BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) atau yang saat ini dikenal dengan Pneumocystis

jirovecii pneumonia merupakan infeksi oportunistik tersering pada pasien HIV terutama pada

pasien dengan CD4 kurang dari 200 sel/ul. Sebelum adanya profilaksis PCP dan antiretroviral

(ARV), PCP terjadi pada 70-80% pasien HIV dan hampir 90% terjadi pada pasien HIV dengan CD4

kurang dari 200 sel/ul.1 Namun, setelah adanya profilaksis PCP serta ARV, insiden PCP pada

pasien HIV berkurang secara signifikan. Kebanyakan kasus PCP terjadi pada pasien yang tidak

mengetahui status HIV nya atau pasien yang tidak mengonsumsi ARV. Angka mortalitas PCP

10-20% pada infeksi awal, meningkat seiring dengan kebutuhan ventilasi mekanik.2

Diagnosis PCP sangat sulit dilakukan karena gejala, pemeriksaan darah, serta radiografi

thoraks tidaklah patognomonik untuk PCP. Selain itu, Pneumocystis jirovecii tidak dapat dikultur

sehingga diperlukan pemeriksaan histopatologi atau sitologi, cairan dari broncho-alveolar lavage

(BAL) atau sampel dari induksi sputum untuk mendiagnosis PCP secara definitif. Walalupun

terdapat hambatan tersebut, deteksi kasus PCP sedini mungkin harus tetap dilakukan agar dapat

segera ditangani dan mencegah mortalitas. Untuk itu dalam Referat akan dibahas mengenai HIV

dengan PCP dan bagaimana penatalaksanaan pada pasien tersebut.

B. Tujuan
Referat ini disusun dalam rangka meningkatkan pengetahuan sekaligus memenuhi tugas
Kepaniteraan Klinik Stase INTERNA Rumah Sakit Mohammad Saleh Probolinggo.

C. Batasan
Dalam referat ini penyusun membahas tentang HIV dengan penyakit penyerta PCP.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Pneumocystis pneumonia (PCP) merupakan infeksi pada paru yang disebabkan oleh jamur

Pneumocystis carinii , sekarang dikenal dengan nama Pneumocystis jiroveci , sebagai tanda

penghormatan bagi ahli parasitologi berkebangsaan Cechnya; Otto Jirovec. Organisme ini

pertama kali ditemukan oleh Chagas (1909). Pada tahun 1915 Carini dan Maciel menemukan

tubuh pada paru-paru guinea pig, mulailah mencoba cara yang salah dalam siklus hidup

Trypanosoma cruzi . Pada tahun 1942, Meer dan Brug pertama kali menyatakan bahwa

hubungan ini merupakan salah satu jenis parasit yang patogen pada manusia. Baru pada tahun

1952 Belajar dengan Otto Jirovecanalisa siklus paru dan patologi dari penyakit yang kemudian

dikenal sebagai "parasit pneumonia" atau "sel pneumonia plasma interstisial (pneumonia sel

plasma interstitial) ”ini. 1,2,3

Pneumocystis pneumonia (PCP) adalah infeksi yang menyebabkan peradangan dan

penumpukan cairan pada paru-paru. PCP disebabkan oleh jamur yang disebut Pneumocystis

jiroveci. Jamur ini sering ditemukan dan dapat tersebar lewat udara. Kebanyakan orang yang

tepapar jamur ini tidak akan sakit apabila sistem imunnya sehat. Namun demikian, pada

orang-orang dengan sistem imun yang lemah seperti orang dengan HIV/AIDS, jamur ini dapat

menyebabkan pneumonia. Karena karakteristik ini, PCP juga dikenal sebagai penyakit infeksi

oportunis. PCP dapat mempengaruhi bagian lain dari tubuh seperti kelenjar getah bening, hati,

dan tulang sumsum.4,5

B. Taksonomi

Nomenklatur terbaru Pneumocystis jiroveci , dikutip dari Wikipedia.

 Kerajaan : Jamur

 Subkingdom : Dikarya

 Divisi : Ascomycota
2
  Subphylum : Taphrinomycotina

 Kelas : Pneumocystidomycetes

 Memesan : Pneumocystidales

 Keluarga : Pneumocystidaceae

 Marga : Pneumocystis

(Delano & Delano 1912)

 Jenis : P. jiroveci

C. Epidemiologi

Pneumocystis pneumonia (PCP) disebabkan oleh Pneumocystis jirovecii, jamur di

mana-mana. Taksonomi organisme telah berubah; Pneumocystis carinii sekarang hanya

mengacu pada Pneumocystis yang menginfeksi tikus, dan P. jirovecii mengacu pada spesies

berbeda yang menginfeksi manusia. Singkatan PCP masih digunakan untuk menunjuk

pneumonia Pneumocystis. Infeksi awal dengan P. jirovecii biasanya terjadi pada anak usia dini;

Dua pertiga anak-anak yang sehat memiliki antibodi terhadap P. jirovecii pada usia 2 sampai 4

tahun.6 Penelitian pada hewan pengerat dan kelompok kasus pada pasien imunosupresif

menunjukkan bahwa Pneumocystis menyebar melalui rute udara. Penyakit mungkin terjadi

dengan akuisisi baru infeksi dan oleh reaktivasi infeksi laten. 7,9

Sebelum penggunaan luas profilaksis PCP dan terapi antiretroviral (ART), PCP terjadi

pada 70% hingga 80% pasien dengan AIDS.10 Pengobatan yang diterapi PCP dikaitkan dengan

tingkat mortalitas 20% hingga 40% pada individu dengan imunosupresi mendalam. Sekitar

90% kasus PCP terjadi pada pasien dengan CD4 T-limfosit (jumlah CD4) <200 sel / mm3.

Faktor lain yang terkait dengan risiko PCP yang lebih tinggi pada era pra-ART termasuk

persentase CD4 <14%, episode PCP sebelumnya, sariawan, pneumonia bakteri berulang,

penurunan berat badan yang tidak disengaja, dan tingkat viral load HIV plasma yang lebih

tinggi.11,12

3
 Kejadian PCP telah menurun secara substansial dengan penggunaan PCP profilaksis dan

ART secara luas; kejadian baru-baru ini di antara pasien dengan AIDS di Eropa Barat dan

Amerika Serikat adalah <1 kasus per 100 orang tahun.13,14,15 Kebanyakan kasus sekarang

terjadi pada pasien yang tidak menyadari infeksi HIV mereka atau tidak menerima perawatan

berkelanjutan untuk HIV, dan pada mereka dengan imunosupresi lanjut (jumlah CD4 <100 sel

/ mm3) .16,17

D. Morfologi

Vavra dan Kucera (1970) membagi Pneumocystis jiroveci menjadi 3 stadium, yaitu:

1. Stadium trofozoit

Bentuk pleomorfik dan uniseluler, Berukuran 1 - 5 μ dan memperbanyak diri secara

mitosis. Dengan mikroskop elektron dapat dilihat ultrastrukturnya sebagai berikut:

berdinding tipis (20 - 40 μ) dengan beberapa ekspansi tubular yang disebut sebagai

filopodium; Umumnya memiliki 1 inti lebih dari 2 inti; mitokondria, retikulum endoplasmik

yang kasar; benda - benda bulat (badan bundar dan vakuol - vakuol). Pada pewarnaan

Giemsa, inti berwarna ungu gelap dan sitoplasma biru terang tetapi tidak ada ciri lain yang

khas. Juga dapat dilihat dengan pewarnaan "acridine orange". Trofozoit yang kecil (1 - 1,5 μ)

ditemukan di dekat kista yang berdinding tebal, berbentuk bulan sabit menyerupai “badan

intracystic” (beberapa sumber menyatakan “badan intrakistik” sebagai trofozoit yang sedang

berkembang). Trofozoit yang besar menempel pada dinding alveolus dan memiliki dinding

tipis yang sama dengan trofozoit yang kecil tetapi memiliki filopodium dan pseudopodium

sehingga membentuk ameboid.

2. Stadium Prakista

Merupakan bentuk menengah antara trofozoit dan kista. Bentuk oval, ukuran 3 - 5 μ dan

dindingnya lebih tebal (antara 40 - 120 μ) dengan jumlah inti 1 - 8. Dengan mikroskop,

bentuk ini sukar dibedakan dari stadium lainnya tetapi dinding yang lebih tebal dari stadium

prakista dapat diwarnai dengan "Methenamine silver".

4
 3. Stadium Kista

Stadium ini merupakan bentuk studi untuk pneumosistosis (Matsumoto dan Yoshida,

1986), juga berbentuk infektif pada manusia. Dengan fase mikroskopis kontras, mudah

dilihat, bentuknya bulat dengan diameter 3,5 - 12 μ (kurang lebih 6 μ), mengandung 8

sporozoit atau trofozoit yang sedang berkembang ("badan intrakistik") yang berdiameter 1 -

1,5μ. Sporozoit tersebut dapat berbentuk seperti buah rekan, bulan sabit atau kadang - kadang

terlihat kista berdinding tipis dengan massa tengah yang homogen atau bervakuol. Kista dan

trofozoit mudah diwarnai dengan Giemsa atau dengan cara Gram - Weiger. Pewarnaan

dengan Giemsa baik untuk melihat bagian - bagian dari parasit Kapsul berwarna ungu merah,

sitoplasma ungu dan inti ungu biru. Kista yang tidak mengambil warna yang diambil sebagai

kista yang berdegenerasi. Untuk Menemukan kista, pewarnaan yang paling cocok adalah

Gomori - Perak. Tapi dengan warna ini tidak perlu detail. Juga dapat ilihat dengan teknik

fluoresen dilabel dengan antibodi. 6,7,8,9,10

E. Faktor Resiko

Ada banyak faktor-faktor risiko untuk pneumocystis pneumonia, seperti:

 PCP cenderung mempengaruhi pasien HIV-positif yang memiliki jumlah CD4 di bawah

200.

 Pasien HIV dengan kandidiasis mulut atau demam, atau diagnosis terdefinisi AIDS.

 Pasien yang menggunakan steroid atau imunosupresan lainnya.

 Pasien dengan keganasan hematologis.

 Penerima transplantasi organ.

 Penyakit jaringan ikat seperti rheumatoid arthritis.

 Defisiensi imun kongenital - misalnya aplasia timus, defisiensi imun kombinasi berat

(SCID), hipogammaglobulinaemia.

 Malnutrisi berat (gizi buruk pada orang HIV-positif meningkatkan risiko).

 Penyakit paru yang sudah ada sebelumnya.17,18

5
F. Patofisiologi

Penyebaran infeksi Pneumocystis jirovecii melalui inhalasi kemudian menetap di alveoli

dan hidup di lapisan surfaktan di permukaan epitel alveoli tipe I, sehingga dikatakan sebagai

patogen ekstraselular. Pada keadaan tertentu organisme ini menetap di lapisan tersebut dan

mengalami reaktivasi saat terjadi gangguan sistem imun. Pada keadaan ini Pneumocystis

jirovecii bertambah jumlahnya dan mengisi alveoli. Dengan mekanisme yang belum diketahui

secara jelas, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler alveoli dan kerusakan sel alveoli tipe I

dengan manifestasi klinis sesak nafas, demam, dan batuk tidak produktif selama beberapa hari

sampai beberapa minggu, infeksi awal pada Pneumocystis jirovecii biasanya terjadi pada

anak usia dini, dua per tiga anak-anak yang sehat memiliki antibodi terhadap Pneumocystis

jirovecii pada usia 2 sampai 4 tahun.19

G. Manifestasi Klinik

Pada pasien terinfeksi HIV, manifestasi PCP yang paling umum adalah serangan subakut

pada dispnea progresif, demam, batuk tidak produktif, dan ketidaknyamanan dada yang

memburuk dalam beberapa hari hingga minggu. Pneumonia fulminan yang diamati pada

pasien yang tidak terinfeksi HIV tidak terlalu banyak. 20,21

Pada kasus ringan, pemeriksaan paru biasanya normal saat istirahat. Dengan pengerahan

tenaga, takipnea, takikardia, dan rongga kering (selofan) yang difus mungkin diamati.21

Sariawan oral adalah koinfeksi umum. Demam jelas dalam banyak kasus dan mungkin gejala

dominan pada beberapa pasien. Penyakit ekstrapulmoner jarang terjadi tetapi dapat terjadi

pada organ apa pun dan telah dikaitkan dengan penggunaan profilaksis pentamidin aerosol.23

Hipoksemia, kelainan laboratorium yang paling khas, dapat berkisar dari ringan (oksigen

udara arterial ruang [pO2] ≥70 mm Hg atau alveolar-arterial. O2 gradien, [Aa] DO2 <35 mm

Hg) hingga sedang ([Aa] DO2 ≥35 dan <45 mm Hg) menjadi berat ([Aa] DO2 ≥45 mm Hg).

Desaturasi oksigen dengan olahraga sering abnormal tetapi tidak spesifik. Peningkatan kadar

dehidrogenase laktat menjadi> 500 mg / dL adalah umum tetapi juga tidak spesifik.24

6
 Radiografi toraks biasanya menunjukkan infiltrat interstisial "ground-glass" difus,

bilateral, simetris dari hila dalam pola kupu-kupu;21 Namun, radiografi toraks mungkin

normal pada pasien dengan penyakit awal. Presentasi radiografi atypical juga terjadi, seperti

nodul, bleb dan kista, penyakit asimetris, lokalisasi lobus atas, adenopati intratoraks, dan

pneumotoraks . Pneumotoraks spontan pada pasien dengan infeksi HIV harus meningkatkan

kecurigaan PCP.26,27

Kavitasi, dan efusi pleura jarang terjadi tanpa adanya patogen paru lain atau keganasan,

dan kehadiran mereka dapat menunjukkan diagnosis alternatif atau patologi tambahan.

Faktanya, sekitar 13% hingga 18% pasien dengan PCP yang terdokumentasi memiliki

penyebab lain disfungsi pulmonal, seperti tuberkulosis (TB), Kaposi sarcoma (KS), atau

pneumonia bakteri.28,29 Kompresi tomografi dengan potongan tipis (CT) adalah studi

tambahan yang berguna, karena bahkan pada pasien dengan gejala ringan sampai sedang dan

radiografi toraks normal, CT scan akan abnormal, mendemonstrasikan "ground-glass"

atenuasi yang mungkin tambal sulam, sementara CT normal memiliki nilai prediktif negatif

yang tinggi. 30,31

H. Diagnosis

Pada pasien dengan HIV atau pasien dengan kandidiasis orofaring yang dicurigai HIV,

jika terdapat keluhan demam, sesak dan/atau batuk yang tidak produktif perlu dicurigai

adanya PCP. Namun, gambaran klinis dapat bervariasi. Gejala PCP biasanya ringan dan

memberat dalam hitungan hari hingga minggu. Namun, sekitar 7% pasien dengan PCP tidak

bergejala. Pada pasien ini, baru diketahui HIV dengan keluhan sesak progresif, batuk kering,

dan demam yang tidak tinggi dirasakan sejak 3-4 minggu SMRS. Selain gejala, pemeriksaan

fisik untuk PCP juga tidak spesifik.33

Pasien dapat menunjukan gejala distres pernapasan seperti takipneu, takikardia, dan

sianosis. Pada auskultasi paru mungkin terdapat krepitasi saat inspirasi hingga tidak

7
ditemukan kelainan berarti pada kasus ringan. Sedangkan, pada kasus berat dapat terjadi

hipoksia. Pada pasien ini, dari pemeriksaan fisik sempat didapati desaturasi saat di instalasi

gawat darurat (IGD) yang membaik dengan pemberian oksigen. Selain itu, didapatkan pula

takikardi dan takipneu yang sesuai dengan gejala distress pernapasan. Sementara pada

pemeriksaan paru, didapatkan ronki basah kasar di kedua lapang paru yang masih

mendukung kecurigaan ke arah PCP. Selain itu, terdapat peningkatan LDH yang

mendukung adanya inflamasi paru.34

Pemeriksaan radiologi juga dapat mengarahkan penegakan diagnosis PCP selain

berdasarkan gejala, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan foto

toraks dapat menunjukan adanya pola interstisial bilateral yang homogen serta diffuse dapat

juga disertai dengan pneumotoraks spontan. Namun, pada 1/3 kasus juga dapat ditemukan

kondisi normal.32,35 Pada kasus seperti itulah pemeriksaan computed tomography (CT) scan

toraks cukup berperan. Pemeriksaan CT scan lebih sensitif dibandingkan Rontgen toraks

dalam mendeteksi PCP.

Karena presentasi klinis, tes darah, dan radiografi dada tidak patognomonik untuk PCP,

dan karena organisme tidak dapat dibudidayakan secara rutin, histopatologi atau

sitopatologi organisme dalam jaringan, cairan bronchoalveolar lavage (BAL), atau sampel

sputum induksi diperlukan untuk diagnosis definitif. 20,28,29,36

Sputum spora spontan memiliki sensitivitas rendah dan tidak boleh diserahkan ke

laboratorium untuk mendiagnosis PCP. Giemsa, Diff-Quik, dan Wright stains mendeteksi

bentuk kistik dan trofik tetapi tidak menodai dinding kista; Grocott-Gomori methenamine

silver, Gram-Weigert, cresyl violet, dan toluidine blue stain pada dinding kista. Beberapa

laboratorium lebih suka pewarnaan immunofluorescent langsung. Sensitivitas dan

spesifisitas sampel pernapasan untuk PCP tergantung pada pengecatan yang digunakan,

pengalaman ahli mikrobiologi atau ahli patologi, pathogen load, dan kualitas spesimen.

Penelitian sebelumnya, pengecatan sampel saluran pernapasan yang diperoleh dengan

8
berbagai metode menunjukkan kepekaan diagnostik relatif berikut: sputum yang diinduksi

<50% sampai> 90%, bronkoskopi dengan BAL 90% sampai 99%, biopsi transbronkial 95%

sampai 100%, dan biopsi paru terbuka 95 % hingga 100%. Polymerase chain reaction (PCR)

adalah metode alternatif untuk mendiagnosis PCP.31

PCR sangat sensitif dan spesifik untuk mendeteksi Pneumocystis; namun, PCR tidak

dapat membedakan secara jelas kolonisasi dari penyakit, meskipun beban organisme yang

lebih tinggi sebagaimana ditentukan oleh tes Q-PCR cenderung mewakili penyakit yang

signifikan secara klinis.37-39 1,3ß-D-glucan (komponen dinding sel kista Pneumocystis)

sering meningkat pada pasien dengan PCP, tetapi sementara sensitivitas pemeriksaan

tampaknya tinggi, dan dengan demikian diagnosis PCP kurang mungkin pada pasien dengan

tingkat rendah (misalnya <80 pg / ml menggunakan uji Fungitell), spesifisitas untuk

13,40-42
membangun diagnosis PCP rendah, karena banyak penyakit jamur lainnya, serta

hemodialisis selulosa mebranes dan beberapa obat dapat menghasilkan peningkatan. Karena

beberapa proses penyakit menghasilkan manifestasi klinis yang serupa, diagnosis spesifik

PCP harus dicari daripada mengandalkan diagnosis dugaan, terutama pada pasien dengan

penyakit sedang hingga berat. Pengobatan dapat dimulai sebelum membuat diagnosis

definitif karena organisme bertahan dalam spesimen klinis selama beberapa hari atau

minggu setelah terapi yang efektif dimulai.36

Derajat Kriteria

Derajat Kriteria
Berat Sesak napas pada waktu istirahat atau PaO2 kurang dari 50 mmHg dalam suhu
ruangan.
Sedang Sesak napas pada latihan ringan, PaO2 antara 50-70 mmHg pada suhu ruangan saat
istirahat, AaDO2 lebih dari 30 mmHg atau saturasi oksigen kurang 94%.
Ringan Sesak napas pada latihan sedang, PaO2 lebih 70 mmHg dalam suhu kamar saat
istirahat.
Derajat penyakit dijelaskan pada tabel (2). Sedangkan diagnosis presumtif PCP

menurut CDC jika ditemukan sebagai berikut : 1. Keluhan sesak napas saat aktif atau batuk

non produktif dalam tiga bulan terakhir 2. Gambaran foto toraks berupa infi ltrat interstitial

difus bilateral atau gambaran penyakit paru difus bilateral 3. Tekanan oksigen (O2) kurang
9
 dari 70 mmHg pada pemeriksaan analisis gas darah atau kapasitas difusi rendah (kurang

80% prediksi) atau peningkatan AaDO2 4. Tidak terbukti pneumonia bakterialis.2,4,11

Gambar Pemeriksaan BAL Gambar Pewarnaan dengan Gomori

methenamin silver12

I. Pencegahan

Pencegahan dengan Indikasi untuk Profilaksis Utama

Orang dewasa dan remaja yang terinfeksi HIV, termasuk wanita hamil dan mereka yang

memakai ART, harus menerima kemoprofilaksis terhadap PCP jika mereka memiliki jumlah

CD4 <200.10,11 Orang yang memiliki persentase sel CD4 <14% juga harus dipertimbangkan

untuk profilaksis .10,11. Inisiasi kemoprofilaksis pada jumlah CD4 antara 200 dan 250 juga harus

dipertimbangkan ketika memulai ART harus ditunda dan pemantauan jumlah CD4 yang sering

dilakukan, seperti setiap 3 bulan , jika memungkinkan.12 Pasien yang menerima

pyrimethamine-sulfadiazine untuk pengobatan atau penekanan toksoplasmosis tidak

memerlukan profilaksis tambahan untuk PCP Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX)

adalah agen profilaksis yang direkomendasikan.43-45 Satu tablet kekuatan ganda setiap hari

adalah rejimen pilihan , tetapi satu single-strength tablet setiap hari juga efektif dan mungkin

lebih baik ditoleransi daripada double-stregth tablet (AI).46 Satu double-stregth tablet tiga kali

seminggu juga efektif.47 TMP-SMX dengan dosis satu double-stregth tablet setiap hari

10
memberikan perlindungan silang terhadap toksoplasmosis dan banyak infeksi bakteri

pernapasan.48 Dosis TMP-SMX yang lebih rendah mungkin juga dapat memberikan

perlindungan. Kemoprofilaksis TMP-SMX harus dilanjutkan, jika layak secara klinis, pada

pasien yang memiliki efek samping yang tidak mengancam jiwa. Pada mereka yang

menghentikan TMP-SMX jika terjadi efek samping yang ringan, pemberian ulang harus

dipertimbangkan setelah efek samping diobati. Terapi harus dihentikan secara permanen (tanpa

pengulangan) pada pasien dengan efek samping yang mengancam jiwa termasuk pada sindrom

Stevens-Johnson atau nekrolisis epidermal toksik (TEN). Pasien yang pernah mengalami efek

samping, termasuk demam dan ruam, dapat lebih toleran terhadap penggunaan kembali obat jika

dosisnya secara bertahap ditingkatkan menurut rejimen yang diterbitkan atau jika TMP-SMX

diberikan dengan dosis atau frekuensi yang dikurangi.49,50 Sebanyak 70% pasien dapat

mentolerir terapi kembali.48

Untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi TMP-SMX, rejimen profilaksis alternatif

termasuk dapson , dapson ditambah pirimetamin ditambah leucovorin , pentamidin aerosol yang

diberikan dengan nebuliser Respirgard II (diproduksi oleh Marquest; Englewood, Colorado) ,

dan atovaquone .45,52,53 Atovaquone sama efektifnya dengan pentamidine aerosol atau dapson

tetapi secara substansial lebih mahal daripada rejimen lain. Untuk pasien yang seropositif untuk

Toxoplasma gondii yang tidak dapat mentolerir TMP-SMX, rekomendasi alternatif untuk

profilaksis terhadap PCP dan toksoplasmosis termasuk dapson plus pirimetamin ditambah

leucovorin , atau atovaquone, dengan atau tanpa pirimetamin, ditambah leucovorin .49-51

Regimen berikut tidak dapat direkomendasikan sebagai alternatif karena data mengenai

kemanjurannya untuk profilaksis PCP tidak cukup:

• Pentamidin aerosol yang diberikan oleh perangkat nebulisasi selain nebulizer Respirgard II

• Pentamidin parenteral yang diberikan secara berkala

• Klindamisin oral ditambah primaquin

11
 Namun, dokter dapat mempertimbangkan untuk menggunakan agen ini, dalam situasi

dimana agen yang direkomendasikan tidak dapat diberikan atau tidak ditoleransi.

J. Penatalaksanaan

TMP-SMX adalah pengobatan pilihan untuk PCP. Dosis harus disesuaikan untuk fungsi

ginjal yang abnormal. Beberapa uji klinis acak menunjukkan bahwa TMP-SMX sama efektifnya

dengan parenteral pentamidine dan lebih efektif daripada rejimen lain. Menambahkan

leucovorin untuk mencegah mielosupresi selama pengobatan akut tidak dianjurkan karena

kemanjuran dipertanyakan dan beberapa bukti ada untuk tingkat kegagalan yang lebih tinggi.54

Terapi rawat jalan oral dengan TMP-SMX sangat efektif pada pasien dengan penyakit

ringan-berat.54 Mutasi yang terkait dengan resistensi terhadap obat sulfa telah didokumentasikan,

tetapi efeknya pada hasil klinis tidak pasti. Pasien yang memiliki PCP meskipun profilaksis

TMP-SMX biasanya dapat diobati secara efektif dengan dosis standar TMP-SMX (BIII). Pasien

dengan PCP yang didokumentasikan atau dicurigai dan penyakit sedang hingga berat, yang

12
didefinisikan oleh pO2 udara ruang <70 mm Hg atau Alveolar-arteri O2 gradien ≥35 mm Hg,

harus menerima kortikosteroid ajuvan sedini mungkin dan tentu saja dalam waktu 72 jam setelah

memulai spesifik Terapi PCP.54

Manfaat dari memulai steroid kemudian tidak jelas, tetapi kebanyakan dokter akan

menggunakannya dalam keadaan seperti itu untuk pasien dengan penyakit sedang hingga berat

(BIII). Metilprednisolon intravena pada 75% dari masing-masing dosis prednison oral dapat

digunakan jika pemberian parenteral diperlukan. Regimen terapeutik alternatif untuk penyakit

ringan sampai sedang meliputi: dapson dan TMP, yang mungkin memiliki kemanjuran yang

serupa dengan TMP-SMX dan efek samping yang lebih sedikit, tetapi kurang nyaman karena

jumlah pil; primaquine plus clindamycin (komponen klindamisin dapat diberikan secara

intravena [IV] untuk kasus yang lebih berat, tetapi primaquine hanya tersedia secara oral); dan

suspensi atovaquone.54 yang kurang efektif dibandingkan TMP-SMX untuk penyakit ringan

sampai sedang tetapi memiliki efek samping yang lebih sedikit. Kapan pun memungkinkan,

pasien harus diuji untuk defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD) sebelum pemberian

primakuin atau dapson. Regimen terapeutik alternatif untuk pasien dengan penyakit sedang

hingga berat termasuk clindamycinprimaquine atau IV pentamidine . Beberapa dokter lebih

memilih clindamycin-primaquine karena tingkat kemanjurannya yang lebih tinggi dan toksisitas

yang lebih rendah dibandingkan dengan pentamidine. Pentamidin aerosol tidak boleh digunakan

untuk mengobati PCP karena kemanjurannya terbatas dan dikaitkan dengan lebih sering

kambuh. Durasi terapi yang direkomendasikan untuk PCP (terlepas dari rejimen) adalah 21

hari.54

Probabilitas dan tingkat respon terhadap terapi tergantung pada agen yang digunakan,

jumlah episode PCP sebelumnya, tingkat keparahan penyakit paru, tingkat imunodefisiensi,

waktu inisiasi terapi dan komorbiditas. Prognosis keseluruhan tetap buruk untuk pasien yang

mengalami hipoksemia berat yang masuk ke unit perawatan intensif (ICU) diperlukan. Namun,

dalam beberapa tahun terakhir, pasien tersebut memiliki ketahanan hidup yang jauh lebih baik

13
daripada di masa lalu, mungkin karena manajemen komorbiditas yang lebih baik dan perawatan

suportif yang lebih baik.54 Karena kelangsungan hidup jangka panjang berkemungkin untuk

pasien dengan ART efektif, Pasien dengan HIV(-) yang terinfeksi PCP berat harus ditawarkan

masuk ICU atau ventilasi mekanik jika diperlukan, seperti halnya pasien terinfeksi HIV.54

Pertimbangan Khusus dengan Regulasi untuk Memulai ART54

Dimulai pada pasien dalam 2 minggu setelah diagnosis PCP (AI). Dalam uji coba terkontrol

secara acak dari 282 pasien dengan infeksi oportunistik (IO) selain TB, 63% di antaranya

memiliki PCP yang pasti atau dugaan, kejadian yang secara signifikan lebih rendah dari

perkembangan AIDS atau kematian (titik akhir studi sekunder) terlihat pada subjek yang diacak

ke awal (median 12 hari setelah memulai terapi untuk OI) dibandingkan inisiasi ART yang

ditangguhkan (median 45 hari) .

Dari catatan, tidak ada pasien dengan PCP dan gagal napas yang membutuhkan intubasi

yang terdaftar dalam penelitian, dan memulai ART pada pasien tersebut bermasalah karena

kurangnya persiapan parenteral dan penyerapan obat oral yang tidak dapat diprediksi, serta

interaksi obat yang potensial dengan agen yang biasa digunakan di ICU. Sindrom pemulihan

ulang kekebalan paradoksikal (IRIS) jarang terjadi tetapi telah dilaporkan setelah PCP terjadi

dalam beberapa minggu setelah episode PCP; gejala termasuk demam dan kekambuhan atau

eksaserbasi gejala paru termasuk batuk dan sesak napas, serta memburuknya radiografi dada

sebelumnya membaik. Meskipun IRIS dalam pengaturan PCP jarang mengancam nyawa, pasien

harus diikuti secara dekat untuk gejala yang kambuh setelah inisiasi ART. Manajemen IRIS

terkait PCP tidak terdefinisi dengan baik; beberapa ahli akan mempertimbangkan kortikosteroid

pada pasien dengan kerusakan pernafasan jika penyebab lain dikesampingkan.

Monitoring of Response to Therapy and Adverse Events (Termasuk IRIS)54

Pemantauan yang cermat selama terapi penting untuk mengevaluasi respons terhadap

pengobatan dan untuk mendeteksi toksisitas sesegera mungkin. Tindak lanjut setelah terapi

termasuk penilaian untuk kekambuhan dini, terutama ketika terapi telah dilakukan dengan agen

14
selain TMP-SMX atau disingkat untuk toksisitas. Pada pasien terinfeksi HIV, tingkat reaksi

buruk terhadap TMP-SMX tinggi (20% -85%).

Efek samping yang umum adalah ruam (30% -55%) (termasuk Stevens -Johnson syndrome),

demam (30% -40%), leukopenia (30% -40%), trombositopenia (15%), azotemia (1% -5%),

hepatitis (20%), dan hiperkalemia. Perawatan suportif untuk efek merugikan umum harus dicoba

sebelum TMP-SMX dihentikan (AIII). Ruam sering dapat "diobati melalui" dengan

antihistamin, mual dapat dikendalikan dengan antiemetik, dan demam dapat dikelola dengan

antipiretik. Efek samping yang paling umum dari terapi alternatif termasuk methemoglobinemia

dan hemolisis dengan dapson atau primaquine (terutama pada mereka dengan defisiensi G6PD);

ruam dan demam dengan dapson; azotemia, pankreatitis, hipo- atau hiperglikemia, leukopenia,

kelainan elektrolit, dan disritmia jantung dengan pentamidin; anemia, ruam, demam, dan diare

dengan primakuin dan klindamisin; dan sakit kepala, mual, diare, ruam, dan peningkatan

transaminase dengan atovakuon.

Managing Treatment Failure54

Kegagalan klinis didefinisikan sebagai kurangnya perbaikan atau memburuknya fungsi

pernapasan yang didokumentasikan oleh gas darah arteri (ABG) setelah setidaknya 4 sampai 8

hari pengobatan anti-PCP. Kegagalan dikaitkan dengan kurangnya kemanjuran obat terjadi pada

sekitar 10% dari mereka dengan penyakit ringan sampai sedang. Tidak ada uji klinis yang

meyakinkan yang menjadi dasar untuk rekomendasi untuk manajemen kegagalan pengobatan

dikaitkan dengan kurangnya kemanjuran obat. Dokter harus menunggu setidaknya 4 hingga 8

hari sebelum beralih terapi karena kurangnya perbaikan klinis (BIII). Dengan tidak adanya terapi

kortikosteroid, kemerosotan awal dan reversibel dalam 3 sampai 5 hari pertama terapi adalah

khas, mungkin karena respon inflamasi yang disebabkan oleh lisis organisme yang diinduksi

antibiotik di paru-paru. Infeksi bersamaan lainnya harus dikeluarkan sebagai penyebab

kegagalan klinis, bronkoskopi dengan BAL harus sangat dipertimbangkan untuk mengevaluasi

kemungkinan ini, bahkan jika prosedur dilakukan sebelum memulai terapi. Kegagalan

15
pengobatan dikaitkan dengan toksisitas yang membatasi pengobatan terjadi pada hingga

sepertiga pasien. Beralih ke rejimen lain adalah manajemen yang sesuai untuk toksisitas terkait

pengobatan . Ketika TMP-SMX tidak efektif atau tidak dapat digunakan untuk penyakit

sedang-ke-berat karena toksisitas, gunakan parenteral pentamidin atau primaquine oral yang

dikombinasikan dengan klindamisin intravena. Untuk penyakit ringan, atovaku alternatif yang

masuk akal (BII). Meskipun meta-analisis, tinjauan sistematis, dan penelitian kohort

menyimpulkan bahwa kombinasi klindamisin dan primakuin mungkin merupakan rejimen yang

paling efektif untuk terapi penyelamatan, tidak ada uji klinis prospektif yang telah mengevaluasi

pendekatan optimal untuk pasien yang mengalami terapi kegagalan dengan TMP-SMX.

Pada pasien yang intoleran terhadap TMX-SMX dapat dilakukan desensitisasi. Proses

desensitisasi dapat dilakukan 2 minggu setelah reaksi alergi yang tidak berat (stadium 3 atau

kurang) yang menyebabkan interupsi temporer terhadap TMX-SMX. Desensitisasi tidak boleh

dilalukan pada pasien dengan riwayat reaksi hipersentivitas stadium 4. Terdapat berbagai

protokol desensitisasi TMX-SMX yang dapat digunakan, berikut ini merupakan protokol dari

World Health Organization (WHO).

16
K. Pencegahan Profilaksis Berulang

When to Start Secondary Prophylaxis

Profilaksis PCP sekunder dengan TMP-SMX harus dimulai segera setelah terapi berhasil dan

dipertahankan sampai pemulihan kekebalan terjadi akibat ART (lihat di bawah) .106 Untuk pasien

yang tidak toleran terhadap TMP-SMX, alternatifnya adalah dapson , dapson plus pirimetamin

ditambah leucovorin, atovaquone, dan pentamidine aerosol.

17
When to Stop Secondary Prophylaxis

Profilaksis sekunder harus dihentikan pada pasien dewasa dan remaja yang jumlah CD4-nya

meningkat dari <200 menjadi> 200 sel mm3 selama> 3 bulan sebagai akibat ART . Laporan dari

penelitian observasiona dan dari dua uji coba acak64,109 dan analisis gabungan dari delapan

kohort Eropa yang diikuti secara prospektif110 mendukung rekomendasi ini. Dalam penelitian ini,

pasien menanggapi ART dengan peningkatan jumlah CD4 menjadi ≥200 selama> 3 bulan. Pada

saat profilaksis dihentikan, median jumlah CD4> 300 dan sebagian besar pasien memiliki

persentase CD4> 14%. Sebagian besar pasien mengalami penekanan tingkat viral load HIV di

bawah batas deteksi untuk tes yang digunakan; tindak lanjut terpanjang adalah 40 bulan.

Berdasarkan hasil dari studi COHERE, profilaksis sekunder pada pasien dengan jumlah CD4 100

hingga 200 berpotensi berpotensi dihentikan jika tingkat RNA plasma HIV tetap di bawah batas

deteksi selama setidaknya 3 hingga 6 bulan.

When to Restart Primary or Secondary Prophylaxis54

Profilaksis primer atau sekunder harus diperkenalkan kembali jika jumlah CD4 menurun

hingga <100 terlepas dari viral load HIV. Profilaksis juga harus diperkenalkan kembali untuk

pasien dengan jumlah CD4 100-200 sel / mm3 dengan viral load HIV di atas batas deteksi uji yang

digunakan . Berdasarkan hasil dari studi COHERE, profilaksis primer atau sekunder mungkin tidak

perlu dimulai kembali pada pasien dengan jumlah CD4 100 hingga 200 yang memiliki tingkat RNA

plasma HIV di bawah batas deteksi selama minimal 3 hingga 6 bulan .

Jika suatu episode PCP terjadi pada jumlah CD4> 200 saat memakai ART, akan lebih

bijaksana untuk (kemudian) melanjutkan profilaksis PCP seumur hidup, terlepas dari seberapa

tinggi jumlah CD4 naik sebagai konsekuensi dari ART . Untuk pasien di mana PCP terjadi pada

jumlah CD4> 200 saat tidak menggunakan ART, penghentian profilaksis dapat dipertimbangkan

setelah tingkat RNA plasma HIV ditekan di bawah batas deteksi setidaknya 3 hingga 6 bulan,

walaupun tidak ada data untuk mendukung rekomendasi dalam pengaturan ini .

18
Special Considerations During Pregnancy54

Terapi awal yang direkomendasikan selama kehamilan adalah TMP-SMX, meskipun terapi

alternatif dapat digunakan jika pasien tidak dapat mentolerir atau tidak responsif terhadap

TMP-SMX . Dalam studi kontrol kasus, trimethoprim telah dikaitkan dengan peningkatan risiko

cacat tabung saraf dan kardiovaskular, saluran kemih, dan anomali multipel setelah pajanan

trimester pertama. Satu penelitian kecil melaporkan peningkatan risiko cacat lahir pada bayi yang

dilahirkan oleh wanita yang menerima antiretroviarals dan antagonis folat, terutama trimetoprim,

sebaliknya tidak ada peningkatan diamati di antara mereka yang terpajan antiretroviral atau

antagonis folat saja. Meskipun sedikit peningkatan risiko cacat lahir dapat dikaitkan dengan

pajanan trimester pertama terhadap trimetoprim, perempuan dalam trimester pertama dengan PCP

masih harus diobati dengan TMP-SMX karena manfaatnya yang cukup besar .

Dokter dapat mempertimbangkan untuk memberikan asam folat tambahan (> 0,4 mg / hari

secara rutin direkomendasikan) untuk wanita pada trimester pertama yang menggunakan

TMP-SMX penggunaannya harus dibatasi pada trimester pertama dan USG tindak lanjut

dianjurkan pada 18 hingga 20 minggu untuk menilai anatomi janin.

Terapi kortikosteroid ajuvan harus digunakan untuk meningkatkan hasil pengobatan ibu

dengan PCP sedang hingga berat, (pO2 <70 mm Hg atau gradien O2 arteri-alveolar> 35 mm Hg)

harus menerima kortikosteroid ajuvan sedini mungkin. Sebuah tinjauan sistematis dari studi

kasus-kontrol yang mengevaluasi wanita dengan paparan kortikosteroid trimester pertama

menemukan peningkatan kemungkinan melahirkan bayi dengan langit-langit mulut sumbing.3,4

Penggunaan kortikosteroid pada kehamilan dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko hipertensi

ibu, intoleransi glukosa / diabetes gestasional, dan infeksi. Kadar glukosa ibu harus dipantau secara

ketat ketika kortikosteroid digunakan pada trimester ketiga karena risiko intoleransi glukosa

meningkat. Selain itu, wanita yang menerima prednison 20 mg / hari (atau dosis yang setara dengan

kortikosteroid eksogen lainnya) selama lebih dari 3 minggu mungkin memiliki aksis

19
hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA) yang ditekan dan pertimbangan harus diberikan untuk

menggunakan kortikosteroid.

Regimen terapi alternatif untuk penyakit ringan sampai sedang termasuk dapson dan TMP,

primaquine plus clindamycin, suspensi atovaquone, dan IV pentamidine. Dapson melewati

plasenta. Selama beberapa dekade terakhir ini telah digunakan dengan aman untuk mengobati

kusta, malaria, dan berbagai kondisi dermatologis selama kehamilan.Terapi jangka panjang

dikaitkan dengan risiko hemolisis ibu ringan, dan janin terpapar defisiensi G6PD (walaupun sangat

rendah) dari anemia hemolitik.

Clindamycin, yang melewati plasenta, adalah obat Kehamilan Kategori B dari Badan Makanan

dan Obat-obatan (FDA) dan dianggap aman untuk digunakan sepanjang kehamilan. Primakuin

umumnya tidak digunakan dalam kehamilan karena risiko hemolisis ibu. Seperti halnya dapson,

ada risiko potensial anemia hemolitik pada janin yang terpapar dengan defisiensi G6PD. Tingkat

hemolisis intravaskular tampaknya dikaitkan dengan dosis primaquine dan keparahan defisiensi

G6PD.

L. Prognosis

Penggunaan ART telah membuat perubahan signifikan pada prognosis infeksi paru terkait

HIV. Saat ini, infeksi paru terkait HIV yang paling umum didiagnosis di negara-negara maju adalah

pneumonia bakteri, dan di negara-negara berkembang, tuberkulosis. Sebuah penelitian di Amerika

20
tentang pasien rawat inap melaporkan tingkat kematian sebesar 10,3%. Mortalitas sekitar 10-20%

pada kasus ringan sampai sedang, meningkat menjadi 65% pada pasien yang memerlukan ventilasi

buatan. Karena akses terbatas ke perawatan medis yang optimal, PCP tetap merupakan penyakit

terdefinisi AIDS umum di negara maju dan dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang

signifikan. 27

21
 BAB III

KESIMPULAN

Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) atau Pneumocystis jirovecii pneumoniaharus dicurigai

pada pasien dengan HIV yang mengeluhkan adanya demam, sesak dan/atau batuk yang tidak

produktif. Adanya distres pernapasan hingga hipoksia ditambah dengan peningkatan LDH serta

gambaran ground-glass appearance pada pemeriksaan CT scan thoraks mendukung kecurigaan

kearah PCP seperti yang terdapat pada kasus ini. Obat pilihan pasien dengan PCP adalah

trimetroprimsulfametoksazole (TMX-SMX) selama 21 hari dan respon terapi umumnya terjadi

pada 8 hari pertama seperti yang diperlihatkan pasien pada kasus ini. Untuk menekan angka

morbiditas dan mortalitas, profilaksis terhadap PCP penting dilakukan dengan pemberian

TMX-SMX hingga seumur hidup dengan melihat nilai CD4.

22
 BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Sisirawaty, et al. Beberapa Aspek Pneumocystis Carinii . Seminar Parasitologi Nasional V.

1989.

2. Shulman ST, et al. Edisi bahasa Indonesia: Dasar Biologis & Klinis Penyaki Infeksi. 4th ed.

Yogyakarta. Pers Universitas Gadjah Mada. 1994: 436 - 46.

3. Brooks GF, Butel JS, Ornston LN. Edisi bahasa Indonesia: Jawetz, Melnick & Adelberg

Mikrobiologi Kedokteran. Ed. 20. EGC. 1996: 632 - 3.

4. Heelan JS, Ingersol FW. Esensi Parasitologi Manusia. Amerika Serikat. Delmar. 2002: 130 - 1.

5. Infeksi pneumocystis ( Pneumocystis jirovecii ). Tersedia di :

http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/Pneumocystis.htm

6. Pifer LL, Hughes WT, Stagno S, Woods D. Pneumocystis carinii infection: evidence for high

prevalence in normal and immunosuppressed children. Pediatrics. Jan 1978;61(1):35-41.

Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/400818.

7. Keely SP, Stringer JR, Baughman RP, Linke MJ, Walzer PD, Smulian AG. Genetic variation

among Pneumocystis carinii hominis isolates in recurrent pneumocystosis. J Infect Dis. Aug

1995;172(2):595-598. Available at http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/7542688.

8. Helweg-Larsen J, Tsolaki AG, Miller RF, Lundgren B, Wakefield AE. Clusters of

Pneumocystis carinii pneumonia: analysis of person-to-person transmission by genotyping.

QJM. Dec 1998;91(12):813-820. Available at http://www.ncbi.

nlm.nih.gov/pubmed/10024946.

9. Yazaki H, Goto N, Uchida K, Kobayashi T, Gatanaga H, Oka S. Outbreak of Pneumocystis

jiroveci pneumonia in renal transplant recipients: P. jiroveci is contagious to the susceptible

host. Transplantation. Aug 15 2009;88(3):380-385. Available at

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19667941.
23
10. Phair J, Munoz A, Detels R, Kaslow R, Rinaldo C, Saah A. The risk of Pneumocystis carinii

pneumonia among men infected with human immunodeficiency virus type 1. Multicenter

AIDS Cohort Study Group. N Engl J Med. Jan 18 1990;322(3):161-165. Available at

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1967190.

11. Kaplan JE, Hanson DL, Navin TR, Jones JL. Risk factors for primary Pneumocystis carinii

pneumonia in human immunodeficiency virus-infected adolescents and adults in the United

States: reassessment of indications for chemoprophylaxis. J Infect Dis. Oct

1998;178(4):1126-1132. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/9806044.

12. Kaplan JE, Hanson DL, Jones JL, Dworkin MS. Viral load as an independent risk factor for

opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents. AIDS. Sep 28

2001;15(14):1831-1836. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/11579245.

13. Buchacz K, Baker RK, Palella FJ, Jr., et al. AIDS-defining opportunistic illnesses in US

patients, 1994-2007: a cohort study. AIDS. Jun 19 2010;24(10):1549-1559. Available at

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20502317.

14. Opportunistic Infections Project Team of the Collaboration of Observational HIVERiE,

Mocroft A, Reiss P, et al. Is it safe to discontinue primary Pneumocystis jiroveci pneumonia

prophylaxis in patients with virologically suppressed HIV infection and a CD4 cell count <200

cells/microL? Clin Infect Dis. Sep 1 2010;51(5):611-619. Available at http://www.

ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20645862.

15. Buchacz K, Lau B, Jing Y, et al. Incidence of AIDS-Defining Opportunistic Infections in a

Multicohort Analysis of HIVinfected Persons in the United States and Canada, 2000-2010. J

Infect Dis. Sep 15 2016;214(6):862-872. Available at

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27559122.

16. Lundberg BE, Davidson AJ, Burman WJ. Epidemiology of Pneumocystis carinii pneumonia in

an era of effective prophylaxis: the relative contribution of non-adherence and drug failure.

24
 AIDS. Nov 10 2000;14(16):2559-2566. Available at

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11101068.

17. Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP) prevention; Press release, Public Health England,

2013.

18. Rodriguez M, Fishman JA; Prevention of infection due to Pneumocystis spp. in human

immunodeficiency virus-negative immunocompromised patients. Clin Microbiol Rev. 2004

Oct17(4):770-82, table of contents.

19. Aids Info. 2013. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in

HIV-Infected Adults and Adolescents. CDC: USA.

20. Kovacs JA, Hiemenz JW, Macher AM, et al. Pneumocystis carinii pneumonia: a comparison

between patients with the acquired immunodeficiency syndrome and patients with other

immunodeficiencies. Ann Intern Med. May 1984;100(5):663-671. Available at

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6231873.

21. Selwyn PA, Pumerantz AS, Durante A, et al. Clinical predictors of Pneumocystis carinii

pneumonia, bacterial pneumonia and tuberculosis in HIV-infected patients. AIDS. May 28

1998;12(8):885-893. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/9631142.

22. Ng VL, Yajko DM, Hadley WK. Extrapulmonary pneumocystosis. Clin Microbiol Rev. Jul

1997;10(3):401-418. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9227859.

23. Smith DE, McLuckie A, Wyatt J, Gazzard B. Severe exercise hypoxaemia with normal or near

normal X-rays: a feature of Pneumocystis carinii infection. Lancet. Nov 5

1988;2(8619):1049-1051. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/2903279.

24. Zaman MK, White DA. Serum lactate dehydrogenase levels and Pneumocystis carinii

pneumonia. Diagnostic and prognostic significance. Am Rev Respir Dis. Apr

1988;137(4):796-800. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/3258483.

25
25. Opravil M, Marincek B, Fuchs WA, et al. Shortcomings of chest radiography in detecting

Pneumocystis carinii pneumonia. J Acquir Immune Defic Syndr. Jan 1994;7(1):39-45.

Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/8263751.

26. Metersky ML, Colt HG, Olson LK, Shanks TG. AIDS-related spontaneous pneumothorax.

Risk factors and treatment. Chest. Oct 1995;108(4):946-951. Available at

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7555166.

27. Sepkowitz KA, Telzak EE, Gold JW, et al. PneumoThorax in AIDS. Ann Intern Med. Mar 15

1991;114(6):455-459. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1994791.

28. Baughman RP, Dohn MN, Frame PT. The continuing utility of bronchoalveolar lavage to

diagnose opportunistic infection in AIDS patients. Am J Med. Dec 1994;97(6):515-522.

Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7985710.

29. Stover DE, Zaman MB, Hajdu SI, Lange M, Gold J, Armstrong D. Bronchoalveolar lavage in

the diagnosis of diffuse pulmonary infiltrates in the immunosuppressed host. Ann Intern Med.

Jul 1984;101(1):1-7. Available at http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/6375497.

30. Gruden JF, Huang L, Turner J, et al. High-resolution CT in the evaluation of clinically

suspected Pneumocystis carinii pneumonia in AIDS patients with normal, equivocal, or

nonspecific radiographic findings. AJR Am J Roentgenol. Oct 1997;169(4):967-975.

Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9308446.

31. Hidalgo A, Falco V, Mauleon S, et al. Accuracy of high-resolution CT in distinguishing

between Pneumocystis carinii pneumonia and non-Pneumocystis carinii pneumonia in AIDS

Patients. Eur Radiol. 2003;13(??):1179-1184. Available at

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12695843.

32. Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Guidelines for the

prevention and treatment of opportunistic infection in HIV-infected adults and adolescents

[Internet]. Rockville: Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of

Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America; 2013

26
 [cited 2016 Nov 22]. p.B1-10. Available from: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/

lvguidelines/adult_oi.pdf

33. Tasaka S. Pneumocystis pneumonia in human immunodeficiency virus-infected adults and

adolescents: current concepts and future directions. Clin Med insights Circ Respir Pulm Med.

2015;9(Suppl 1):19-28.

34. Sokulska M, Kicia M, Wesolowska M, Hendrich AB. Pneumocystis jirovecii-from a

commensal to pathogen: clinical and diagnostic review. Parasitol Res. 2015;114(10):3577-85.

35. Huang L, Cattamanchi A, Davis JL, Boon S, Kovacs J, Meshnick S, et al. HIV-associated

pneumocystis pneumonia. Proc Am Thorac Soc. 2011;8(3):294-300.

36. Roger PM, Vandenbos F, Pugliese P, et al. Persistence of Pneumocystis carinii after effective

treatment of P. carinii pneumonia is not related to relapse or survival among patients infected

with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis. Feb 1998;26(2):509-510. Available at

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9502487.

37. Torres J, Goldman M, Wheat LJ, et al. Diagnosis of Pneumocystis carinii pneumonia in human

immunodeficiency virus-infected patients with polymerase chain reaction: a blinded

comparison to standard methods. Clin Infect Dis. Jan 2000;30(1):141-145. Available at

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10619742.

38. Larsen HH, Masur H, Kovacs JA, et al. Development and evaluation of a quantitative,

touch-down, real-time PCR assay for diagnosing Pneumocystis carinii pneumonia. J Clin

Microbiol. Feb 2002;40(2):490-494. Available at http://www.

ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11825961.

39. Larsen HH, Huang L, Kovacs JA, et al. A prospective, blinded study of quantitative

touch-down polymerase chain reaction using oral-wash samples for diagnosis of Pneumocystis

pneumonia in HIV-infected patients. J Infect Dis. May 1 2004;189(9):1679-1683. Available at

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15116305.

27
40. Pisculli ML, Sax PE. Use of a serum beta-glucan assay for diagnosis of HIV-related

Pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with negative microscopic examination results.

Clin Infect Dis. Jun 15 2008;46(12):1928-1930. Available at

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18540807.

41. Sax PE, Komarow L, Finkelman MA, et al. Blood (1->3)-beta-D-glucan as a diagnostic test for

HIV-related Pneumocystis jirovecii pneumonia. Clin Infect Dis. Jul 15 2011;53(2):197-202.

Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/21690628.

42. Li WJ, Guo YL, Liu TJ, Wang K, Kong JL. Diagnosis of pneumocystis pneumonia using serum

(1-3)-beta-D-Glucan: a bivariate meta-analysis and systematic review. J Thorac Dis. Dec

2015;7(12):2214-2225. Available at http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/26793343.

43. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for prophylaxis against Pneumocystis

carinii pneumonia for persons infected with human immunodeficiency virus. MMWR Morb

Mortal Wkly Rep. Jun 16 1989;38 Suppl 5(Suppl 5):1-9. Available at

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2524643.

44. Bozzette SA, Finkelstein DM, Spector SA, et al. A randomized trial of three antipneumocystis

agents in patients with advanced human immunodeficiency virus infection. NIAID AIDS

Clinical Trials Group. N Engl J Med. Mar 161995;332(11):693-699. Available at

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7854375.

45. Schneider MM, Hoepelman AI, Eeftinck Schattenkerk JK, et al. A controlled trial of

aerosolized pentamidine or trimethoprim-sulfamethoxazole as primary prophylaxis against

Pneumocystis carinii pneumonia in patients with human immunodeficiency virus infection.

The Dutch AIDS Treatment Group. N Engl J Med. Dec 24 1992;327(26):1836-1841. Available

at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1360145.

46. Schneider MM, Nielsen TL, Nelsing S, et al. Efficacy and toxicity of two doses of

trimethoprim-sulfamethoxazole as primary prophylaxis against Pneumocystis carinii

pneumonia in patients with human immunodeficiency virus. Dutch AIDS Treatment Group. J

28
 Infect Dis. Jun 1995;171(6):1632-1636. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

pubmed/7769306

47. El-Sadr WM, Luskin-Hawk R, Yurik TM, et al. A randomized trial of daily and thrice-weekly

trimethoprimsulfamethoxazole for the prevention of Pneumocystis carinii pneumonia in

human immunodeficiency virus-infected persons. Terry Beirn Community Programs for

Clinical Research on AIDS (CPCRA). Clin Infect Dis. Oct 1999;29(4):775-783. Available at

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10589887.

48. Hardy WD, Feinberg J, Finkelstein DM, et al. A controlled trial of

trimethoprim-sulfamethoxazole or aerosolized pentamidine for secondary prophylaxis of

Pneumocystis carinii pneumonia in patients with the acquired immunodeficiency syndrome.

AIDS Clinical Trials Group Protocol 021. N Engl J Med. Dec 24 1992;327(26):1842-1848.

Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1448121.

49. Podzamczer D, Salazar A, Jimenez J, et al. Intermittent trimethoprim-sulfamethoxazole

compared with dapsonepyrimethamine for the simultaneous primary prophylaxis of

Pneumocystis pneumonia and toxoplasmosis in patients infected with HIV. Ann Intern Med.

May 15 1995;122(10):755-761. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/7717598.

50. Opravil M, Hirschel B, Lazzarin A, et al. Once-weekly administration of

dapsone/pyrimethamine vs. aerosolized pentamidine as combined prophylaxis for

Pneumocystis carinii pneumonia and toxoplasmic encephalitis in human immunodeficiency

virus-infected patients. Clin Infect Dis. Mar 1995;20(3):531-541. Available at

http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/7756472. 53.

51. Girard PM, Landman R, Gaudebout C, et al. Dapsone-pyrimethamine compared with

aerosolized pentamidine as primary prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia and

toxoplasmosis in HIV infection. The PRIO Study Group. N Engl J Med.

1993;328(21):1514-1520. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8479488.

29
52. Chan C, Montaner J, Lefebvre EA, et al. Atovaquone suspension compared with aerosolized

pentamidine for prevention of Pneumocystis carinii pneumonia in human immunodeficiency

virus-infected subjects intolerant of trimethoprim or sulfonamides. J Infect Dis. Aug

1999;180(2):369-376. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10395851.

53. El-Sadr WM, Murphy RL, Yurik TM, et al. Atovaquone compared with dapsone for the

prevention of Pneumocystis carinii pneumonia in patients with HIV infection who cannot

tolerate trimethoprim, sulfonamides, or both. Community Program for Clinical Research on

AIDS and the AIDS Clinical Trials Group. N Engl J Med. Dec 24 1998;339(26):18891895.

Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9862944.

30