Apendisitis perforasi akut

sekunder akibat tuberkulosis

infeksi postpartum

RINGKASAN

Tuberkulosis gastrointestinal adalah manifestasi luar paru

jarang, sesuai dengan 3% kasus dan mana yang membahayakan

terutama di daerah ileocecal; keterlibatan apendikuler jarang terjadi

sering. Apendisitis tuberkulosis dapat muncul sebagai a

gambaran akut dibedakan dari penyebab lain dari apendisitis dan

Diagnosis umumnya dibuat berdasarkan temuan histopatologi, yang mana

Ini menunda pengobatan dan dapat menyebabkan komplikasi. Syarat

postpartum berisiko mengaktifkan kembali tuberkulosis karena

perubahan dalam sistem kekebalan yang bermanifestasi sebagai a

sindrom pemulihan kekebalan. Kasus a

pasien nifas dirawat karena syok septik sekunder dari a

apendisitis perforasi. Histopatologi menunjukkan adanya peradangan

granulomatosa kronis, dengan konfirmasi selanjutnya oleh biologi

struktur molekul tuberkulosis paru.

Kata kunci: apendisitis; perut; usus; tuberkulosis;

Postpartum
ABSTRAK

TBC gastrointestinal adalah manifestasi luar paru yang langka, itu

mewakili 3% kasus dan terutama melibatkan daerah ileocecal;

keterlibatan apendiks jarang terjadi. Bisa timbul apendisitis tuberkulosis

sebagai kondisi akut yang tidak dapat dibedakan dari penyebab lain

apendisitis dan diagnosis umumnya dibuat dengan histopatologi

temuan, yang menunda pengobatan dan dapat menyebabkan komplikasi. Itu

Masa nifas berisiko mengaktifkan kembali tuberkulosis, karena

perubahan dalam sistem kekebalan yang bermanifestasi sebagai kekebalan

sindrom pemulihan. Kami menyajikan kasus pasien postpartum

dirawat karena syok septik sekunder akibat apendisitis perforasi,

patologi melaporkan peradangan granulomatosa kronis dan

konfirmasi selanjutnya dengan teknik molekuler paru

tuberkulosis.

Kata kunci: apendisitis; perut; usus; tuberkulosis;

postpartum

PENGANTAR

Tuberkulosis (TB) adalah salah satu dari sepuluh penyebab teratas

kematian di dunia dan penyebab utamanya oleh satu agen

menular. Pada 2017, diperkirakan 1,3 juta kematian

oleh TB pada pasien tanpa infeksi HIV dan 300.000 kematian

pada pasien HIV, dengan perkiraan 10 juta

kasus baru. Menurut WHO, di Kolombia pada 2017 ada

kejadian 16.000 kasus TB, yang setara dengan 33

kasus / 100.000 penduduk, dengan 1.300 kematian pada pasien HIV-negatif

dan 430 kematian tambahan pada pasien dengan HIV1.

Meski TB bisa menyerang organ mana saja, situsnya paling banyak

yang biasa terkena adalah paru2. Sistem

gastrointestinal adalah salah satu yang paling tidak lazim, sesuai

3% dari TB luar paru. Wilayah yang paling banyak

yang sering terkena adalah ileocecal, sedangkan TB

usus buntu jarang terjadi, dilaporkan pada 0,1 sampai 3% pasien

pasien yang menjalani apendektomi 3. Gejala dan

Temuan pemeriksaan fisik tidak spesifik dan tidak dapat dibedakan

penyebab lain dari apendisitis yang menunda diagnosis sampai

konfirmasi histopatologis.

Kehamilan yang ditandai dengan keadaan imunosupresi itu

sangat penting untuk pemeliharaan kehamilan dan karenanya dihindari

penolakan janin 4. Biasanya, terjadi peningkatan

Respon TH2 dengan penurunan respon TH1 dan

imunitas seluler. Postpartum, penghapusan TH1

dibalik dan terjadi reaktivasi limfosit yang mengarah ke

timbulnya gejala, menunjukkan semacam sindrom

pemulihan kekebalan 5.

Karena kondisi yang jarang terjadi dan tantangan diagnostik yang disiratkannya,

kasus pasien nifas dengan syok septik disajikan

sekunder akibat apendisitis perforasi akut dari etiologi

tuberkulosis.

KASUS KLINIS

Wanita berusia 21 tahun tanpa riwayat kesehatan, dengan

dari pengiriman verteks spontan satu bulan sebelum masuk.

Dia berkonsultasi untuk gambaran klinis dari 10 hari evolusi yang konsisten

pada sakit perut yang terletak di epigastrium dengan posterior

iradiasi ke hemiabdomen bawah, konstan, sedang

intensitas, terkait dengan diare antara empat hingga lima episode sehari,

perasaan demam dan malaise umum. Gejala pernapasan ditolak atau

urinal. Dia dirawat dengan hemodinamik yang tidak stabil, dengan tekanan

arteri 75/45 mm Hg, denyut jantung: 118 per menit, T °

ketiak: 34,5 ° C, dengan pucat umum dan tanda-tanda hipoperfusi.

Pada pemeriksaan fisik dia menunjukkan adanya distensi abdomen, dengan nyeri
di bagian tersebut

Palpasi umum terutama di daerah fosa iliaka

kanan, pertahanan otot dan tanda-tanda iritasi peritoneum. aku tahu

memulai resusitasi dengan penggantian volume dan terapi antibiotik

dengan piperasilin / tazobaktam intravena 4,5 gram setiap delapan

jam. Diantara uji laboratorium awal, a

CBC dengan hemoglobin 8,2 mg / dL, tanpa leukositosis,

dengan limfopenia dan tanpa trombositopenia, CRP 31 mg / dL, dan

perpanjangan waktu pembekuan.

Dia dievaluasi dengan operasi, mencurigai adanya apendisitis perforasi.

Sebuah laparotomi eksplorasi dilakukan yang temuannya

intraoperatif adalah plastron apendikuler besar di

hipogastrium dengan keterlibatan omentum dan fundus uterus,

perdarahan berlapis di daerah posterior uterus, tanda-tanda

peritonitis dengan cairan seropurulen dan kumpulan pelvis

bernanah. Pelepasan adhesi, drainase di

empat kuadran dan koleksi panggul dan usus buntu. Oleh

perdarahan uterus, dilakukan packing dan a

berisi laparotomi. Dia dipindahkan dengan serius ke unit

perawatan intensif, dengan dukungan ventilasi dan vasopressor dengan

norepinefrin.

Kultur cairan peritoneal menunjukkan pertumbuhan

Escherichia coli dan Enterococcus yang resisten terhadap ampisilin / sulbaktam

casseliflavus sensitif terhadap ampisilin. Pada 24 jam dia dibawa ke a

membongkar, perawatan bedah, dan penutupan dinding

perut. Budaya intervensi kedua adalah

negatif.

Evolusi pada hari-hari pertama menguntungkan, dengan penurunan

Progresif

Awalnya ada kecurigaan rendah terhadap infeksi TB, sejak itu

pasien menyangkal gejala pernapasan atau konstitusional dan tidak

memiliki riwayat kontak epidemiologis; sehingga

temuan paru diartikan sebagai sekunder

microaspirations dan demam itu dikaitkan dengan

antibakteri. Setelah perawatan selesai, itu dihentikan

piperasilin / tazobaktam.

Evolusi pasien tidak memuaskan, dengan demam

intermiten dan peningkatan baru reaktan fase akut.

Laporan patologi definitif dari lampiran menunjukkan a

Apendisitis purulen abses akut dengan peritonitis terkait, dan

adanya granuloma epiteloid dengan dikelilingi nekrosis sentral

oleh sel mononuklear dan jenis sel raksasa berinti banyak

Langhans.

Dada dievaluasi ulang dengan CT scan yang menunjukkan adanya persistensi

perubahan parenkim paru, dimana a

bronkoskopi fiberoptik dengan lavage bronchoalveolar, diperoleh a

GeneXpert MTB / RIF positif untuk deteksi DNA

Mycobacterium tuberculosis tanpa resistensi rifampisin.

TB yang menyebar dengan keterlibatan paru didiagnosis dan

usus buntu; tidak ada tanda atau gejala dari sistem lain. Pasien

memiliki tes serologis HIV negatif dalam kontrolnya

pranatal. Setelah beberapa sesi interogasi,

pasien mengungkapkan bahwa suaminya baru saja pulang

setelah menghabiskan waktu di penjara di mana seharusnya

didiagnosis dengan TB.

Pasien memulai pengobatan dengan isoniazid, rifampisin,

pirazinamida dan etambutol plus piridoksin, dengan toleransi yang memadai.

Evolusi itu memuaskan, tanpa demam dan gejala lain, gitu

dipulangkan, tanpa komplikasi yang diketahui hingga saat ini

posting ini. Bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit, dengan alasan a

TBC, di mana dia juga diberhentikan.

DISKUSI

TB perut termasuk keterlibatan saluran pencernaan,

peritoneal dan organ dalam terkait; adalah bentuk keenam yang paling sering

TB luar paru. Itu dapat memanifestasikan dirinya di lokasi mana pun

saluran gastrointestinal, daerah ileocecal yang paling banyak

terpengaruh; antara 44 dan 93% kasus6.

Apendisitis tuberkulosis dilaporkan pada 0,1-3% pasien

menjalani operasi usus buntu 3. Pada tahun 1987, Gupta et al. mereka meninjau

Analisis histopatologi dari 2.921 apendektomi dilakukan di a

rentang 25 tahun di India, 70 sampel (2,3%) memiliki temuan

tipikal TBC7. Pada tahun 2004, Agarwal et al. mereka mengevaluasi

secara retrospektif, apendektomi dilakukan antara tahun 1991-2000

di rumah sakit lain di India (n = 870), menemukan 26 kasus (2,9%)

dari apendisitis tuberkulosis 8. Pada tahun 2011, Akbulut et al. mereka meninjau

operasi usus buntu dilakukan antara 2006-2010 di rumah sakit

Turki. Dari total 5.262 sampel, 56 (1%) memiliki riwayat histologi

abnormal dan dua sampel kompatibel dengan TB (0,03% dari

total kasus) 9.

Dalam tinjauan pustaka ilmiah, dari kumpulan

80.998 sampel apendektomi dilakukan antara tahun 2000-2010,

1.366 (2,5%) menunjukkan temuan abnormal, dan dari 35 kasus tersebut

(0,04% dari total) sesuai dengan TBC10. Terakhir, pada 2018

Jolayemi dkk. melakukan studi retrospektif dari

operasi usus buntu dilakukan antara 2012-2015 di rumah sakit

Afrika Selatan (n = 290), ditemukan dua kasus TB apendikuler

(0,7%) 10.

Mengenai epidemiologi TB pada masa nifas, tahun 2013

Cheng dkk. melakukan pencarian sistematis untuk laporan

TB peripartum ditemukan 29 kasus; rata-rata awal dari

gejala muncul empat hari setelah melahirkan, dengan 75% kasus

pasien dengan gejala dalam 10 hari pertama. Kebanyakan punya

keterlibatan luar paru, yang paling umum adalah meningitis

berbentuk bonggol; hanya satu kasus keterlibatan perut ditemukan tanpa

tentukan lokasi 4.

Pada 2012, Zenner dkk. meninjau epidemiologi TB di

persalinan dan nifas antara 1996 dan 2008; 192.801 disertakan

wanita di antaranya 177 menderita TB. Telah ditemukan bahwa

kebanyakan kasus terjadi dalam 180 hari

pascapersalinan, dengan kejadian 19,2 kasus / 100.000

orang-tahun dan rasio tingkat insiden 1,95; itu

manifestasi luar paru adalah yang paling sering, traktus sedang

situs sistem genitourinari dan limfatik paling sering

terpengaruh11. Tidak ditemukan kasus keterlibatan apendikuler

oleh TB pada periode postpartum.

Kirim masukan

Histori

Disimpan

Komunitas

Di Kolombia, Ávila et al. melakukan analisis terhadap lampiran

diekstraksi di Boyacá. Dari total 1.688 sampel yang ditemukan

dua kasus TB (0,1%) 12. Mereka tidak ditemukan di tengah-tengah kita

lebih banyak laporan keterlibatan apendikuler oleh TB, dan tidak ada satupun

dua kasus terjadi pada pasien postpartum.

Apendisitis tuberkulosis dapat terjadi sebagai proses utama

atau sekunder. Dalam bentuk sekunder ada bukti infeksi oleh

TB di sistem lain dan usus buntu terinfeksi

penyebaran hematogen, penyebaran limfatik, melalui persentuhan atau

menelan sputum yang terinfeksi. Bentuk primer atau terisolasi, yang terjadi

bahkan lebih jarang, itu ditetapkan bila tidak ada bukti

infeksi pada organ lain dan akan dihasilkan oleh konsumsi makanan

tercemar2,3. Dalam kasus pasien kami, ada bukti

keterlibatan paru, merupakan proses sekunder.

Tiga bentuk presentasi klinis apendisitis telah dijelaskan

tuberkulosis: kronis, ditandai dengan episode

nyeri perut intermiten di fosa iliaka kanan, diare,

demam dan penurunan berat badan; akut, yang menghasilkan gambaran klinis

tidak bisa dibedakan dari penyebab lain dari apendisitis; dan laten,

bila dibuktikan sebagai temuan insidentil di a

apendektomi elektif 13,14. Presentasi akut bisa dilihat

dipicu oleh superinfeksi piogenik 5. Dalam kasus kami

pasien, gambaran apendisitis akut, dengan perforasi

dan superinfeksi bakteri.

Pada kebanyakan kasus tidak ada gejala atau tanda klasik itu
berorientasi pada apendisitis tuberkulosis, dan merupakan laporannya

histopatologi yang mengarah pada diagnosis2. Temuannya

Studi histopatologi klasik adalah adanya nekrosis

kaseifikasi dan sel raksasa Langhans15. Diagnosa

mikrobiologis sulit karena sensitivitas yang rendah

smear mikroskop dan kultur. Perkembangan teknik molekuler

amplifikasi materi genetik telah meningkatkan konfirmasi

diagnostik 2.

Terkadang, studi pencitraan dapat mengarah ke

diagnosis ketika massa inflamasi terlihat jelas di daerah tersebut

ileocecal, dengan penebalan katup asimetris, kelenjar getah bening

limfatik dengan peningkatan regional, asites, dan penebalan

mesenterika 14. Selalu menilai apakah ada komitmen

paru, karena ini memandu risiko penularan dan servis

sebagai pedoman diagnosis dan pengobatan 16.

Penatalaksanaan didasarkan pada pengobatan obat antituberkulosis

menggunakan skema yang sama seperti pada TB paru (dua bulan

isoniazid / rifampisin / pirazinamid / etambutol, diikuti oleh empat

bulan isoniazid / rifampisin), sehubungan dengan

bedah 2.

Selama kehamilan terjadi keadaan imunosupresif

penting untuk pemeliharaan kehamilan. Negara bagian ini

ditandai dengan peningkatan respons TH2 dan TH3, dengan a

penurunan sitokin TH1 yang berbahaya bagi janin;

penurunan reaktivitas juga telah dibuktikan

limfosit menjadi antigen protein tuberkulin yang dimurnikan,

menunjukkan penindasan imunitas yang dimediasi sel. Ini

dapat menyebabkan pengaktifan kembali bola lampu

TB endogen yang tetap subklinis atau diam sampai

kehamilan berakhir. Pascapartum, reaktivitas limfosit

kembali normal dalam 24 jam pertama dan pulih

sepenuhnya pada empat minggu. Ini mendukung penampilan

kasus baru TB atau pengaktifan kembali kasus yang sudah ada sebelumnya,

menunjukkan bahwa eksaserbasi TB selama postpartum

akan terkait dengan pemulihan respons kekebalan terhadap

antigen spesifik patogen4,5.

Kesimpulannya, TB adalah penyebab apendisitis yang jarang terjadi

presentasi nonspesifik, yang menyebabkan keterlambatan dalam

diagnosis, pengobatan dan peningkatan risiko komplikasi. Dia

Diagnosis biasanya dibuat berdasarkan temuan histopatologis.

Namun, meski frekuensinya rendah, hal itu tetap menjadi penyebab

apendisitis yang harus diperhitungkan dalam kemungkinan

diagnosis banding, terutama di daerah endemik, di

pasien dengan kondisi kronis dan gejala paru terkait, atau

dengan evolusi klinis yang tidak memuaskan. Selain itu,

Wanita pascapersalinan berisiko lebih tinggi mengalami a

reaktivasi TB oleh perubahan imunologi dari

kehamilan, dengan insidensi manifestasi luar paru yang tinggi

dan dengan diagnosis terlambat dan pengobatan yang efektif, yang meningkatkan

morbiditas dan mortalitas.

Tanpa pembiayaan.

REFERENSI BIBLIOGRAPHIC

1.- Laporan tuberkulosis global 2018. Jenewa: Kesehatan Dunia

Organisasi; 2018. Lisensi: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Tersedia di:

https://apps.who.int/medicinedocs/documents/s23553en/s23553en

2.- Barbagallo F, Latteri S, Sofia M, Ricotta A, Castello G, Chisari A,

dkk. Tuberkulosis usus buntu: kebangkitan penyakit lama

dengan diagnosis yang sulit. Dunia J Gastroenterol 2010; 16: 518-21.

[Tautan]

3.- Moniri A, Marjani M, Tabarsi P, Baghaei P, Dorudinia A, Masjedi M

R. Apendisitis tuberkular resisten multidrug: Laporan kasus. Int

J Mycobacteriol 2013; 2: 227-9. doi:

10.1016 / j.ijmyco.2013.07.003. [Tautan]

4.- Cheng V C, Woo P C, Lau S K, Cheung C H, Yung R W, Yam L Y,

dkk. Tuberkulosis peripartum sebagai bentuk imunorestitusi

penyakit. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: 313-7. [Tautan]

5.- Singh N, sindrom pemulihan kekebalan J R. Sempurna dan

eksaserbasi infeksi setelah kehamilan. Clin Infect Dis 2007; Empat Lima:

1192-9. [Tautan]

6.- Choi E H, Coyle W J. TBC gastrointestinal. Mikrobiol

Spectr 2016; 4 (6): doi: 10.1128 / microbiolspec.TNMI7-0014-2016.

[Tautan]

7.- Gupta S C, Gupta A K, Keswani N K, Singh P A, Tripathi A K,

Krishna V. Patologi apendisitis tropis. J Clin Pathol 1989; 42:

1169-72. [Tautan]

8.- Agarwal P, Sharma D, Agarwal A, Agarwal V, Tandon A, Baghel K.

Seperti itu. Apendisitis tuberkulosis di India. Trop Doct 2004; 34: 36-

8. [Tautan]

9.- Akbulut S, Tas M, Sogutcu N, Arikanoglu Z, Basbug M, Ulku A, et

ke. Temuan histopatologi yang tidak biasa pada spesimen apendektomi:

analisis retrospektif dan tinjauan pustaka. Dunia J Gastroenterol

2011; 17: 1961-70. doi: 10.3748 / wjg.v17.i15.1961. [Tautan]

10. - Jolayemi O O, Moodley N B, Kong V Y, Tlou B, Bruce J L, Clarke

D L. Kegunaan pemeriksaan histologis rutin

spesimen apendektomi di pusat tersier Afrika Selatan. S Afr

Med J 2018; 108: 342-6. doi: 10.7196 / SAMJ.2017.v108i4.12759.

[Tautan]

11.- Zenner D, Kruijshaar M E, Andrews N, Abubakar I. Risiko

tuberkulosis dalam kehamilan: kohort nasional berbasis perawatan primer

dan studi seri kasus yang dikendalikan sendiri. Am J Respir Crit Perawatan Med

2012; 185: 779-84. doi: 10.1164 / rccm.201106-1083OC. [Tautan]

12.- Ávila M J, García-Acero M. Apendisitis akut: review dari

presentasi histopatologi di Boyacá, Kolombia. Rev Colomb Cir

2015; 30: 125-30. [Tautan]

13.- Chong V H, Telisinghe P U, Yapp S K, Chong C F. Tuberkulosis

lampiran: tinjauan presentasi klinis dan hasil.

Singapura Med J 2011; 52: 90-3. [Tautan]

14.- Akbulut S, Yagmur Y, Bakir S, Sogutcu N, Yilmaz D, Senol A, et

ke. Tuberkulosis apendikuler: tinjauan terhadap 155 kasus yang dipublikasikan dan
a

laporan dua kasus. Eur J Trauma Emergency Surg 2010; 36: 579-85.

doi: 10.1007 / s00068-010-0040-y. [Tautan]

15.- Na A F, Brown S, Chandra R. Appendiceal tuberculosis. ANZ J

Surg 2017; 87: E102-E103. doi: 10.1111 / ans.13016. [Tautan]

16.- Constantinescu C, Vayalumkal J, Fisher D. Kasus yang tidak biasa dari

radang usus buntu. CMAJ 2014; 186: 1241-3. doi: 10.1503 / cmaj.131126.

[Tautan]

Diterima: 02 Juli 2019; Diterima: 24 Februari 2020

Korespondensi ke: Natalia Rodríguez,

natyrodriguez@hotmail.com

Konflik kepentingan: penulis tidak memiliki konflik kepentingan

bunga.