ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PNEUMONIA

A. Konsep Dasar

1. Pengertian
Pneumonia adalah merupakan infeksi akut yang secara anatomi mengenai lobus
paru.Pneumonia adalah suatu peradangan alveoli atau pada parenchyma paru yang terjadi
padaanak, (Suriani, 2006).
Pneumonia adalah peradangan pada paru-.paru dan bronkiolus yang disebabkan
olehbakteri, jamur ,virus, atau aspirasi karena makanan atau benda asing.
Pneumonia adalahinfeksi pada parenkim paru, biasanya berhubungan dengan pengisian
cairan didalam alveolihal ini terjadi akibat adanya infeksi agen/ infeksius atau adanya
kondisi yang mengganggutekanan saluran trakheabronkialis, (Ngastiyah, 1997).
Pneumonia adalah suatu penyakit peradangan akut parenkim paru yang biasanya
darisuatu infeksi saluran nafas bawah akut (INSBA) dan ditandai dengan gejala batuk
disertaisesak nafas yang disebabkan oleh agen infeksius seperti virus, bakteri,
mycoplasma, dansubstansi asing, berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan
konsolidasi dan dapatdilihat melalui gambaran radiologi (Nurarif, 2015).
2. Etiologi Pneumonia
Menurutt Nurarif (2015), etiologi pneumonia terdiri dari:
 Bakteri: pneumococcus, streptococcus hemolytikus, streptococcus
aureus.Haemophilus influenzae, mycobacterium tuberculosis.
 Virus: Influenza, parainfluenza, adenovirus.
 Jamur: Candidiasis, histoplasmosis, aspergifosis, coccidioido mycosis, ryptococosis,
pneumocytis ca
 Aspirasi: Makanan, cairan, lambung.
 Inhalasi: Racun atau bahan kimia, rokok, debu dan gas.
Pada bayi dan anak-anak penyebab yang paling sering adalah:
 Virus sinsisial pernafasan
 Adenovirus
 Virus parainfluenza
 Virus influenza.
3. Tanda dan Gejala

Menurut (Gumelar & Universa, 2020) tanda dan gejala pneumonia yaitu:

a. Nyeri dada saat bernapas atau batuk

b. Batuk, batuk berdahak
c. Demam tinggi, berkeringat dan menggigil
d. Lebih rendah dari suhu tubuh normal (pada orang dewasa yang lebih tua dari usia
65dan orang dengan sistem kekebalan yang lemah), hal unik ini bisa terjadi.
e. Mual, muntah atau diare
f. Sesak napas
g. Mudah lelah dan kelelahan
h. Bayi baru lahir dan bayi mungkin tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi.
Ataumereka mungkin muntah, demam dan batuk, tampak gelisah atau lelah dan
tanpaenergi, atau mengalami kesulitan bernapas dan maka

4. Patofisiologi
Sebagian besar pneumonia didapat melalui aspirasi partikel infektif. Ada
beberapamekanisma yang pada keadaan normal melindungi paru dari infeksi.
Partikel infeksiusdifiltrasi di hidung, atau terperangkap dan dibersihkan oleh mukus
dan epitel bersilia disaluran nafas. Bila suatu partikel dapat mencapai paru-
paru, partikel tersebut akanberhadapan dengan makrofag alveoler, dan juga
dengan mekanisme imun sistemik, danhumoral. Bayi pada bulan-bulan pertama
kehidupan juga memiliki antibodi maternal yangdidapat secara pasif yang dapat
melindunginya dari pneumokokus dan organisme-organismeinfeksius lainnya.
Perubahan pada mekanisme protektif ini dapat menyebabkan anak mudah
mengalamipneumonia misalnya pada kelainan anatomis kongenital, defisiensi
imun didapat ataukongenital, atau kelainan neurologis yang memudahkan anak
mengalami aspirasi danperubahan kualitas sekresi mukus atau epitel saluran napas.
Pada anak tanpa faktor-faktorpredisposisi tersebut, partikel infeksius dapat
mencapai paru melalui perubahan padapertahanan anatomis dan fisiologis yang
normal. Ini paling sering terjadi akibat virus padasaluran napas bagian atas. Virus tersebut
dapat menyebar ke saluran napas bagian bawah danmenyebabkan pneumonia virus.
Kemungkinan lain, kerusakan yang disebabkan virus terhadap mekanisme
pertahanyang normal dapat menyebabkan bakteri patogen menginfeksi saluran napas
bagian bawah.Bakteri ini dapat merupakan organisme yang pada keadaan normal
berkolonisasi di salurannapas atas atau bakteri yang ditransmisikan dari satu orang ke
orang lain melalui penyebaran droplet di udara. Kadang-kadang pneumonia bakterialis
dan virus (contoh: varisella, campak, rubella, CMV, virus Epstein-Barr, virus herpes
simpleks) dapat terjadi melalui penyebaranhematogen baik dari sumber terlokalisir atau
bakteremia/viremia generalisata.
Setelah mencapai parenkim paru, bakteri menyebabkan respons inflamasi akut
yangmeliputi eksudasi cairan, deposit fibrin, dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear di
alveoliyang diikuti infitrasi makrofag. Cairan eksudatif di alveoli menyebabkan
konsolidasi lobarisyang khas pada foto toraks. Virus, mikoplasma, dan klamidia
menyebabkan inflamasi dengandominasi infiltrat mononuklear pada struktur
submukosa dan interstisial. Hal ini menyebabkan lepasnya sel-sel epitel ke
dalam saluran napas, seperti yang terjadi padabronkiolitis.
Mekanisme daya tahan traktus respiratorius bagian bawah sangat efisien untuk
mencegahinfeksi dan terdiri dari:
a. Susunan anatomis rongga hidung
b. Jaringan limfoid di naso-oro-faring
c. Bulu getar yang meliputi sebagian besar epitel traktus respiratorius dan sekret yang
dikeluarkan oleh sel epitel tersebut.
d. Refleks batuk
e. Refleks epiglotis yang mencegah terjadinya aspirasi sekret yang terinfeksi.
f. Drainase sistem limfatik dan fungsi menyaring kelenjar limfe regional.
g. Fagositosis, aksi enzimatik dan respons imuno-humoral terutama dari
imu¬noglobulin A (IgA).

Anak dengan daya tahan terganggu akan menderita pneumonia berulang atau
tidakmampu mengatasi penyakit ini dengan sempurna. Faktor lain yang
mem¬pengaruhitimbulnya pneumonia ialah daya tahan badan yang menurun, misal¬nya
akibat malnutrisienergi protein (MEP), penyakit menahun, faktor iatrogen seperti trauma
pada paru, anestesia, aspirasi, pengobatan dengan antibiotika yang tidak sempurna
5. Pathway Pneumonia

6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pneumonia antara lain:
a. Manajemen Umuma.
Humidifikasi: humidifier atau nebulizer jika sekret yang kental dan berlebihan
Oksigenasi: jika pasien memiliki PaO2
 Fisioterapi: berperan dalam mempercepat resolusi pneumonia, pasien harus
didorong setidaknya untuk batuk dan bemafas dalam untuk memaksimalkan
kemampuan ventilator.
Hidrasi pemantauan asupan dan keluaran, cairan tambahan untuk
mempertahanakan hidrasi dan mencairkan sekresi
b. Operasi Thoracentesis dengan tabung penyisipan dada: mungkin diperlukan jika
masalahsekunder seperti emfisema terjadi.
c. Terapi Obat Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi uji resistensi tapi
karena hal itu perluwaktu dan pasien pneumonia perlu diberikan terapi
secepatnya maka biasanya diberikanoantibiotik golongan Penicillin G untuk
infeksi pneumonia virus, Eritromicin, Tetrasiklin,derivat tetrasiklin untuk infeksi
pneumonia.

7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada orang dengan masalah pneumonia
adalah:
a. Sinar X: Mengidentifikasikan distribusi struktural (misalnyanya: lobar, bronchial).
Dapat juga menyatakan abses.
b. Pemeriksaan gram/ kultur, sputum dan darah: untuk dapat mengidentifikasi
semuaorganisme yang ada.
c. Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis organisme khusus.
d. Pemeriksaan fungsi paru untuk mengetahui paru-paru, menetapkan luas berat
penyakitdan membantu diagnosis keadaaan.
e. Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis.
f. Spirometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspimsi.
g. Bronchoskopi:untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing
B. Asuhan Keperawatan pada Pasien Pneumonia
1. Pengkajian
a. Identitas
Data klien, mencakup; nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama, pekerjaan,
suku bangsa, status perkawinan, alamat, diagnosa medis, No RM/CM, tanggal masuk,
tanggal kaji, dan ruangan tempat klien dirawat.
Data penanggung jawab, mencakup  nama, umur, jenis kelamin, agama,
pekerjaan, suku bangsa, hubungan dengan klien dan alamat.
b. Riwayat kesehatan klien
Riwayat kesehatan pada klien dengan gangguan sistem pernapasan akibat
pneumonia hal – hal sebagai berikut:
1) Alasan Masuk Perawatan
Kronologis yang menggambarkan prilaku klien dalam mencari pertolongan.
2) Keluhan Utama
Pada umumnya klien dengan gangguan sistem pernapasan akibat pneumonia
berupa sesak napas
3) Riwayat Kesehatan Sekarang
Merupakan pengembangan dari keluhan utama dan data yang menyertai dengan
menggunakan pendekatan PQRST, yaitu:
P: Paliatif / Propokative: Merupakan hal atau faktor yang mencetuskan terjadinya
penyakit, hal yang memperberat atau memperingan. Pada klien dengan
pneumonia biasanya klien mengeluh sesak napas, napas terasa berat, lemas.
Q: Qualitas: Kualitas dari suatu keluhan atau penvakit yang dirasakan. Pada klien
dengan pneumonia biasanya sesak yang dirasakan terasa berat.
R: Region: daerah atau tempat dimana keluhan dirasakan. Pada klien dengan
pneumonia biasanya pada dada terasa berat
S: Severity: derajat keganasan atau intensitas dari keluhan tersebut. Sesak yang
dirasakan seperti dada tertimpa beban berat dengan skala nyeri (0-5)
T: Time: waktu dimana keluhan dirasakan, time juga menunjukan lamanya atau
kekerapan. Keluhan sesak pada klien dengan pneumonia dirasakan hilang
timbul.
4) Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Riwayat penyakit terdahulu, baik yang berhubungan dengan penyakit sekarang,
system pernapasan maupun penyakit sistemik lainnya.
 5) Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit-penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang,
penyakit turunan dan penyakit menular lainnya.
c. Pengkajian 11 fungsional gordon
1) Pola persepsi dan penanganan kesehatan
Menggambarkan persepsi klien, penanganan kesehatan dan kesejahteraan, Arti
sehat dan sakit bagi pasien, Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini,
Perlindungan terhadap kesehatan: kunjungan ke pusat pelayanan kesehatan,
pengobatan yang sudah dilakukan, Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan.
2) Pola nutrisi
a) Mengkaji intake makanan dan cairan klien.
b) Mengkaji gambaran komposisi makan.
c) Mengkaji nafsu makan, dan factor-faktor yang mempengaruhi nafsu makan.
d) Mangkaji makanan kesukaan, pantangan atau alergi yang ada.
e) Mengkaji apakah menggunakan suplemen makanan.
f) Mengkaji apakah menggunakan obat diet tertentu.
g) Mengkaji perubahan berat badan yang terjadi.
h) Kaji adanya mual, muntah, nyeri tekan abdomen, diet tinggi purin, kalsium
oksalat atau fosfat, atau ketidakcukupan pemasukan cairan, terjadi distensi
abdominal, penurunan bising usus.
i) Biasanya klien dengan vertiogo mengalami penurunan nafsu makan karena
terjadinya mual dan muntah, sehingga berat badannya juga menurun.
3) Eliminasi
a) Mengkaji pola miksi yang meliputi: frekuensi, warna, dan bau.
b) Apakah ada masalah dalam pengeluaran urine.
c) Mengkaji apakah menggunakan alat bantu untuk berkemih.
d) Mengkaji pola defekasi yang meliputi: frekuensi, warna, dan karakteristiknya.
e) Apakah menggunakan alat bantu untuk defekasi.
f) Mengkaji pengeluaran melalui IWL
g) Kaji adanya riwayat ISK kronis; Obstruksi sebelumnya (kalkulus). Penurunan
haluan urin, kandung kemih penuh, rasa terbakar saat
BAK.Keinginan/dorongan ingin berkemih terus, oliguria, henaturia, piuri atau
perubahan pola berkemih.
4) Aktivitas/latihan
 a) Kaji tentang pekerjaan yang monoton, lingkungan pekerjaan apakah pasien
terpapar suhu tinggi, keterbatasan aktivitas, misalnya karena penyakit yang
kronis atau adanya cedera pada medula spinalis.
b) klien dengan vertigo akan merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis serta merasa mudah lelah, susah
beristirahat karena nyeri kepala
5) Tidur dan Istirahat
a) Mengkaji pola tidur klien yang meliputi lama waktu tidur, dan keefektifan.
b) Mengkaji apakah mempunyai kebiasaan sebelum tidur.
c) Menanyakan apakah mengalami kesulitan dalam tidur.
d) Mengkaji kebiasaan jam berapa tidur dan bangun klien.
e) Biasanya tidur klien terganggu karena penyakit yang dideritanya.
f) Biasanya klien dengan vertigo akan mengalami gangguan istirahat tidur
karena adanya nyeri kepala yang hebat
6) Kognitif dan Persepsi
a) Mengkaji kemampuan membaca, menulis dan mendengar klien.
b) Menanyakan pada klien atau keluarga apakah mengalami kesulitan dalam
mendengar.
c) Mengkaji apakah klien menggunakan alat bantu lihat atau dengar.
d) Mengkaji apakah ada keluhan pusing atau sebagainya.
7) Persepsi Diri- Konsep Diri
a) Mengkaji bagaimana gambaran diri klien.
b) Mengkaji apakah sakit yang ia alami mengubah gambaran diri klien.
c) Hal-hal apa saja yang membebani pikiran klien.
d) Mengkaji apakah klien sering merasa cemas, depresi, dan takut.
e) Biasanya klien merasa cemas dan takut jika penyakitnya tidak bisa
disembuhkan.
8) Peran – Hubungan
a) Mengkaji pekerjaan klien.
b) Apakah hubungan yang dijalin klien dengan rekan kerja, keluarga dan
lingkungan sekitar berjalan dengan baik.
c) Apa yang menjadi peran klien dalam keluarga.
d) Mengkaji bagaimana penyelesaian konflik dalam keluarga.
e) Mengkaji bagaimana keadaan ekomoni klien.
 f) Apakah dalam lingkungan klien mengikuti kegiatan social.
g) Biasanya klien dengan vertigo merasa terganggu dalam melaksanaan tugas
dan peran tersebut karena penyakitnya sekarang.
9) Seksualitas dan Reproduksi
a) Mengkaji bagaimana hubungan klien dengan pasangan.
b) Mengkaji apakah klien menggunakan alat bantu atau alat pelindung saat
melakukan hubungan seks.
c) Mengkaji apakah terdapat kesulitan dalam pemenuhan kebutuhan seks.
d) Biasanya pada wanita, siklus menstruasinya tidak teratur, karena terjadinya
perdarahan.
10) Koping – Toleransi Stress
a) Mengkaji apa yang menjadi visi klien kedepan.
b) Mengkaji apakah klien biasa mendapatkan apa yang diinginkannya.
c) Mengkaji sejauh mana klien harus berusaha untuk mendaptkan apa yang
diinginkan.
d) Mengkaji bagaimana penanganan klien tentang stress yang mungkin ia hadapi.
11) Nilai- Kepercayaan
a) Mengkaji agama klien.
b) Sejauh mana ia taat pada agama yang ia anut.
c) Mengkaji sejauh mana agama/ nilai yang ia percayai mempengaruhi
kehidupannya.
d) Mengkaji apakah agama atau nilai kepercayaan merupakan hal yang penting
dalam kehidupan klien.
d. Pemeriksaan fisik
Fokus pengkajian pada Askep Pneumonia yaitu:
1) Kaji gejala pernapasan. Gejala demam, menggigil, atau keringat malam pada
pasien harus segera dilaporkan karena ini bisa menjadi tanda pneumonia bakteri.
2) Kaji manifestasi klinis. Pengkajian pernapasan lebih lanjut harus mengidentifikasi
manifestasi klinis seperti nyeri pleuritik, bradikardia, takipnea, dan kelelahan,
penggunaan otot bantu pernapasan, batuk, dan sputum purulen.
3) Pemeriksaan fisik. Kaji perubahan suhu dan nadi, jumlah dan warna sekret,
frekuensi dan keparahan batuk, tingkat takipnea atau sesak napas, dan perubahan
temuan rontgen dada.
 4) Penilaian pada pasien lanjut usia. Kaji pasien usia lanjut untuk perubahan status
mental, dehidrasi, perilaku yang tidak biasa, kelelahan yang berlebihan, dan resiko
gagal jantung yang bisa terjadi bersamaan.

Data penunjang

1) Farmakoterafi
Dikaji obat yang diprogramkan serta jadwal pemberian obat
2) Prosedur Diagnostik Medik
3) Pemeriksaan Laboratorium

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas mengenai status kesehatan atau
masalah aktual atau resiko dalam rangka mengindentifikasi dan menentukan intervensi
keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau mencegah, masalah kesehatan klien
yang ada ada tanggung jawabnya. (Nanda, 2015). Diagnosis keperawatan yang mungkin
ada pada pasien Pneumonia menurut SDKI adalah sebagai berikut.
a. Bersihan jalan napas tidak efektif
b. Gangguan pertukaran gas
c. Gangguan ventilasi spontan
d. Intoleransi aktivitas
e. Hipertermia
f. Risiko defisit nutrisi

3. Perencanaan
Setelah menentukan diagnosis keperawatan, selanjutnya membuat perencanaan tindakan.

Diagnosis Luaran dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
Bersihan Jalan Bersihan Jalan Napas L.01001 Latihan BAtuk Efektif I.
Napas Tidak Setelah dilakukan tindakan 01006
Efektif D.0149 keperawatan selama 3x24jam Observasi
diharapkan bersihan jalan napas  Identifikasi kemampuan
teratasi dengan kriteria hasil: batuk
 Kemampuan batuk efektif  Monitor adanya retensi urine
pasien meningkat dengan skor 5  Monitor tanda dan gejala
 Produksi dahak menurun infeksi saluran napas
dengan skor 5  Monitor input dan output
 Mengi/wheezing menurun cairan
dengan skor 5
 Sesak napas menurun dengan Terapeutik
skor 5  Atur posisi semi-fowler atau
 Ortopnea menurun dengan skor
5  Pasang perlak dan bengkok di
 Kesulitan bicara menurun
dengan skor 5
 Sianosis menurun dengan skor
5
 Perasaan gelisah menurun
dengan skor 5
 Frekuensi dan pola napas
membaik dengan skor 5
fowler
pangkuan pasien
 Buang dahak pada tempat
sputum
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
 Anjurkan tarik napas dalam
melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2 detik
kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir mencucu
selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik
napas dalam hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas
dalam yang ke 3

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran,
jika perlu

Manajemen Jalan Napas

I.01011
Observasi
 Monitor pola napas
 Monitor bunyi napas
 Monitor sputum

Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt, chin-
lift, jaw trust jika curiga
trauma servikal
 Posisikan semifowler atau
fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
 Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi
ssebelum penghisapan
endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda

Gangguan Pertukaran Gas L.01003
Pertukaran Gas Setelah dilakuakn tindakan
D.0003 keperawatan selama 3x24jam
diharapkan gangguan pertukaran
gas teratasi dengan kriteria hasil:
 Tingkat kesadaran meningkat
dengan skor 5
 Dispnea menurun dengan skor 5
 Bunyi napas tambahan menurun
dengan skor 5
 Pusing menurun dengan skor 5
 Penglihatan kabur menurun
dengan skor 5
 Diaforesis menurun dengan skor
5  Monitor saturasi oksigen
 Gelisah menurun dengan skor 5
 Napas cuping hidung menurun
dengan skor 5
 PCO2 membaik dengan skor 5
 PO2 membaik dengan skor 5
 Takikardi membaik dengan skor
5 pasien
 Sianosis membaik dengan skor
5 pemantauan
 Pola napas membaik dengan
skor 5
 Warna kulit membaik dengan
skor 5
Gangguan Ventilasi Spontan L.01007
Ventilasi Setelah dilakuakn tindakan
Spontan D.0004 keperawatan selama 3x24jam
diharapkan gangguan ventilasi
spontan teratasi dengan kriteria
hasil:
padat dengan forcep McGill
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Pemantauan Respirasi I.01014
Observasi:
 Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas
 Monitor pola napas
 Monitor kemampuan batuk
efektif
 Monitor adanya produksi
sputum
 Monitor adanya sumbatan
jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray thorax
Terapeutik
 Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
 Dokumentasikan hasil
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
Dukungan Ventilasi I.01002
Observasi
 Identifikasi adanya kelelahan
otot bantu pernapasan
 Identifikasi efek perubahan
posisi terhadap status
  Volume tidal meningkat dengan pernapasan
skor 5  Monitor status respirasi dan
 Dispnea menurun dengan skor 5 oksigenisasi
 Penggunaan otot bantu napas
menurun dengan skor 5 Terapeutik
 Gelisah menurun dengan skor 5  Pertahankan kepatenan jalan
 PCO2 membaik dengan skor 5 napas
 PO2 membaik dengan skor 5  Berikan posisi semi-fowler
 Takikardi dengan skor 5 atau fowler
 Fasilitasi mengubah posisi
senyaman mungkin
 Berikan oksigenasi sesuai
kebutuhan
 Gunakan Bag-valve mask
jika perlu

Edukasi
 Ajarkan melakukan teknik
relaksasi napas dalam
 Ajarkan mengubah posisi
secara mandiri
 Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator jika perlu
Intoleransi Toleransi aktivitas L.05047 Manaejemen Energi I.05178
aktivitas D. 0056 Setelah dilakuakn tindakan Observasi
keperawatan selama 3x24jam  Identifikasi gangguan fungsi
diharapkan intoleransi aktivitas tubuh yang mengakibatkan
teratasi dengan kriteria hasil: kelelahan
 Frekuensi nadi meningkat  Monitor kelelahan fisik dan
dengan skor 5 emosional
 Kemudahan dalam melakukan  Monitor pola dan jam tidur
aktivitas sehari-hari meningkat  Monitor lokasi dan
dengan skor 5 ketidaknyamanan selama
 Kecepatan berjalan meningkat melakukan aktivitas
dengan skor 5 Terapeutik
 Jarak berjalan meningkat  Sediakan lingkungan nyaman
dengan skor 5 dan rendah stimulus
 Kekuatan tubuh bagian atas  Lakukan latihan rentang
meningkat dengan skor 5 gerak pasif dan/atau aktif
 Kekuatan tubuh bagian bawah  Berikan aktivitas distraksi
meningkat dengan skor 5 yang menenangkan
 Toleransi dalam menaiki tangga  Fasilitasi duduk di sisi tempat
meningkat dengan skor 5 tidur, jika tidak dapat
 Keluhan lelah menurun dengan berpindah atau berjalan
skor 5 Edukasi
 Dyspnea saat aktivitas menurun  Anjuran tirah baring
 dengan skor 5  Anjurkan melakukan
 Dyspnea setelah aktivitas aktivitas secara bertahap
menurun dengan skor 5  Anjurkan menghubungi
 Perasaan lemah menurun perawat jika tanda dan gejala
dengan skor 5 kelelahan tidak berkurang
 Aritmia saat aktivitas menurun  Ajarkan strategi koping untuk
dengan skor 5 mengurangi kelelahan
 Aritmia setelah aktivitas Kolaborasi
menurun dengan skor 5  Kolaborasi dengan ahli gizi
 Sianosis menurun dengan skor 5 tentang cara meningkatkan
 Warna kulit membaik dengan asupan makanan
skor 5
 Tekanan darah membaik dengan
skor 5
 Frekuensi napas membaik
dengan skor 5
 EKG iskemia membaik dengan
skor 5
Hipertermia Termoregulasi L.14134 Manajemen Keselamatan
D. 0130 Termoregulasi L.14134 Lingkungan I.14513
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3x24jam  Identifikasi penyebab
diharapkan hipertermia teratasi hipertermi
dengan kriteria hasil:  Monitor suhu tubuh
 Menggigil menurun dengan  Monitor kaar elektrolit
skor 5  Monitor haluaran urine
 Kulit merah menurun dengan  Monitor komplikasi akibat
skor 5 hipertermia
 Kejang menurun dengan skor 5
 Akrosianosis menurun dengan Terapeutik
skor 5  Sediakan lingkungan yang
 Konsumsi oksigen menurun dingin
dengan skor 5  Longgarkan atau lepaskan
 Piloereksi menurun dengan skor pakaian
5  Basahi dan kipasi permukaan
 Vasokontriksi perifer menurun tubuh
dengan skor 5  Berikan cairan oral
 Kutis memorata menurun  Ganti linen setiap hari atau
dengan skor 5 lebih sering jika mengalami
 Pucat menurun dengan skor 5 hyperhidrosis (keringetan
 Takikardi menurun dengan skor berlebih)
5  Lakukan pendinginan
 Takipnea menurun dengan skor eksternal
5  Hindari pemberian antipiretik
 Bradikardi menurun dengan atau aspirin
skor 5  Berikan oksigen, jika perlu
 Dasar kuku sianolik, menurun
dengan skor 5 Edukasi
 Anjurkan tirah baring
  Hipoksia menurun dengan skor
5 Kolaborasi
 Suhu tubuh membaik dengan  Kolaborasi pemberian cairan
skor 5 dan elektrolit intravena, jika
 Suhu kulit membaik dengan perlu.
skor 5
 Kadar glukosa darah membaik
dengan skor 5
 Pengisian kapiler membaik
dengan skor 5
 Ventilasi membaik dengan skor
5
 Tekanan darah membaik dengan
skor 5
Risiko Defisit Status Nutrisi L.03030 Manajemen Nutrisi I.03119
Nutrisi D.0032 Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3x24jam  Identifikasi status nutrisi
diharapkan risiko defisit nutrisi  Identifikasi alergi dan
teratasi dengan kriteria hasil: intoleransi makanan
 Porsi makanan yang dihabiskan  Identifikasi makanan yang
meningkat dengan kor 5 disukai
 Kekuatan otot mengunyah  Identifikasi kebutuhan kalori
meningkat dengan kor 5 dan jenis nutrient
 Kekuatan otot menelan  Identifkasi perlunya
meningkat dengan kor 5 penggunaan selang
 Serum albumin meningkat nasogastric
dengan kor 5  Monitor asupan makanan
 Verbalisasi keinginan untuk  Monitor berat badan
meningkatkan nutrisi  Monitor hasil pemeriksaan
meningkat dengan kor 5 laboratorium
 Pengetahuan tentang pilihan Terapeutik
makanan yang sehat meningkat  Lakukan oral hygiene
dengan kor 5 sebelum makan, jika perlu
 Pengetahuan tentang pilihan  Fasilitasi menentukan
minuman yang sehat meningkat pedoman diet
dengan kor 5  Sajikan makanan secara
 Pengetahuan tentang standar menarik dan suhu yang sesuai
supan nutrisi yang tepat  Berikan makanan tinggi serat
meningkat dengan kor 5 untuk mencegah konstipasi
 Penyiapan dan penyimpanan  Berikan mkanan tinggi kalori
makanan yang aman meningkat dan tinggi protein
dengan kor 5  Berikan suplemen makanan,
 Sikap terhadap jika perlu
makanan/minuman sesuai  Hentikan pemberian makanan
tujuan kesehatan meningkat melalui selang nasogastric
dengan kor 5 jika asupan oral dapat
 Perasaan cepat kenyang ditoleransi
menurun dengans kor 5 Edukasi
 Nyeri abdomen menurun
 dengans kor 5  Anjurkan posisi duduk, jika
 Sariawan menurun dengans kor perlu
5  Ajarkan diet yang
 Rambut rontok menurun diprogramkan
dengans kor 5 Kolaborasi
 Diare menurun dengans kor 5  Kolaborasi pemberian
 Berat badan membaik dengan medikasi sebelum makan,
skor 5 jika perlu
 Indeks massa tubuh (IMT)  Kolaborasi dengan ahali gizi
membaik dengan skor 5 untuk menentukan jumlah
 Frekuensi makan membaik kalori dan jenis nutrient yang
dengan skor 5 dibutuhkan, jika perlu
 Nafsu makan membaik dengan
skor 5
 Bising usus membaik dengan
skor 5
 Tabel lipatan kulit trisep
membaik dengan skor 5
 Membrane mukosa membaik
dengan skor 5

4. Implementasi
Implementasi adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang
diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan
dilakukan dan diselesaikan. Tindakan keperawatan ini dibagi menjadi dua, yaitu:
a. Tindakan Keperawatan Mandiri
Tindakan yang dilakukan tanpa pesanan dokter. Tindakan keperawatan
mandiri dilakukan oleh perawat. Misalnya menciptakan lingkungan yang tenang,
mengompres hangat saat klien demam.
b. Tindakan Keperawatan Kolaboratif
Tindakan yang dilakukan oleh perawat apabila perawat bekerja dengan
anggota perawatan kesehatan yang lain dalam membuat keputusan bersama yang
bertahan untuk mengatasi masalah klien.

5. Evaluasi
Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respon klien terhadap tindakan
keperawatan dan kemajuan klien kearah pencapaian tujuan. Evaluasi terjadi kapan saja
perawat berhubungan dengan klien. Penekanannya adalah pada hasil klien. Perawat
mengevaluasi apakah perilaku klien mencerminkan suatu kemunduran atau kemajuan
dalam diagnosa keperawatan.
A. NARASI KASUS
Seorang perempuan bernama Ny. P usia 55 thn masuk ke IGD dengan keluhan nyeri
dada kiri 3 hari seperti tertusuk, batuk berdahak, kental, os mengatakan sempat ada dahak
hitam, demam +, nyeri uluh hati +, nafsu makan turun, mual +. Riwayat penyakit
sebelumnya tidak ada. Riwayat alergi – Keadaan umum sedang, GCS 15 composmentis,
TB 145cm, BB 50kg, TD 121/57 mmHg, pernapasan 26x/mnt, nadi 85x/mnt, suhu
37,1°C, SpO2 86%, akral hangat, CRT<2 detik, abdomen supel. O2 NRM 15 lpm. Hasil
laboratorium Hb 11,8g/dL, Ht 37 %, Trombosit 246.000 ribu/µL, leukosit 17,78 10ˆ3/µL,
SGOT 36 U/L, SGPT 46 U/L, Ureum 27 mg/dL, Kreatinin 0,84 mg/dL, e-GFR 74,8
mL/min/1,73mˆ2, GDS 161 mg/dL, natrium 136 mmol/L, kalium 3,7 mmol/L, klorida 98
mmol/L, pH 7,497. pCO2 32,1 mmHg, pO2 170 mmHg, HCO3 25,1 mmol/L, SpO2 87
%, BTA GenExpert not detected. Therapy IVFD RA/8jam, Ceftriaxone 1x2gr IV,
Dexametashon 3x5mg selama 3 hari IV, inhalasi ventolin/8jam, inhalasi pulmcort/12jam,
NACE 3x1 caps PO, OMZ 2x1 caps PO, Cek TCM, Cek HHTL 2 hari lagi.

B. ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama                                       : Ny. P
Umur                                       : 55 Tahun
Jenis Kelamin                          : Perempuan
Pendidikan                               : SD
Pekerjaan                                 : Ibu Rumah Tangga
Agama                                     : Islam
Suku/Bangsa                            : Jawa/Indonesia
Status Perkawinan                   : Menikah
Alamat                                     : Jl. Kramat Jati rt08 rw10, Kramat Jati, Jakarta Timur
Tanggal Masuk                        : 08 Desember 2022
Tanggal Pengkajian                 : 08 Desember 2022
Diagnosa Medis                       : ARDS, Pneumonia, TB Paru

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama                                       : Ny. N
Umur                                       : 22 Tahun
Pekerjaan                                 : Karyawan Swasta
Pendidikan                               : S1
Jenis Kelamin                          : Perempuan
Agama                                     : Islam
 Alamat                                 : Jl. Kramat Jati rt08 rw10, Kramat Jati, Jakarta Timur
Hubungan Dengan Klien         : Anak

c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri 3 hari seperti tertusuk, batuk
berdahak, kental, os mengatakan sempat ada dahak hitam, demam +, nyeri
uluh hati +, nafsu makan turun, mual +.
b) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri 3 hari seperti tertusuk, batuk
berdahak, kental, os mengatakan sempat ada dahak hitam, demam +, nyeri
uluh hati +, nafsu makan turun, mual +.
2) Riwayat penyakit sebelumnya
Tidak ada

d. Pola Aktivitas Sehari-hari

Aktivitas Dependen Independen
Pemeliharaan kesehatan diri 0 5
Mandi 0 5
Makan 5 10
Toilet BAB & BAK 5 10
Naik/turun tangga 5 10
Berpakaian 5 10
Konrol BAB 5 10
Kontrol BAK 5 10
Ambulasi 15
Kursi roda 10
Transfer kursi/bed 5-10 15

Kriteria Hasil:
0-20 : ketergantungan penuh
21-61 : ketergantungan berat
62-90 : ketergantungan moderat
91-99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri

e. Pemeriksaan Fisik
1. Respiratori
Sumbatan jalan napas : ada, sputum
Frekuensi napas : 26x/mnt
Irama : teratur
Sputum : ada
Batuk : ada
 Suara tambahan :-
2. Kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
Tekanan darah : 121/57 mmHg
Frekuensi nadi : 85x/mnt
Irama nadi : teratur
Denyut nadi : kuat
Suhu : 37,1°C
SpO2 : 86%
Akral : hangat
Capillary refill : <3detik
b. Sirkulasi jantung
Nyeri dada : ada
3. Tingkat kesadaran : composmentis
a. Disability
Tanda-tanda trauma : tidak ada
b. Skala koma Glasgow : 15
E: 4 M: 6 V: 5
c. Sensori : tidak ada kelainan
d. Penglihatan dan konjungtiva : tidak pucat, anikterik, pupil isokor, reflek
cahaya positif
e. Pendengaran : telinga berdenging
4. Risiko nutrisi
BB: 50kg TB: 145cm
1. Apakah berat badan pasien mengalami penurunan dalam 6
bulan terakhir?
a. Tidak 0
b. Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi lebih longgar) 2
c. Ya, ada penurunan BB sebanyak
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
3
 >11 kg
2. Apakah asupan makanan berkurang karena penurunan nafsu
makan/kesulitan menerima makanan? 0
 Tidak 1
 Ya
Total Score 1
Bila skor >3, maka dilakukan assessment lanjut oleh dietisien/ahli gizi

5. Skrining nyeri
Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah saat ini anda merasa sakit? √
2. Apakah tidur anda terganggu karena sakit? √
 3. Apakah rasa sait mengalangi aktivitas? √
4. Apakah rasa sakit dialami setiap hari? √

6. Kulit
Warna kulit : normal
Turgor kulit : elastis
Integritas : tidak ada kelainan
Luka : tidak ada
7. Eliminasi
Buang Air Besar : tidak ada kelainan
Buang Air Kecil : tidak ada kelainan

8. Abdomen dan Pinggang

Keadaan abdomen : supel
Nyeri tekan : tidak ada
Benjolan : tidak ada
Bising usus : ya, frekuensi 30x/mnt
Ginjal (nyeri ketuk) : tidak ada

9. Mobilitas dan aktivitas

Perlu bantuan Riwayat sebelum perawatan Saat ini
Saat makan Tidak Ya
Saat berpakaian/berhias diri Tidak Ya
Saat mandi, BAK, BAB Tidak Ya
Ketidakmampuan berdiri dari Tidak Ya
posisi duduk secara mandiri
Ketidakmampuan berjalan maju Tidak Ya
dan mundur dalam 3 meter secara
mandiri (dengan/tanpa bantuan)
Ketidak mampuan berpindah dari Tidak Ya
kursi ke tempat tidur atau
sebaliknya (secara mendiri)
Bila ada salah satu jawaban “ya” diatas, segera informasikan ke dokter yang
merawat

Uji kekuatan otot ekstremitas atas kanan/kiri : 5/5

Ekstremitas bawah kanan/kiri : 5/5

10. Istirahat dan tidur

Tidur malam : 8 jam tidur siang : 2 jam
Mengalami sulit tidur : ya
Ketergantungan obat : tidak
 11. Risiko jatuh dan restrain : risiko tinggi
Apakah pasien perlu restrain/pengikat : tidak

12. Hubungan , komunikasi

Komunikasi : baik
Ekspresi dan emosi : ekspresif dan sesuai
Kontak mata : ya
Cara belaja yang disukai : diskusi dan mendengar
Hambatan belajar : tidak

f. Data Penunjang
Hb : 11,8 g/dL GDS : 161mg/dL
Ht : 37% Natrium : 136 mmol/L
Leukosit : 17,7810ˆ3/µL Kalium : 3,7 mmol/L
Trombosit : 246 ribu/µL Klorida : 98 mmol/L
SGOT : 36 U/L pH : 7,497
SGPT : 46 U/L p CO2 : 32,1 mmHg
Ureum : 27 mg/dL p O2 : 170 mmHg
Kreatinin : 0,84 mg/dL HCO3 : 25,1 mmol/L
eGFR : 74,8 mL/min/1,73 mˆ2 Saturasi O2 : 87%
BTA GenExpert Not Detected

g. Terapi medis
IVFD RA/8jam

h. Program dan rencana pengobatan

Jenis Obat Dosis Cara Jam Fungsi Obat
Pemberia Pemberian
n
Ceftriaxone 1x2gr Drip IV 17.00 Mengatasi Infeksi
Bakteri
Dexametashon 3x5mg IV 09.00, 17.00, Mengatasi peradangan
(3 hari) 01.00
Omeperazole 2x1caps PO 06.00, 18.00 Mengurangi produksi
asam lambung
NACE 3x1caps PO 06.00, 13.00, Mengencerkan dahak
18.00
Inhalasi 3x1 Inh 05.00, 13.00, Mengencerkan dahak
Ventolin 21.00
Inhalasi 2x1 Inh 05.00, 17.00 Mengencerkan dahak
Pulmicort
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
2. Gangguan pertukaran gas
3. Hipertermia

D. PERENCANAAN
Diagnosis Luaran dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI)
Keperawatan (SLKI)
(SDKI)
Bersihan Jalan Bersihan Jalan Napas Latihan BAtuk Efektif I.
Napas Tidak L.01001 01006
Efektif D.0149 Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama  Identifikasi kemampuan
3x24jam diharapkan batuk
bersihan jalan napas teratasi  Monitor adanya retensi urine
dengan kriteria hasil:  Monitor tanda dan gejala
 Kemampuan batuk infeksi saluran napas
efektif pasien meningkat  Monitor input dan output
dengan skor 5 cairan
 Produksi dahak menurun
dengan skor 5 Terapeutik
 Mengi/wheezing  Atur posisi semi-fowler atau
menurun dengan skor 5 fowler
 Sesak napas menurun  Pasang perlak dan bengkok di
dengan skor 5 pangkuan pasien
 Ortopnea menurun  Buang dahak pada tempat
dengan skor 5 sputum
 Kesulitan bicara
menurun dengan skor 5 Edukasi
 Sianosis menurun  Jelaskan tujuan dan prosedur
dengan skor 5 batuk efektif
 Perasaan gelisah  Anjurkan tarik napas dalam
menurun dengan skor 5 melalui hidung selama 4
 Frekuensi dan pola napas detik, ditahan selama 2 detik
membaik dengan skor 5 kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir mencucu
selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik
napas dalam hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas
dalam yang ke 3

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran,
jika perlu
 Manajemen Jalan Napas
I.01011
Observasi
 Monitor pola napas
 Monitor bunyi napas
 Monitor sputum

Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt, chin-
lift, jaw trust jika curiga
trauma servikal
 Posisikan semifowler atau
fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
 Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi
ssebelum penghisapan
endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forcep McGill
 Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Gangguan Pertukaran Gas L.01003 Pemantauan Respirasi I.01014
Pertukaran Gas Setelah dilakuakn tindakan Observasi:
D.0003 keperawatan selama  Monitor frekuensi, irama,
3x24jam diharapkan kedalaman, dan upaya napas
gangguan pertukaran gas  Monitor pola napas
teratasi dengan kriteria hasil:  Monitor kemampuan batuk
 Tingkat kesadaran efektif
meningkat dengan skor 5  Monitor adanya produksi
 Dispnea menurun dengan sputum
skor 5  Monitor adanya sumbatan
 Bunyi napas tambahan jalan napas
menurun dengan skor 5  Palpasi kesimetrisan ekspansi
  Pusing menurun dengan paru
skor 5  Auskultasi bunyi napas
 Penglihatan kabur  Monitor saturasi oksigen
menurun dengan skor 5  Monitor nilai AGD
 Diaforesis menurun  Monitor hasil x-ray thorax
dengan skor 5
 Gelisah menurun dengan Terapeutik
skor 5  Atur interval pemantauan
 Napas cuping hidung respirasi sesuai kondisi
menurun dengan skor 5 pasien
 PCO2 membaik dengan  Dokumentasikan hasil
skor 5 pemantauan
 PO2 membaik dengan
skor 5 Edukasi
 Takikardi membaik  Jelaskan tujuan dan prosedur
dengan skor 5 pemantauan
 Sianosis membaik dengan Informasikan hasil pemantauan,
skor 5 jika perlu
 Pola napas membaik
dengan skor 5
 Warna kulit membaik
dengan skor 5

E. IMPLEMENTASI
Tanggal dan Jam Tindakan Diagnosis Paraf
Jumat, 08/12/2022
14.00 Aplusan
15.00 Menyiapkan therapy
16.00 Memonitor TTV
RS: nyeri dada kiri 3 hari Bersihan Jalan
Napas Tidak
seperti tertusuk, batuk
Efektif D.0149
berdahak, kental, os Gangguan
mengatakan sempat ada dahak Pertukaran Gas
hitam, demam +, nyeri uluh D.0003
hati +, nafsu makan turun,
mual +
RO: TD 1121/57mmHg,
pernapasan 26x/mnt, nadi
80x/mnt, suhu 37,1°C, SpO2
86%, O2 NRM 15 lpm, Hb
11,8g/dL, Ht 37 %, Trombosit
246.000 ribu/µL, leukosit
17,78 10ˆ3/µL, SGOT 36 U/L,
SGPT 46 U/L, Ureum 27
mg/dL, Kreatinin 0,84 mg/dL,
 e-GFR 74,8 mL/min/1,73mˆ2,
GDS 161 mg/dL, natrium 136
mmol/L, kalium 3,7 mmol/L,
klorida 98 mmol/L, pH 7,497.
pCO2 32,1 mmHg, pO2 170
mmHg, HCO3 25,1 mmol/L,
SpO2 87 %, BTA GenExpert
17.00
not detected
Memberikan therapy IV
ceftriaxone 2gr dan
dexametashon 5mg
17.15 RO: therapy diberikan, alergi
–
Memberikan therapy inhalasi
18.00 pulmicort 1
RO: inhalasi diberikan
19.00 Memberikan therapy oral
RO: therpy diberikan
Memonitor cairan infus
20.00 RO: tetesan infus lancar,
IVFD RA/8jam
Memonitor ku
RS: os masih mengeluh sesak,
mual dan batuk berdahak
Sabtu, 09/12/2022
14.00 Aplusan
15.00 Menyiapkan therapy
16.00 Memonitor TTV Bersihan Jalan
RS: os mengatakan mual Napas Tidak
Efektif D.0149
berkurang, sesak masih terasa,
Gangguan
nyeru uluh hati masih terasa,
Pertukaran Gas
batuk berdahak masih kental.
D.0003
RO: TD: 139/76 mmHg N: 87
x/mnt, S: 36,1°C, RR: 25x/mnt
17.00
Memberikan therapy IV
ceftriaxone 2gr dan
dexametashon 5mg
RO: therapy diberikan, alergi
17.15 –
Memberikan inhalasi
pulmicort 1
18.00 RO: inhalasi diberikan
Memberikan therapy oral
19.00 RO: therapy diberikan
 Memonitor cairan infus
RO: tetesan infus lancar,
20.00 IVFD RA/8jam
Memonitor KU
RS: os mengatakan mual
sudah berkurang, sesak
berkurang, nyeri uluh hati
berkurang, batuk berdahak
masih
Minggu,
10/12/2022 Aplusan
14.00 Menyiapkan therapy
15.00 Memonitor TTV Bersihan Jalan
RS: os mengatakan mual Napas Tidak
16.00
Efektif D.0149
berkurang, mual sudah tidak
Gangguan
terasa, nyeri dada sudah tidak
Pertukaran Gas
ada, batuk sudah berkurang
D.0003
dengan dahak sudah tidak lagi
kental
RO: TD: 115/65 mmHg N:
68x/mnt, S: 36,2°C, RR:
24x/mnt
17.00 Memberikan therapy IV
ceftriaxone 2 gr,
dexametashon 5mg
RO: therapy diberikan, alergi
–
17.15 Memberikan therapy inhalasi
pulmicort 1
RO: therapy diberikan
18.00 Memberikan therapy oral
RO: therapy diberikan
19.00 Memonitor cairan infus
RO: tetesan infus lancar,
IVFD RA/8 jam
F. EVALUASI
Hari/tanggal Disgnosis Perkembangan Paraf
Jumat, Bersihan Jalan S: os mengeluh sesak, batuk
08/12/2022 Napas Tidak berdahak, kental, os mengatakan
Efektif D.0149 sempat ada dahak hitam, demam +,
nyeri uluh hati +, nafsu makan turun,
mual +
O: TD 1121/57mmHg, pernapasan
26x/mnt, nadi 80x/mnt, suhu 37,1°C,
SpO2 86%, O2 NRM 15 lpm, Hb
11,8g/dL, Ht 37 %, Trombosit
246.000 ribu/µL, leukosit 17,78
10ˆ3/µL, SGOT 36 U/L, SGPT 46
U/L, Ureum 27 mg/dL, Kreatinin
0,84 mg/dL, e-GFR 74,8
mL/min/1,73mˆ2, GDS 161 mg/dL,
natrium 136 mmol/L, kalium 3,7
mmol/L, klorida 98 mmol/L, pH
7,497. pCO2 32,1 mmHg, pO2 170
mmHg, HCO3 25,1 mmol/L, SpO2
87 %, BTA GenExpert not detected
A: bersihan jalan napas tidak efektif
belum teratasi
P: - Observasi ku dan TTV
- Manajemen jalan napas
Gangguan - Latih batuk efektif
Pertukaran Gas
D.0003 S: os mengeluh sesak, batuk
berdahak, kental, os mengatakan
sempat ada dahak hitam, demam +,
nyeri uluh hati +, nafsu makan turun,
mual +
O: TD 1121/57mmHg, pernapasan
26x/mnt, nadi 80x/mnt, suhu 37,1°C,
SpO2 86%, O2 NRM 15 lpm, Hb
11,8g/dL, Ht 37 %, Trombosit
246.000 ribu/µL, leukosit 17,78
10ˆ3/µL, SGOT 36 U/L, SGPT 46
U/L, Ureum 27 mg/dL, Kreatinin
0,84 mg/dL, e-GFR 74,8
mL/min/1,73mˆ2, GDS 161 mg/dL,
natrium 136 mmol/L, kalium 3,7
mmol/L, klorida 98 mmol/L, pH
 7,497. pCO2 32,1 mmHg, pO2 170
mmHg, HCO3 25,1 mmol/L, SpO2
87 %, BTA GenExpert not detected
A: gangguan pertukaran gas belum
teratasi
P: - Monitor KU dan TTV
- Pemantauan respirasi
Sabtu, Bersihan Jalan S: os mengatakan mual berkurang,
09/12/2022 Napas Tidak sesak masih terasa, nyeru uluh hati
Efektif D.0149 masih terasa, batuk berdahak masih
kental.
O: TD: 139/76 mmHg N: 87 x/mnt,
S: 36,1°C, RR: 25x/mnt SpO2: 96%
dengan O2 NRM 10 lpm
A: bersihan jalan napas belum
teratasi
P: - Observasi ku dan TTV
- Manajemen jalan napas
- Latih batuk efektif
Gangguan
Pertukaran Gas S: os mengatakan mual berkurang,
D.0003 sesak masih terasa, nyeru uluh hati
masih terasa, batuk berdahak masih
kental.
O: TD 139/76 mmHg N: 87 x/mnt, S:
36,1°C, RR: 25x/mn SpO2: 96%
A: gangguan pertukaran gas belum
teratasi
P: - Monitor KU dan TTV
- Pemantauan respirasi
Minggu, Bersihan Jalan S os mengatakan mual berkurang,
10/10/2022 Napas Tidak mual sudah tidak terasa, nyeri dada
Efektif D.0149 sudah tidak ada, batuk sudah
berkurang dengan dahak sudah tidak
lagi kental
O: TD: 115/65 mmHg N: 68x/mnt, S:
36,2°C, RR: 24x/mnt SpO2 98 %
dengan O2 NK 3 lpm
A: bersihan jalan napas teratasi
P: - Observasi ku dan TTV
- Monitor manajemen jalan
napas

Gangguan S: os mengatakan mual berkurang,

Pertukaran Gas mual sudah tidak terasa, nyeri dada
D.0003 sudah tidak ada, batuk sudah
berkurang dengan dahak sudah tidak
lagi kental
O: TD: 115/65 mmHg N: 68x/mnt, S:
36,2°C, RR: 24x/mnt SpO2 98 %
dengan O2 NK 3 lpm
A: gangguan pertukaran gas teratasi
P: - Monitor KU dan TTV
- Monitor pemantauan respirasi
 DAFTAR PUSTAKA

Joseph, Novita. 2020. Operasi Usus Buntu (Appendektomi). Diakses dari

https://hellosehat.com/kesehatan/operasi/operasi-usus-buntu-appendektomi/. Pada
tanggal 06/07/2020.