EPIDEMIOLOGI Pneumonia tetap menjadi salah satu penyebab paling umum dari sepsis berat dan

penyebab infeksi utama kematian pada anak-anak dan orang dewasa di Amerika Serikat, dengan angka
kematian setinggi 50% tergantung pada tingkat keparahan penyakit. 5,54 Pneumonia terjadi sepanjang
tahun, dengan insiden penyakit relatif yang dihasilkan dari entitas etiologi yang berbeda bervariasi
dengan musim. Ini terjadi pada orang-orang dari segala usia, meskipun manifestasi klinis paling parah
pada orang yang sangat muda, orang tua, dan orang yang sakit kronis.

PATOGENESIS DAN ETIOLOGI Inspirasi udara ambien terus-menerus memaparkan paru-paru terhadap
materi partikulat lingkungan dan infeksi. Patogen pernapasan masuk ke saluran pernapasan melalui
salah satu dari tiga rute: (1) inhalasi langsung droplet infeksius; (2) aspirasi isi orofaringeal; atau (3)
penyebaran hematogen dari tempat infeksi lain. Pertahanan host pernapasan terdiri dari jalur imunitas
bawaan dan adaptif. Mekanisme pertahanan ini dipertahankan pada individu yang sehat dan patogen
pernapasan secara efektif dihilangkan sebelum infeksi terjadi. Sebaliknya, individu
immunocompromised (seperti mereka dengan cystic fibrosis atau neutropenia berkepanjangan) tidak
memiliki mekanisme pertahanan yang kuat dan berada pada risiko yang lebih tinggi dari infeksi
pernafasan yang parah. Infeksi paru-paru juga dapat menekan aktivitas antibakteri paru-paru dengan
mengganggu fungsi makrofag alveolar dan pembersihan mukosiliar, sehingga menetapkan stadium
untuk pneumonia bakterial sekunder. Transpor mukosiliar juga ditekan oleh etanol dan narkotik dan
oleh obstruksi bronkus oleh mukus, tumor, atau kompresi ekstrinsik. Semua faktor ini dapat sangat
mengganggu pembersihan paru dari bakteri yang diaspirasi. Setiap perubahan mikrobioma paru normal
oleh infeksi dan/atau penyakit dapat berkembang menjadi pneumonia yang memerlukan pengobatan
antimikroba.55 Pneumonia disebabkan oleh berbagai patogen virus dan bakteri. Organisme penyebab
sangat tergantung pada bagaimana dan/atau di mana pneumonia itu terkontak.4-6,56 Untuk tujuan
epidemiologis dan pengobatan, pneumonia sering dikategorikan sebagai didapat dari komunitas atau
didapat di rumah sakit (Tabel 125- 5) .6 Pasien dengan awitan pneumonia di luar rumah sakit atau dalam
waktu 48 jam setelah masuk rumah sakit dianggap menderita pneumonia yang didapat dari komunitas
(Community-acquired pneumonia/CAP). Mereka yang menderita pneumonia di rumah sakit setelah
setidaknya 48 jam dirawat di rumah sakit dianggap menderita pneumonia yang didapat di rumah sakit
(hospital-acquired pneumonia/HAP). Pasien dengan onset pneumonia setelah 48 jam intubasi
endotrakeal dianggap memiliki ventilator-associated pneumonia (VAP).

TABEL 125-5 Klasifikasi Pneumonia dan Faktor Risikonya

Jenis Pneumonia Community-acquired pneumonia (CAP) Definisi Pneumonia berkembang di luar rumah
sakit atau <48 jam setelah masuk rumah sakit Pneumonia yang didapat di rumah sakit Pneumonia
berkembang >48 jam setelah (HAP) masuk rumah sakit Ventilator-associated pneumonia (VAP)
Pneumonia berkembang >48 jam setelah intubasi endotrakeal Faktor Risiko Usia >65 tahun • Diabetes
mellitus • Asplenia • Penyakit kardiovaskular, paru, ginjal, dan/atau hati kronis Merokok dan/atau
penyalahgunaan alkohol • Aspirasi yang disaksikan . PPOK, ARDS, atau koma Pemberian antasida,
antagonis H, atau penghambat pompa proton. Posisi terlentang Nutrisi enteral, selang nasogastrik
Reintubasi, trakeostomi, atau transportasi pasien Trauma kepala, pemantauan ICP Usia >60 tahun •
Risiko MDR (misalnya, MRSA, MDR Pseudomonas) jika penggunaan antibiotik IV dalam 90 hari . . Sama
seperti yang didapat di rumah sakit • Risiko MDR dengan antibiotik IV dalam 90 hari terakhir, syok
septik, ARDS sebelum VAP, terapi penggantian ginjal akut sebelum VAP, atau 5+ hari rawat inap sebelum
VAP ARDS, sindrom gangguan pernapasan akut; CAP, pneumonia yang didapat dari komunitas; PPOK,
penyakit paru obstruktif kronik; HAP, pneumonia yang didapat di rumah sakit; TIK, tekanan intrakranial;
MDR, multidrug-resistant; MRSA, S. aureus yang resisten methicillin; VAP, pneumonia terkait ventilator.

Community-Acquired Pneumonia 8 Patogen penyebab CAP pada pasien dewasa paling sering adalah
virus, dengan rhinovirus manusia dan influenza paling umum. 57 Bakteri patogen paling menonjol yang
menyebabkan CAP pada orang dewasa yang sehat adalah S. pneumoniae yang mencakup hingga 35%
dari semua kasus akut. Hal ini terutama lazim dan parah untuk pasien dengan disfungsi limpa, diabetes
mellitus, penyakit kardiopulmoner kronis atau ginjal, atau infeksi HIV. Patogen umum lainnya termasuk
H. influenzae (2,5% -45%) dan patogen atipikal M. pneumoniae, spesies Legionella, dan C. pneumoniae
(sekitar 20%).57-59 Meskipun umumnya kurang umum, Staphylococcus aureus juga merupakan CAP
penting patogen pada anak-anak dan orang dewasa dan sering terlihat pada pasien dengan cystic
fibrosis dan mereka yang pulih dari infeksi virus pernapasan seperti influenza. Pneumonia yang didapat
dari komunitas yang disebabkan oleh bakteri gram negatif enterik, termasuk E. coli dan K. pneumoniae,
juga jarang terjadi tetapi patogen ini terkadang dapat diidentifikasi; paling sering di antara pasien
dengan penyakit kronis, terutama alkoholisme dan diabetes mellitus. Pneumonia terkait perawatan
kesehatan adalah klasifikasi yang sebelumnya telah digunakan untuk membedakan pasien yang tidak
dirawat di rumah sakit yang berisiko terkena patogen MDR dari kemungkinan terinfeksi dengan penyakit
tradisional.

patogen CAP; namun, hal ini tidak lagi digunakan.4,6 Bahkan lebih dari pada pasien dewasa, patogen
virus mendominasi CAP di antara pasien anak dengan prevalensi hingga 80% pada mereka yang berusia
kurang dari 2 tahun. Virus syncytial pernapasan dan rhinovirus manusia merupakan mayoritas dari
infeksi ini.60 Virus umum lainnya pada anak-anak termasuk parainfluenza, adenovirus, human
metapneumovirus, dan bocavirus,5,60 Grup B Streptococcus, meskipun jarang pada orang dewasa,
adalah penyebab paling umum pneumonia bakteri. antara neonatus dan biasanya menyebabkan
gambaran klinis dan radiografi hampir tidak dapat dibedakan dari penyakit membran hialin.61 Bakteri
penyebab CAP di luar periode neonatus umumnya mirip dengan orang dewasa, dengan S. pneumoniae
menjadi bakteri patogen utama pada pneumonia masa kanak-kanak. 60 M. pneumoniae juga umum,
terutama di antara anak-anak yang lebih tua. H. influenzae tipe b, yang pernah menjadi patogen utama
pada masa kanak-kanak, telah menjadi penyebab pneumonia yang jarang sejak diperkenalkannya
vaksinasi aktif terhadap organisme ini pada akhir 1980-an. Hospital-Acquired Pneumonia 8 Hospital-
acquired pneumonia (HAP) terjadi paling sering pada pasien sakit kritis dan biasanya disebabkan oleh
bakteri. Faktor predisposisi pasien untuk pengembangan HAP termasuk keparahan penyakit yang tinggi,
durasi rawat inap yang lebih lama, posisi terlentang, aspirasi yang disaksikan, koma, sindrom gangguan
pernapasan akut, transportasi pasien, dan paparan antibiotik sebelumnya (Tabel 125-5). Faktor
predisposisi terkuat, bagaimanapun, adalah ventilasi mekanis (intubasi). Lama rawat inap untuk masuk
rumah sakit meningkat rata-rata 7 sampai 9 hari untuk pasien yang mengembangkan HAP.6 Pneumonia
yang didapat di rumah sakit sebagian besar disebabkan oleh basil aerob gram negatif atau S. aureus dan
lebih mungkin disebabkan oleh isolat MDR. Secara kolektif, basil gram negatif yang tidak memfermentasi
laktosa P. aeruginosa dan Acinetobacter spp. adalah penyebab paling umum dari HAP (sekitar 25%-45%).
Basil gram negatif enterik seperti K. pneumoniae dan E. coli juga umum ditemukan (13% -20%). S. aureus
juga umum (12%-21%) dengan sekitar setengah dari isolat ini resisten methicillin. Pasien dengan masa
rawat inap yang lebih lama atau penggunaan antibiotik IV dalam 90 hari sebelumnya sebelum
perkembangan HAP lebih mungkin untuk memiliki organisme MDR. Pneumonia yang didapat di rumah
sakit dapat diklasifikasikan sebagai pneumonia terkait ventilator (VAP), yaitu pneumonia yang terjadi
setelah 48 jam atau lebih intubasi endotrakeal. Risiko terjadinya pneumonia di rumah sakit meningkat 6
hingga 21 kali setelah pasien diintubasi karena pertahanan jalan napas alami terhadap migrasi
organisme saluran pernapasan atas ke saluran bawah dilewati. Situasi ini diperburuk oleh penggunaan
luas obat penekan asam (misalnya, agen penghambat reseptor H dan inhibitor pompa proton) di unit
perawatan intensif, yang meningkatkan pH sekresi lambung dan dapat meningkatkan proliferasi
mikroorganisme di saluran cerna atas. sistem. Mikroaspirasi subklinis merupakan kejadian yang terjadi
secara rutin pada pasien intubat dan mengakibatkan inokulasi isi lambung yang terkontaminasi bakteri
ke dalam paru dan kejadian pneumonia nosokomial yang lebih tinggi. 62 Meskipun umumnya mirip
dalam etiologi HAP, VAP lebih mungkin disebabkan oleh S. aureus (20% -30%) dan resistensi multidrug
lebih umum. 6,63,64 Pneumonia aspirasi secara klasik diperlakukan sebagai entitas yang terpisah dari
CAP atau HAP. Bukti awal menunjukkan bahwa hal itu terutama disebabkan oleh bakteri anaerob yang
biasanya menjajah orofaring. Bukti epidemiologi terbaru menunjukkan pentingnya penurunan bakteri
anaerob dalam pneumonia aspirasi. Pneumonia aspirasi memiliki bakteriologi yang mirip dengan CAP
atau HAP dan patogen anaerobik kurang umum dan biasanya terlihat pada pasien dengan faktor risiko
spesifik seperti penyakit periodontal parah atau mereka dengan temuan klinis spesifik seperti
pneumonia nekrotikans atau abses paru.56 Tuberkulosis Tahan asam bacillus Mycobacterium
tuberculosis menyebabkan tuberkulosis dan menyebar dari orang ke orang melalui droplet. Setelah
bertahun-tahun terus menurun, jumlah kasus pneumonia yang disebabkan oleh M. tuberculosis di
Amerika Serikat mulai meningkat pada pertengahan hingga akhir 1980-an. Epidemi baru adalah
konsekuensi dari peningkatan insiden di antara narapidana, penyalahguna narkoba IV, imigran, dan,
yang paling menonjol, pasien yang terinfeksi HIV. Ini paling menonjol di lingkungan perkotaan yang
menderita kondisi kehidupan yang padat dan akses yang buruk ke perawatan kesehatan; dengan
demikian, kelompok yang rentan terhadap tuberkulosis termasuk tunawisma dan pasien di fasilitas
perawatan kronis dan panti jompo. Tidak seperti era sebelumnya di mana tuberkulosis terlihat paling
sering pada pria lanjut usia, infeksi saat ini diidentifikasi dalam peningkatan jumlah orang dewasa muda.
Strain M. tuberculosis yang resistan terhadap banyak obat telah menjadi lebih umum dan rejimen
pengobatan untuk pasien ini harus melibatkan konsultasi dengan spesialis. (Lihat Bab 130 untuk diskusi
rinci tentang patofisiologi tuberkulosis, diagnosis, dan Populasi Khusus Pneumonia pada Pasien yang
Terinfeksi HIV Berbagai patogen dapat menyebabkan pneumonia pada infeksi HIV (Tabel 125- 6)
termasuk infeksi oportunistik seperti Pneumocystis jiroveci dan spesies Mycobacterium.77 Pasien
mungkin menderita pneumonia beberapa kali, terutama di stadium lanjut HIV dan AIDS, dan episode
tertentu dapat disebabkan oleh lebih dari satu spesies. Presentasi klinis pneumonia pada orang yang
terinfeksi HIV seringkali tidak membantu dalam membedakan satu patogen dari yang lain. Pneumonia
biasanya onsetnya subakut dan terdiri dari demam, batuk nonproduktif, dan dispnea. Kebanyakan
patogen menghasilkan pola radiografi multilobular atau difus. Beberapa praktisi awalnya mengobati
pasien terinfeksi HIV dengan pneumonia secara empiris; namun, mengingat kemungkinan patogen yang
luas, diagnosis mikrobiologis spesifik lebih sering dilakukan secara agresif pada awal perjalanan pasien
melalui induksi dahak atau bilas bronkoalveolar untuk memungkinkan pilihan rejimen antimikroba yang
rasional. Diagnosis dan pengobatan pasien terinfeksi HIV dengan penyakit paru dibahas secara rinci
dalam Bab 143. TABEL 125-6

Komplikasi Paru-paru akibat Defisiensi Imun Manusia

Infeksi Virus Sitomegalovirus Virus herpes simpleks Virus varicella-zoster Virus pernapasan dan patogen
pernapasan umum lainnya (virus parainfluenza, adenovirus) Virus campak Bakteri Organisme piogenik
(terutama S. pneumoniae, H. influenzae; pada penyakit lanjut, S. aureus dan gram negatif organisme) M.
tuberculosis M. avium complex dan mikobakteri nontuberkulosis lainnya Jamur Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis Cryptococcus neoformans Spesies Candida Spesies Aspergillus Parasit Pneumocystis
carinii Toxoplasma gondii Cryptosporidia Strongyloides stercoralis Keganasan Pneumonia otot Kaposi
Limfositosis interspesifik Non-Hodghod pneumonitis yang diinduksi

Pneumonia pada Host Neutropenia Neutropenia pada pasien kanker adalah komplikasi umum dari
kemoterapi agresif, tetapi kadang-kadang disebabkan oleh kanker itu sendiri. Risiko infeksi untuk pasien
sitopenia meningkat secara signifikan ketika jumlah neutrofil absolut turun menjadi kurang dari 500
sel/mm³ (0,500 × 109/L) dan neutropenia menetap selama lebih dari 7 hari. Bagi banyak pasien, durasi
sitopenia yang diinduksi kemoterapi dapat dikurangi dengan penerapan faktor perangsang koloni secara
bijaksana.65 Organisme yang menyebabkan pneumonia pada pasien kanker sitopenia meliputi berbagai
bakteri dan jamur. Yang paling menonjol di antaranya adalah bakteri gram positif (staphylococci dan
streptococci); lainnya termasuk batang gram negatif enterik dan nonenterik (khususnya P. aeruginosa)
serta jamur candida, aspergillus). Radiografi dada dapat mengungkapkan pola lobar yang khas dari
infeksi bakteri pada pejamu normal, atau mungkin menunjukkan pola difus. Pneumonia mungkin tetap
tidak terlihat oleh radiografi dada sampai neutropenia sembuh. Entitas tidak menular yang dapat
menyebabkan gejala paru termasuk toksisitas dari radiasi atau kemoterapi atau infiltrasi parenkim paru
oleh tumor itu sendiri.

PRESENTASI DAN DIAGNOSIS KLINIS Tanda-tanda umum, gejala, temuan pemeriksaan fisik, dan fitur
diagnostik pasien dengan pneumonia tercantum pada Tabel 125-7. Keduanya konstitusional (demam,
menggigil, malaise) dan pernapasan (batuk, peningkatan produksi sputum, dispnea). Tanda dan gejala ini
ditambah dengan temuan pemeriksaan fisik sugestif dari infiltrat paru, dengan atau tanpa jumlah sel
darah putih (WBC) abnormal atau saturasi oksigen, dapat membentuk dasar diagnosis klinis dugaan
pneumonia. Diagnosis pneumonia sebaiknya diperkuat lebih lanjut dengan bukti radiografi seperti
infiltrat paru pada rontgen dada atau pencitraan dada lainnya. Pedoman praktek klinis
merekomendasikan radiografi dada untuk semua pasien dewasa dengan suspek pneumonia tetapi
hanya pada pasien anak tertentu dengan CAP berat (misalnya rawat inap, tanda-tanda hipoksia/distress
pernapasan).4-6 TABEL 125-7

Presentasi Klinis Pneumonia Tanda dan gejala Tiba-tiba Onset demam, menggigil, dispnea, dan batuk
produktif Sputum berwarna karat atau hemoptisis Nyeri dada pleuritik Dispnea Pemeriksaan fisik
Takipnea dan takikardia Perkusi redup Peningkatan fremitus taktil, bisikan pectoriloquy, dan egofoni
Retraksi dinding dada dan pernapasan mendengkur Suara napas berkurang di area yang terkena Krekels
inspirasi selama ekspansi paru Radiografi dada Infiltrat lobar atau segmental padat Tes laboratorium
Leukositosis dengan dominasi sel polimorfonuklear Saturasi oksigen rendah pada gas darah arteri atau
oksimetri nadi

Data klinis dan radiografi dapat mulai membentuk diagnosis banding patogen pneumonia yang dicurigai.
Pneumonia yang disebabkan oleh patogen atipikal, seperti M. pneumoniae dan C. pneumoniae,
seringkali memiliki onset yang lebih bertahap dan tingkat keparahan keseluruhan 66,67 lebih rendah
dibandingkan dengan penyebab bakteri lainnya. Pengecualian untuk ini adalah Legionella pneumophila,
yang merupakan patogen atipikal yang sering menyebabkan penyakit parah sehingga menjadi patogen
umum pada pasien dengan CAP yang memerlukan perawatan di ICU. 4,66,68 Pasien dengan pneumonia
atipikal juga biasanya memiliki gejala konstitusional ekstrapulmoner. 66,67 Pneumonia atipikal sering
menunjukkan infiltrat yang tidak merata pada rontgen dada yang lebih luas dari gejala klinis yang
disarankan, maka istilah "pneumonia berjalan."69 Radiografi dada pada pasien dengan etiologi virus
sering menyebar, interstisial dibandingkan dengan lobar klasik atau infiltrat konsolidasi lobular dari
pneumonia bakteri. Pneumonia stafilokokus sering menunjukkan lesi kavitas atau nekrosis pada
pencitraan. Meskipun karakteristik klinis dan diagnostik umum ini dapat berguna, ada banyak tumpang
tindih dalam presentasi klinis antara etiologi pneumonia. Data ini saja tidak cukup dapat diandalkan
untuk membedakan antara bakteri, bakteri atipikal, dan etiologi virus.70 10 Setelah diagnosis
pneumonia berdasarkan bukti klinis dan radiografi, pengujian diagnostik lebih lanjut untuk
mengkonfirmasi diagnosis dan menentukan etiologi mungkin diperlukan. Kultur darah dan kultur
sputum non-invasif (yaitu sputum ekspektorasi, induksi sputum, atau suction nasotrakeal)
direkomendasikan untuk semua pasien dewasa dengan suspek HAP atau VAP.6 Kultur darah sering
memberikan nilai dalam menentukan patogen penyebab, terutama pada VAP di mana sekitar 15 %
pasien memiliki bakteremia bersamaan.71,72 Penekanan ditempatkan pada penentuan etiologi di HAP
dan VAP karena tingginya prevalensi organisme MDR dan risiko terkait terapi empiris yang tidak efektif.
Hal ini memungkinkan penyesuaian terapi empiris awal menjadi terapi spesifik patogen yang optimal.
Konfirmasi etiologi kurang umum di CAP, di mana etiologi yang dikonfirmasi secara mikrobiologis
diidentifikasi hanya dalam 7% kasus dalam praktek klinis.73 Dengan demikian, pengobatan empiris CAP
sering dilanjutkan untuk seluruh durasi terapi tanpa pernah menentukan patogen penyebab. Kultur
hanya direkomendasikan secara rutin pada pasien dengan CAP yang lebih parah di mana pengetahuan
tentang patogen penyebab dan apakah rejimen antibiotik empiris aktif adalah yang paling penting. Pada
pasien yang dirawat di ruang rawat jalan, kultur sputum tidak direkomendasikan secara rutin.
Pengecualian untuk ini adalah pasien anak yang telah mengalami kegagalan anti otics awal.4,5 Darah
dan/atau kultur sputum direkomendasikan pada pasien dewasa yang dirawat di rumah sakit dengan CAP
berat. Ini termasuk, tapi tidak terbatas pada, pasien yang dirawat di ICU, pasien dengan kegagalan terapi
antibiotik rawat jalan, dan pasien dengan infiltrat kavitas pada radiografi dada.4 Pewarnaan dan kultur
sputum Gram direkomendasikan untuk anak-anak rawat inap yang dapat menghasilkan sampel sputum
bersama dengan kultur darah di mereka dengan CAP sedang/berat.5 Tes antigen urin juga tersedia
untuk S. pneumoniae dan L. pneumophila, dan direkomendasikan pada orang dewasa dengan CAP
berat.4 Tes ini lebih cepat daripada metode mikrobiologi tradisional dan dapat mendeteksi hari antigen
patogen (S .pneumoniae) hingga beberapa minggu (L. pneumophila) setelah memulai terapi
antibiotik.74 Tes ini memiliki spesifisitas yang tinggi (90%-99%) tetapi sensitivitasnya lebih rendah (50%-
80%). Ini berarti sedikit positif palsu dan lebih banyak negatif palsu, menjadikannya tes yang berguna
untuk "mengatur" patogen ini pada pasien dewasa. 75-77 Tes diagnostik cepat untuk virus, termasuk
influenza, juga direkomendasikan pada anak dengan suspek CAP. Hasil positif dalam kombinasi dengan
tidak adanya faktor klinis yang sangat menunjukkan infeksi bakteri dapat digunakan untuk mengurangi
penggunaan antibiotik yang tidak perlu.

PENGOBATAN Tujuan Pengobatan Pemberantasan organisme penyebab melalui pemilihan antibiotik

yang tepat dan penyembuhan klinis lengkap selanjutnya adalah tujuan utama terapi pneumonia. Tujuan
sekunder termasuk meminimalkan konsekuensi yang tidak diinginkan dari terapi, termasuk toksisitas
dan seleksi untuk infeksi sekunder seperti Clostridioides difficile atau patogen resisten antibiotik, dan
meminimalkan biaya melalui terapi rawat jalan dan oral ketika keparahan penyakit pasien dan
pertimbangan klinis memungkinkan. Pendekatan Umum Pengobatan Pencapaian tujuan terapi untuk
pengobatan pneumonia memerlukan penyedia untuk mengikuti prinsip-prinsip pelayanan antimikroba
yang baik sambil memastikan pengobatan yang memadai dari potensi infeksi. Prinsip-prinsip
komprehensif terapi antimikroba yang optimal dan pengelolaan penyakit menular dibahas secara rinci
dalam Bab 123. Secara umum, pengelolaan antimikroba melibatkan penyediaan antimikroba yang tepat
(atau kekurangannya ketika infeksi tidak ada); pada waktu yang tepat, pada dosis yang tepat, dengan
durasi yang tepat. Ini sering merupakan keseimbangan antara memberikan terapi yang cukup luas untuk
mencakup kemungkinan patogen tetapi tidak terlalu luas sehingga berpotensi menyebabkan toksisitas
obat yang tidak perlu infeksi sekunder, atau resistensi antibiotik. Ini juga melibatkan pemantauan terus-
menerus status klinis pasien dan data diagnostik untuk mendukung keputusan untuk melanjutkan terapi
empiris, mempersempit atau mengubah terapi, atau menghentikan terapi jika infeksi disingkirkan.
Bagian ini membahas pemilihan rejimen antimikroba pada pasien dengan diagnosis pneumonia yang
dicurigai atau dikonfirmasi. Setelah diagnosis pneumonia, salah satu keputusan pengobatan pertama
adalah tingkat perawatan medis yang diperlukan (yaitu rawat jalan vs rawat inap vs rawat inap ICU).
Keputusan ini pada akhirnya dibuat oleh seorang dokter dan harus didasarkan pada tingkat keparahan
penyakit pasien dan risiko kematian berikutnya. Namun, penting bagi apoteker untuk dapat melakukan
dan memahami penilaian keparahan ini karena harus digunakan untuk merekomendasikan pemantauan
diagnostik yang tepat dan terapi antimikroba empiris. Beberapa skor keparahan yang dirancang untuk
memperkirakan risiko kematian di CAP tersedia untuk penilaian keparahan. Yang paling umum
digunakan adalah CURB-65 dan CRB-65.78,79 Sistem titik yang singkat dan sederhana ini dapat dengan
mudah diterapkan di titik perawatan menggunakan data klinis yang tersedia. Untuk CURB-65, pasien
menerima 1 poin untuk setiap kriteria yang ada: Kebingungan, Uremia (BUN > 20 mg/dL [7.1 mmol/L]),
Frekuensi napas 30 napas/menit, Tekanan darah (sistolik <90 mm Hg, diastolik 60 mm Hg), usia 65
tahun. CRB-65 adalah versi sederhana dari CURB-65 yang tidak memerlukan pengetahuan tentang
konsentrasi BUN serum. Pasien dengan skor CURB-65 atau CRB-65 <2 umumnya merupakan kandidat
untuk pengobatan rawat jalan.4 Pasien dengan skor 2 biasanya dirawat di bangsal umum rumah sakit
dengan masuk ICU dipertimbangkan untuk pasien dengan skor 23,4 Indeks Keparahan Pneumonia, juga
dikenal sebagai skor Pneumonia Outcomes Research Team (PORT), lebih komprehensif tetapi
membutuhkan data laboratorium dan fisiologis yang luas yang tidak tersedia pada saat presentasi
pasien.80 Ini ditambah dengan sistem poin yang sangat bervariasi antar kriteria membuatnya tidak
praktis untuk menghitung tanpa klinis elektronik alat pendukung keputusan. Ini biasanya digunakan
untuk penilaian keparahan CAP dalam uji klinis.

Pengobatan Antimikroba Empiris Pengobatan pneumonia bakteri, seperti pengobatan sebagian besar
penyakit menular, pada awalnya melibatkan penggunaan empiris terapi antibiotik spektrum luas yang
efektif melawan kemungkinan patogen setelah kultur dan spesimen yang sesuai untuk evaluasi
laboratorium diperoleh sesuai indikasi.58 ,81 Terapi harus dipersempit untuk mencakup patogen
spesifik setelah hasil kultur diketahui dalam kasus di mana kultur diperoleh. Beberapa faktor dapat
membantu dalam mengidentifikasi patogen potensial yang terlibat, termasuk kapan dan di mana
pneumonia tertular, epidemiologi patogen lokal dan pola kerentanan, dan faktor individu pasien. Faktor
individu pasien ini termasuk usia pasien, riwayat pengobatan sebelumnya dan saat ini, penyakit yang
mendasarinya, fungsi organ utama, dan status klinis saat ini. Faktor-faktor ini harus dievaluasi untuk
memilih rejimen antibiotik empiris yang tepat dan efektif serta rute yang paling tepat untuk pemberian
obat (oral vs parenteral). (Untuk pembahasan yang lebih rinci tentang prinsip-prinsip pemilihan
antibiotik, lihat Bab 123.) Karena banyak antibiotik efektif dalam pengobatan pneumonia bakteri, dan
keunggulan satu antibiotik di atas yang lain seringkali tidak jelas atau sulit untuk didefinisikan, ada
berbagai merekomendasikan rejimen antimikroba empiris untuk dugaan pneumonia bakteri. Untuk
daftar rejimen antimikroba empiris potensial, berdasarkan pedoman praktik klinis yang tersedia,
literatur utama, dan kerentanan antimikroba dan PK/PD, lihat Tabel 125-8 untuk dewasa dan Tabel 125-
9 untuk anak-anak. Daftar lengkap agen antimikroba untuk patogen spesifik berada di luar cakupan bab
ini dan disajikan dalam Bab 123. Tabel 125-10 mencantumkan dosis antibiotik terpilih yang digunakan
untuk pengobatan pneumonia bakteri.

TABEL 125-8 Terapi Antimikroba Empiris Berbasis Bukti untuk

Tabel obat apa aja cantumkan

Community-Acquired Pneumonia 9 Tabel 125-8 dan 125-9 memberikan pedoman berbasis bukti untuk
pengobatan CAP pada orang dewasa dan anak-anak,5 masing-masing. Penyebab bakteri relatif konstan,
bahkan di seluruh wilayah geografis dan populasi pasien. Sayangnya, resistensi patogen terhadap
antimikroba standar meningkat (S. pneumoniae yang resistan terhadap penisilin, S. pneumoniae yang
resisten terhadap makrolida, dll.) dan dapat bervariasi secara geografis, memerlukan perhatian yang
cermat oleh klinisi terhadap pola kerentanan bakteri lokal dan regional.82 Penggunaan sembarangan
antimikroba untuk pengobatan pneumonia telah berkontribusi pada masalah resistensi antimikroba,
menggarisbawahi kebutuhan untuk menentukan rejimen antibiotik yang optimal untuk setiap pasien.
Dengan demikian, terapi awal harus didasarkan pada dugaan kerentanan antibakteri. Terapi empiris
berbasis bukti untuk CAP pada orang dewasa berbeda antara pasien rawat jalan, pasien rawat inap, dan
pasien rawat inap yang dirawat di unit perawatan intensif (lihat Tabel 125-8 dan 125-9).4,5 Pada pasien
rawat jalan dewasa, pilihan terapi tergantung pada risiko individu pasien untuk S. pneumoniae yang
resistan terhadap obat. Mereka yang berisiko rendah (yaitu tidak ada komorbiditas yang berisiko, tidak
ada penggunaan antibiotik sebelumnya, resistensi S. pneumoniae lokal yang jarang) dapat diobati
dengan makrolida (seperti azitromisin) atau monoterapi doksisiklin.4 Pada pasien dengan risiko S.
pneumoniae yang resistan terhadap obat. pneumoniae, baik monoterapi anti-pneumokokus
fluorokuinolon (seperti levofloxacin atau moksifloksasin) atau terapi kombinasi yang terdiri dari -laktam
(Tabel 125-8) ditambah makrolida atau doksisiklin diindikasikan untuk memastikan cakupan strain
resisten.4 Terapi empiris CAP untuk pasien rawat inap berbeda dengan pasien rawat jalan dalam dua
cara: pertama, biasanya melalui rute IV daripada oral; dan kedua, perlindungan terhadap S. pneumoniae
yang resistan terhadap obat diberikan kepada semua pasien. Hal ini mencerminkan keinginan untuk
secara cepat mencapai paparan antimikroba sistemik yang memadai dan meningkatkan kemungkinan
pemberian terapi aktif in vitro pada pasien dengan tingkat keparahan penyakit yang lebih tinggi di mana
pentingnya terapi awal yang tepat meningkat. Pada pasien dengan CAP berat yang dirawat di ICU, terapi
harus selalu terdiri dari rejimen kombinasi dengan -laktam backbone (Tabel 125-8), karena rejimen ini
dikaitkan dengan penurunan mortalitas pada pasien dengan pneumonia pneumokokus bakteremia. 83-
85 Selain itu, cakupan patogen CAP yang lebih jarang, seperti MRSA dan P. aeruginosa, dapat
dipertimbangkan pada pasien dengan faktor risiko patogen ini.4 Beberapa faktor risiko pneumonia
MRSA termasuk pasien dengan infeksi influenza sebelumnya, nekrosis/kavitas temuan radiografi, dan
penyakit paru struktural. Faktor risiko P. aeruginosa termasuk PPOK parah yang menyebabkan paparan
antibiotik berulang dan penyakit paru struktural. 4 Mirip dengan pasien dewasa, rejimen antibiotik
empiris untuk CAP pada pasien anak berbeda antara pengaturan rawat jalan dan rawat inap. Namun,
pada pasien anak, pilihan terapi empiris lebih tergantung pada kelompok usia pasien dan status
imunisasi daripada komorbiditas. Untuk pasien rawat jalan, pilihan terapi sebagian besar didasarkan
pada kelompok usia dan etiologi yang dicurigai (yaitu, bakteri tipikal vs. atipikal; virus). Di antara pasien
rawat inap, mereka yang diimunisasi penuh terhadap S. pneumoniae dan H. influenzae tipe B dapat
diobati dengan antibiotik penisilin dengan atau tanpa makrolida untuk cakupan khas seperti yang
ditunjukkan berdasarkan kecurigaan klinis untuk pneumonia atipikal. Rejimen empiris pada pasien yang
tidak diimunisasi atau di daerah dengan prevalensi tinggi S. pneumoniae resisten penisilin harus terdiri
dari sefalosporin generasi ketiga (seperti ceftriaxone).5 Mirip dengan CAP pada orang dewasa, MRSA
kadang-kadang merupakan patogen penyebab. Penambahan cakupan MRSA (dengan vankomisin atau
linezolid) harus dipertimbangkan ketika kecurigaan klinis tinggi (pneumonia pasca-virus, temuan
radiografi nekrotikans/kavitas).

Pneumonia yang Diperoleh di Rumah Sakit dan Terkait Ventilator 9 Karena HAP dan VAP memiliki
epidemiologi yang berbeda dibandingkan dengan CAP, rejimen antimikroba empiris untuk HAP dan VAP
sangat berbeda dari CAP (Tabel 125-8). Meskipun demikian, pemilihan terapi didasarkan pada banyak
prinsip yang sama. Seperti halnya CAP, pengetahuan tentang patogen lokal dan distribusi resistensi
antibiotik adalah penting. Pola resistensi antibiotik dapat sangat bervariasi antar institusi di kota yang
sama bahkan di dalam institusi yang sama antar unit rumah sakit. Karena itu, penggunaan antibiogram
khusus institusi sangat dianjurkan. Antibiogram ini idealnya juga berisi data kerentanan terpisah yang
spesifik untuk populasi ICU.6 Seiring dengan kerentanan lokal, faktor spesifik pasien harus sangat
dipertimbangkan dalam pilihan terapi empiris. Faktor risiko individu untuk infeksi MRSA dan basil gram
negatif MDR sangat penting dalam HAP dan VAP, seperti tingkat keparahan penyakit dan risiko
kematian. 6 Sebagian besar kasus HAP disebabkan oleh basil gram negatif, terutama P. aeruginosa dan
Enterobacteriaceae, atau S. aureus. Dengan demikian, semua rejimen HAP empiris harus terdiri dari
setidaknya satu antibiotik dengan cakupan terhadap patogen ini, biasanya antipseudomonal,
antistaphylococcal B-laktam (seperti piperacillin/tazobactam atau cefepime) atau antipseudomonal,
antistaphylococcal fluoroquinolone (seperti levofloxacin).6 Sementara aminoglikosida berguna dalam
mengobati pneumonia gram negatif dalam kombinasi dengan antibiotik aktif gram negatif lainnya,
mereka tidak boleh digunakan sebagai monoterapi pada pneumonia mengingat kurangnya data yang
mendukung penggunaannya dengan cara ini. Pasien yang terjangkit pneumonia di rumah sakit atau unit
rumah sakit dengan prevalensi MRSA 20% atau lebih juga harus menerima cakupan MRSA dengan
vankomisin atau linezolid.6 Pasien dengan faktor risiko MDR HAP, seperti menerima antibiotik IV dalam
90 hari terakhir atau penyakit paru struktural, juga harus menerima cakupan MRSA di samping agen
antipseudomonal kedua untuk menutupi basil gram negatif MDR. Regimen antibiotik empiris yang
mengandung cakupan pseudomonal dan MRSA ganda juga diindikasikan pada pasien dengan risiko
kematian yang tinggi, seperti pasien yang memerlukan ventilasi mekanis akibat pneumonia dan pasien
dengan syok septik. Pendekatan ini diambil untuk memaksimalkan kemungkinan terapi awal yang efektif
pada pasien di mana konsekuensi dari terapi yang tepat tertunda jika patogen resisten terhadap rejimen
empiris paling besar. Regimen antibiotik empiris untuk pasien dengan VAP mirip dengan pasien dengan
HAP. Pada pasien tanpa faktor risiko MDR VAP, yang tertular VAP di unit dengan prevalensi MRSA yang
rendah (kurang dari 10% -20%) dan resistensi basil gram negatif (<10% terhadap antibiotik yang
dipertimbangkan untuk digunakan) , monoterapi dengan antibiotik antipseudomonal dengan cakupan
stafilokokus dapat digunakan. Prevalensi MRSA yang lebih tinggi akan menunjukkan penambahan
vankomisin atau linezolid. Demikian juga, lebih dari 10% resistensi terhadap semua antibiotik yang
dipertimbangkan untuk monoterapi gram negatif akan menunjukkan perlunya cakupan
antipseudomonal ganda (Tabel 125-8).6 Pasien dengan risiko MDR VAP, termasuk mereka yang
menerima antibiotik IV dalam 90 hari sebelumnya, mereka yang mengalami syok septik, mereka yang
memiliki onset VAP setelah 5 hari atau lebih dirawat di rumah sakit, dan mereka yang mengalami
sindrom gangguan pernapasan akut atau menerima terapi pengganti ginjal sebelum onset VAP juga
harus menerima cakupan pseudomonal dan MRSA ganda.

Terapi Antimikroba Terarah Patogen 10 Menyesuaikan terapi antimikroba berdasarkan hasil tes
diagnostik dan status klinis pasien merupakan aspek penting dari farmakoterapi pneumonia.
Memanfaatkan rejimen antimikroba yang diarahkan patogen dapat mengoptimalkan hasil pasien
melalui penggunaan antimikroba berbasis bukti untuk patogen tertentu. Ini juga dapat mengurangi
potensi dampak negatif dari penggunaan antimikroba spektrum luas yang sedang berlangsung, termasuk
reaksi obat yang merugikan, infeksi C. difficile, dan perkembangan infeksi MDR lebih lanjut. 86-88 Saat
menyesuaikan terapi antimikroba, penting untuk mempertimbangkan hasil tes diagnostik (pencitraan
dada, pewarnaan Gram, kultur pernapasan), dan faktor klinis pasien (hemodinamik, suhu, status
pernapasan, jumlah sel darah putih/diferensial). Pada pasien yang secara klinis stabil dengan tanda-
tanda membaiknya infeksi, penyempitan terapi harus dipertimbangkan, terutama jika hasil kultur telah
mengidentifikasi kemungkinan patogen dengan pola kerentanan terkait.6 Rekomendasi untuk terapi
terarah patogen pneumonia umum dapat ditemukan pada Tabel 125-11 . Alat TABEL 125-11 Terapi
Antimikroba Terarah untuk Patogen Pneumonia Umum pada Pasien Dewasa

Tabel obat mana? Cantumkan

Terapi Terarah untuk Patogen Gram-Positif Penting 10 Terapi terarah untuk S. pneumoniae, bakteri
penyebab CAP yang paling umum, terutama bergantung pada kerentanan penisilin. Untuk isolat yang
dianggap rentan terhadap penisilin intravena oleh CLSI (MIC 2 mg/L), penisilin spektrum sempit seperti
penisilin, ampisilin, atau amoksisilin lebih disukai.4 Alternatifnya, antibiotik sefalosporin dapat
digunakan, atau dalam kasus alergi B-laktam yang parah, baik makrolida atau fluorokuinolon
antipneumokokus (Tabel 125-11). Untuk galur yang resisten penisilin, sefalosporin generasi ketiga atau
fluorokuinolon lebih disukai Tabel 125-11. Amoksisilin dosis tinggi (3 g/hari) dapat digunakan untuk galur
menengah penisilin (MIC = 4 mg/L).4 Amoksisilin dosis tinggi memiliki kemanjuran dalam situasi ini
karena resistensi S. pneumoniae terhadap penisilin diberikan melalui perubahan dalam protein pengikat
penisilin yang mengakibatkan penurunan afinitas antibiotik untuk situs pengikatan. Dalam kasus
penisilin dan S. pneumoniae, hal ini dapat diatasi dengan pemberian dosis yang lebih agresif yang
memaksimalkan pencapaian konsentrasi obat waktu yang memadai melebihi MIC (t>MIC) meskipun MIC
meningkat. 89 Pengobatan pneumonia S. aureus tergantung pada apakah strain menunjukkan resistensi
methicillin. Pengobatan dengan penisilin antistaphylococcal, seperti oxacillin, nafcillin, atau dicloxacillin,
lebih disukai oleh pedoman pneumonia yang didapat masyarakat untuk strain yang rentan methicillin.
Cefazolin adalah alternatif untuk strain yang rentan methicillin dengan lebih sedikit data klinis pada
pneumonia. Namun, umumnya dianggap sebagai alternatif yang setara dengan penisilin
antistaphylococcal berdasarkan data dari bakteremia S. aureus menunjukkan kesetaraan atau bahkan
superioritas.90 Klindamisin atau vankomisin juga dapat digunakan, meskipun agen ini tidak disukai
untuk pengobatan infeksi MSSA. 1 Pengobatan pilihan untuk pneumonia MRSA adalah vankomisin atau
linezolid, yang dianggap setara oleh pedoman Infectious Diseases Society of America (IDSA). 92-94
Telavancin, sementara disetujui FDA untuk HAP/VAP yang disebabkan oleh S. aureus, sering
dicadangkan untuk terapi alternatif karena kekhawatiran akan nefrotoksisitas dan berpotensi
meningkatkan mortalitas pada subkelompok pasien dengan bersihan kreatinin kurang dari 30 mL/menit
( 0,5 mL/detik). Alternatif tambahan untuk pneumonia MRSA termasuk quinupristin-dalfopristin,
ceftaroline, sulfamethoxazole-trimethoprim, dan clindamycin. Namun, bukti klinis untuk pilihan
alternatif ini masih terbatas. 95-97 Terapi Terarah dari Patogen Gram-Negatif Penting Untuk H.
influenzae, penyebab gram negatif paling umum dari CAP, pilihan terapi terarah tergantung pada
apakah strain tersebut memproduksi -laktamase. Strain yang tidak memproduksi -laktamase dapat
diobati dengan ampisilin (IV) atau amoksisilin (oral).4 Sefalosporin generasi ketiga (seperti seftriakson)
adalah pengobatan pilihan untuk strain yang memproduksi -laktamase. Terapi alternatif untuk H.
influenzae termasuk Fluoroquinolone, doksisiklin, azitromisin, atau klaritromisin.4 Azitromisin umumnya
lebih disukai daripada klaritromisin. Proporsi yang lebih besar dari strain H. influenzae rentan terhadap
azitromisin relatif klaritromisin dan azitromisin memiliki interaksi obat yang lebih menguntungkan Profil.
98,99 P. aeruginosa adalah patogen yang terkenal resisten terhadap antibiotik yang memanfaatkan
berbagai mekanisme resistensi, menghasilkan pola kerentanan yang bervariasi. Karena itu, terapi
terarah terhadap pneumonia P. aeruginosa sangat bergantung pada hasil kerentanan antimikroba.
Ketika rentan, semua agen antipseudomonal yang direkomendasikan untuk terapi empiris dianggap
setara sehubungan dengan hasil klinis pada pneumonia. Pengecualian untuk ini adalah aminoglikosida,
yang tidak direkomendasikan sebagai monoterapi terhadap P. aeruginosa pneumonia. Meskipun
sebagian besar antibiotik setara dalam pengaturan ini, piperacillin-tazobactam, cefepime, dan
ceftazidime umumnya lebih disukai bila rentan. Hal ini untuk menjaga kerentanan karbapenem, inhibitor
-laktam/ -laktamase yang lebih baru, dan fluorokuinolon untuk digunakan pada infeksi yang lebih
resisten. Pertimbangan lain dalam terapi terarah P. aeruginosa adalah kegunaan terapi kombinasi.
Pasien yang menerima monoterapi dan terapi kombinasi umumnya memiliki hasil yang serupa. Namun,
terapi kombinasi dapat dikaitkan dengan penurunan mortalitas pada pasien dengan syok septik. 100
Terapi kombinasi terarah terhadap P. aeruginosa hanya direkomendasikan pada pasien dengan syok
septik atau berisiko tinggi kematian pada saat hasil uji kepekaan antimikroba tersedia.6
Enterobacteriaceae, terutama K. pneumoniae dan E. coli, adalah penyebab umum keduanya HAP dan
VAP. Meskipun umumnya rentan terhadap agen aktif gram negatif yang direkomendasikan untuk terapi
empiris HAP dan VAP, -laktamase spektrum luas penghasil Enterobacteriaceae (ESBL) yang mampu
menghidrolisis banyak -laktam yang biasa digunakan untuk terapi empiris telah menjadi semakin umum.
101-103 Karena keluarga B-laktamase yang beragam ini masing-masing memiliki afinitas variabel untuk -
laktam yang berbeda, kerentanan terhadap setiap agen -laktam dapat bervariasi tergantung pada enzim
(yaitu, CTX-M, TEM, SHV) 104 Lebih rumit lagi adalah efek inokulum, di mana -laktam tampaknya rentan
secara in vitro, dihidrolisis in vivo dengan adanya organisme penghasil ESBL dengan inokulum tinggi.105
Kerentanan variabel ini telah menghasilkan perdebatan mengenai pengobatan pilihan untuk infeksi ini.
Meskipun bukti terbatas dari studi observasional tidak menunjukkan keunggulan carbapenem atas
piperacillin / tazobactam atau cefepime ketika organisme rentan terhadap agen ini, carbapenem sering
dianggap pengobatan pilihan untuk infeksi ESBL serius seperti pneumonia. Sebuah uji klinis acak gagal
untuk menunjukkan non-inferioritas piperacillin/tazobactam dibandingkan dengan meropenem untuk
infeksi aliran darah E. coli atau K. pneumoniae yang resistan terhadap ceftriaxone. 106 Berdasarkan ini,
karbapenem akan kemungkinan terus dipertimbangkan sebagai pengobatan pilihan untuk infeksi ESBL
yang serius. Jika piperacillin/tazobactam atau cefepime digunakan, penting untuk memastikan bahwa
isolat dianggap sepenuhnya rentan oleh Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) dan bahwa
strategi pemberian dosis agresif untuk memastikan t > MIC optimal digunakan. Meskipun awalnya
dianggap sebagai antibiotik lini terakhir yang andal untuk infeksi gram negatif yang resisten, resistensi
terhadap karbapenem karena berbagai mekanisme telah muncul. Sampai saat ini, beberapa antibiotik
mempertahankan aktivitas melawan organisme ini, mengakibatkan kebangkitan dalam penggunaan
yang lebih tua, agen lebih beracun seperti polimiksin (colistin, polimiksin B). Ketersediaan tiga kombinasi
penghambat -laktam/ß-laktamase baru, ceftolozane-tazobactam, ceftazidime-avibactam, dan
meropenem-vaborbactam telah memberikan harapan untuk infeksi ini. Ceftazidime/avibactam dan
meropenem/vaborbactam memiliki aktivitas in vitro terhadap sebagian besar Enterobacteriaceae (CRE)
yang resisten terhadap carbapenem yang memperoleh resistensi melalui enzim carbapenemase.¹
107,108 Meskipun ceftolozane-tazobactam tidak memiliki aktivitas terhadap strain penghasil
karbapenemase, ia aktif terhadap banyak resisten carbapenem galur P. aeruginosa. 109 Pengalaman
klinis dengan agen ini terhadap organisme yang sangat resisten ini terbatas. Data awal menunjukkan
bahwa mereka mungkin lebih unggul dan kurang toksik dibandingkan rejimen yang mengandung
colistin.110-112 Digabungkan dengan data kerentanan in vitro yang menguntungkan, tampaknya masuk
akal untuk lebih memilih agen baru ini daripada rejimen yang mengandung polimiksin yang lebih toksik
ketika isolat rentan. Untuk infeksi yang tetap resisten terhadap semua antibiotik lain yang tersedia,
pengobatan dengan polimiksin inhalasi atau aminoglikosida direkomendasikan.6 Antibiotik inhalasi
harus diberikan dengan antibiotik sistemik yang patogen rentan (yaitu jika hanya rentan terhadap
colistin, berikan colistin inhalasi dan IV) . Terapi Terarah dari Patogen Atipikal Penting Pengobatan
pneumonia yang disebabkan oleh bakteri atipikal, termasuk C. pneumoniae, M. pneumoniae, dan L.
pneumophila, umumnya terdiri dari fluorokuinolon, makrolida, atau doksisiklin. Untuk C. pneumoniae
dan M. pneumoniae, makrolida atau doksisiklin adalah agen yang lebih disukai.4 Fluorokuinolon atau
azitromisin lebih disukai daripada doksisiklin untuk Legionella pneumonia karena relatif kurangnya data
yang melibatkan doksisiklin untuk infeksi ini.4