bagaimana dan/atau di mana pneumonia itu terkontak. Untuk tujuan
epidemiologi dan pengobatan, pneumonia sering dikategorikan sebagai didapat dari komunitas atau
didapat di rumah sakit.
- Pasien dengan onset pneumonia di luar rumah sakit atau dalam waktu 48 jam setelah masuk
rumah sakit dianggap menderita pneumonia yang didapat dari komunitas (Community Acquired
Pneumonia/CAP).
- Mereka yang menderita pneumonia di rumah sakit setelah setidaknya 48 jam dirawat di rumah
sakit dianggap menderita pneumonia yang didapat di rumah sakit (hospital-acquired pneumonia
(HAP). Pasien dengan onset pneumonia setelah 48 jam intubasi endotrakeal dianggap memiliki
ventilator-associated pneumonia (VAP).
1. Community-Acquired Pneumonia (CAP)
Patogen penyebab CAP pada pasien dewasa paling sering adalah virus, dengan rhinovirus
manusia dan influenza yang paling umum. Bakteri patogen yang paling menonjol yang
menyebabkan CAP pada orang dewasa yang sehat adalah Steptococcus pneumoniae yang
mencakup hingga 35% dari semua kasus akut. Patogen umum lainnya termasuk Hameophilus
influenzae (2,5% -45%) dan patogen atipikal Mycoplasma pneumoniae, spesies Legionella, dan
C. pneumoniae (sekitar 20%). Meskipun umumnya kurang umum, Staphylococcus aureus juga
merupakan patogen CAP penting pada anak-anak dan orang dewasa dan sering terlihat pada
pasien dengan cystic fibrosis dan mereka yang pulih dari infeksi saluran pernapasan virus
sebelumnya seperti influenza. Pneumonia yang didapat dari komunitas yang disebabkan oleh
bakteri gram negatif enterik, termasuk E. coli dan K. pneumoniae, juga jarang terjadi tetapi
patogen ini terkadang dapat diidentifikasi; paling sering di antara pasien dengan penyakit kronis,
terutama alkoholisme dan diabetes mellitus. Pneumonia terkait perawatan kesehatan adalah
klasifikasi yang sebelumnya telah digunakan untuk membedakan pasien yang tidak dirawat di
rumah sakit yang berisiko terkena patogen MDR dari mereka yang kemungkinan terinfeksi
dengan patogen CAP tradisional; Namun, ini sudah tidak digunakan lagi.
Bahkan lebih dari pada pasien dewasa, patogen virus mendominasi CAP di antara pasien anak
dengan prevalensi hingga 80% pada mereka yang berusia kurang dari 2 tahun. Virus syncytial
pernapasan dan rhinovirus manusia merupakan mayoritas dari infeksi ini. Virus umum lainnya
pada anak-anak termasuk parainfluenza, adenovirus, human metapneumovirus, dan bocavirus.
Grup B Streptococcus, meskipun jarang pada orang dewasa, adalah penyebab paling umum
pneumonia bakteri pada neonatus dan biasanya menyebabkan gambaran klinis dan radiografi
hampir tidak dapat dibedakan dari penyakit membran hialin. Penyebab bakteri CAP di luar
periode neonatal umumnya mirip dengan orang dewasa, dengan S. pneumoniae menjadi bakteri
patogen utama pada pneumonia anak. M. Pneumoniae juga sering terjadi, terutama pada anak-
anak yang lebih besar. H. influenzae tipe b, yang pernah menjadi patogen utama pada masa
kanak-kanak, telah menjadi penyebab pneumonia yang jarang sejak diperkenalkannya vaksinasi
aktif terhadap organisme ini pada akhir 1980-an.
2. Hospital-Acquired Pneumonia (HAP)
Hospital-acquired pneumonia (HAP) paling sering terjadi pada pasien sakit kritis dan biasanya
disebabkan oleh bakteri. Faktor predisposisi pasien untuk pengembangan HAP termasuk
keparahan penyakit yang tinggi, durasi rawat inap yang lebih lama, posisi terlentang, aspirasi
yang disaksikan, koma, sindrom gangguan pernapasan akut, transportasi pasien, dan paparan
antibiotik sebelumnya (Tabel 1255). Faktor predisposisi terkuat, bagaimanapun, adalah ventilasi
mekanis (intubasi). Lama rawat inap di rumah sakit meningkat rata-rata 7 hingga 9 hari untuk
pasien yang mengembangkan HAP.
Pneumonia yang didapat di rumah sakit sebagian besar disebabkan oleh basil aerob gram
negatif atau S. aureus dan lebih mungkin disebabkan oleh isolat MDR. Secara kolektif, basil gram
negatif P. aeruginosa dan Acinetobacter spp. adalah penyebab paling umum dari HAP (sekitar
25%-45%). Basil gram negatif enterik seperti K. pneumoniae dan E. coli juga umum ditemukan
(13% -20%). S. aureus juga umum (12% -21%) dengan sekitar setengah dari isolat ini resisten
methicillin. Pasien dengan masa rawat inap yang lebih lama atau penggunaan antibiotik IV
dalam 90 hari sebelumnya sebelum perkembangan HAP lebih mungkin untuk memiliki
organisme MDR.
Pneumonia yang didapat di rumah sakit dapat diklasifikasikan sebagai pneumonia terkait
ventilator (VAP), yaitu pneumonia yang terjadi setelah 48 jam atau lebih intubasi endotrakeal.
Risiko terjadinya pneumonia di rumah sakit meningkat 6 hingga 21 kali setelah pasien diintubasi
karena pertahanan jalan napas alami terhadap migrasi organisme saluran pernapasan atas ke
saluran bawah dilewati. Situasi ini diperburuk oleh penggunaan luas obat penekan asam
(misalnya, agen penghambat reseptor H2 dan inhibitor pompa proton) di unit perawatan
intensif, yang meningkatkan pH sekresi lambung dan dapat meningkatkan proliferasi
mikroorganisme di saluran cerna atas. sistem. Mikroaspirasi subklinis adalah kejadian yang
terjadi secara rutin pada pasien yang diintubasi dan mengakibatkan inokulasi isi lambung yang
terkontaminasi bakteri ke dalam paru-paru dan insiden pneumonia nosokomial yang lebih tinggi.
 Meskipun umumnya mirip dalam etiologi HAP, VAP lebih mungkin disebabkan oleh S. aureus
(20% -30%) dan resistensi multidrug lebih umum.
Pneumonia aspirasi secara klasik diperlakukan sebagai entitas yang terpisah dari CAP atau HAP.
Bukti awal menunjukkan bahwa hal itu terutama disebabkan oleh bakteri anaerob yang biasanya
menjajah orofaring. Bukti epidemiologi terbaru menunjukkan pentingnya penurunan bakteri
anaerob dalam pneumonia aspirasi. Pneumonia aspirasi memiliki bakteriologi yang mirip dengan
CAP atau HAP dan patogen anaerobik kurang umum dan biasanya terlihat pada pasien dengan
faktor risiko spesifik seperti penyakit periodontal parah atau mereka dengan temuan klinis
spesifik seperti pneumonia nekrotikans atau abses paru.
3. Tuberculosis
Basil tahan asam Mycobacterium tuberculosis menyebabkan tuberkulosis dan menyebar dari
orang ke orang melalui inhalasi tetesan. Setelah bertahun-tahun terus menurun, jumlah kasus
pneumonia yang disebabkan oleh M. tuberculosis di Amerika Serikat mulai meningkat pada
pertengahan hingga akhir 1980-an. Epidemi baru adalah konsekuensi dari peningkatan insiden di
antara narapidana, penyalahguna narkoba IV, imigran, dan, yang paling menonjol, pasien yang
terinfeksi HIV. Ini paling menonjol di lingkungan perkotaan yang menderita kondisi kehidupan
yang padat dan akses yang buruk ke perawatan kesehatan; dengan demikian, kelompok yang
rentan terhadap tuberkulosis termasuk tunawisma dan pasien di fasilitas perawatan kronis dan
panti jompo. Tidak seperti era sebelumnya di mana tuberkulosis terlihat paling sering pada pria
lanjut usia, infeksi saat ini diidentifikasi dalam peningkatan jumlah orang dewasa muda. Strain
M. tuberculosis yang resistan terhadap banyak obat telah menjadi lebih umum dan rejimen
pengobatan untuk pasien ini harus melibatkan konsultasi dengan spesialis.
4. Special Populations
- Pneumonia in the HIV-Infected Patient
Pasien mungkin menderita pneumonia beberapa kali, terutama pada stadium lanjut HIV dan
AIDS, dan episode tertentu dapat disebabkan oleh lebih dari satu spesies. Presentasi klinis
pneumonia pada orang yang terinfeksi HIV seringkali tidak membantu dalam membedakan
satu patogen dari yang lain. Pneumonia biasanya onsetnya subakut dan terdiri dari demam,
batuk nonproduktif, dan dispnea. Kebanyakan patogen menghasilkan pola radiografi
multilobular atau difus. Beberapa praktisi awalnya mengobati pasien terinfeksi HIV dengan
pneumonia secara empiris; namun, mengingat kemungkinan patogen yang luas, diagnosis
mikrobiologis spesifik lebih sering dilakukan secara agresif di awal perjalanan pasien melalui
induksi dahak atau bilas bronkoalveolar untuk memungkinkan pilihan rejimen antimikroba
yang rasional.
- Pneumonia in the Neutropenic Host
Neutropenia pada pasien kanker adalah komplikasi umum dari kemoterapi agresif, tetapi
kadang-kadang hasil dari kanker itu sendiri. Risiko infeksi untuk pasien sitopenia meningkat
secara signifikan ketika jumlah neutrofil absolut turun menjadi kurang dari 500 sel/mm3
(0,500 × 109/L) dan neutropenia menetap selama lebih dari 7 hari. Bagi banyak pasien,
durasi sitopenia yang diinduksi kemoterapi dapat dikurangi dengan penerapan faktor
perangsang koloni secara bijaksana. Organisme yang menyebabkan pneumonia pada pasien
kanker cytopenic termasuk berbagai bakteri dan jamur. Yang paling menonjol di antaranya
adalah bakteri gram positif (staphylococci dan streptococci); lainnya termasuk batang gram
negatif enterik dan nonenterik (khususnya P. aeruginosa) serta jamur (Candida, Aspergillus).
Radiografi dada dapat mengungkapkan pola lobar yang khas dari infeksi bakteri pada
pejamu normal, atau mungkin menunjukkan pola difus. Pneumonia mungkin tetap tidak
terlihat oleh radiografi dada sampai neutropenia sembuh. Entitas tidak menular yang dapat
menyebabkan gejala paru termasuk toksisitas dari radiasi atau kemoterapi atau infiltrasi
parenkim paru oleh tumor itu sendiri.

PERSENTASI KLINIK DAN DIAGNOSIS:

Mereka baik konstitusional (demam, menggigil, malaise) dan pernapasan (batuk, peningkatan produksi
sputum, dispnea). Tanda dan gejala ini ditambah dengan temuan pemeriksaan fisik yang menunjukkan
infiltrat paru, dengan atau tanpa jumlah sel darah putih (WBC) abnormal atau saturasi oksigen, dapat
menjadi dasar dugaan diagnosis klinis pneumonia. Diagnosis pneumonia sebaiknya diperkuat lebih lanjut
dengan bukti radiografi seperti infiltrat paru pada rontgen dada atau pencitraan dada lainnya. Pedoman
praktek klinis merekomendasikan radiografi dada untuk semua pasien dewasa dengan dugaan
pneumonia tetapi hanya pada pasien anak tertentu dengan CAP berat (misalnya rawat inap, tanda-tanda
hipoksia/distress pernapasan).
Data klinis dan radiografi dapat mulai membentuk diagnosis banding patogen pneumonia yang dicurigai.
Pneumonia yang disebabkan oleh patogen atipikal, seperti M. pneumoniae dan C. pneumoniae,
seringkali memiliki onset yang lebih bertahap dan tingkat keparahan yang lebih rendah dibandingkan
dengan penyebab bakteri lainnya. Pengecualian untuk ini adalah Legionella pneumophila, yang
merupakan patogen atipikal yang sering menyebabkan penyakit parah sehingga menjadi patogen umum
pada pasien dengan CAP yang memerlukan perawatan ICU. Pasien dengan pneumonia atipikal juga
biasanya memiliki gejala konstitusional ekstrapulmoner. Pneumonia atipikal sering menunjukkan infiltrat
yang tidak merata pada rontgen dada yang lebih luas dari gejala klinis yang ditunjukkan, oleh karena itu
istilah "pneumonia berjalan". Radiografi dada pada pasien dengan etiologi virus sering difus, interstisial
dibandingkan dengan lobar klasik atau infiltrat konsolidasi lobular dari pneumonia bakteri. Pneumonia
stafilokokus sering menunjukkan lesi kavitas atau nekrosis pada pencitraan. Meskipun karakteristik klinis
dan diagnostik umum ini dapat berguna, ada banyak tumpang tindih dalam presentasi klinis antara
etiologi pneumonia. Data ini saja tidak cukup dapat diandalkan untuk membedakan antara bakteri,
bakteri atipikal, dan etiologi virus.
Setelah diagnosis pneumonia berdasarkan bukti klinis dan radiografi, pengujian diagnostik lebih lanjut
untuk mengkonfirmasi diagnosis dan menentukan etiologi mungkin diperlukan. Kultur darah dan kultur
sputum non-invasif (yaitu sputum ekspektorasi, induksi sputum, atau suction nasotrakeal)
direkomendasikan untuk semua pasien dewasa dengan suspek HAP atau VAP. Kultur darah sering
memberikan nilai dalam menentukan patogen penyebab, terutama di VAP di mana sekitar 15% pasien
memiliki bakteremia bersamaan. Penekanan ditempatkan pada penentuan etiologi pada HAP dan VAP
karena tingginya prevalensi organisme MDR dan risiko terkait terapi empiris yang tidak efektif. Hal ini
memungkinkan penyesuaian terapi empiris awal menjadi terapi spesifik patogen yang optimal.

TREATMENT/PENGOBATAN:
Empiric Antimicrobial Treatment (Anak-anak/pedriatrik)

Antibiotic Doses for Treatment of Bacterial Pneumonia