Makalah Seminar Tuberkulosis

DIAGNOSIS TUBERKULOSIS

Oleh:
DINA FAIZAH
ALBERT ALVITO
RISQON NAFIAH
GADISTYA NOVITRI

MODUL PRAKTIK KLINIK PULMONOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
NOVEMBER 2013

A. Diagnosis TB Paru
Diagnosis tuberculosis (TB) merupakan suatu keterampilan klinis yang harus selalu
dilatih dan dikembangkan seiring pengalaman. Hingga saat ini, belum ada satu tes
diagnostik yang dapat dilakukan dengan cepat, mudah, murah, dan akurat untuk
mendiagnosis tuberkulosis aktif. Modalitas yang dapat digunakan untuk mendiagnosis
tuberkulosis aktif antara lain gejala klinis, bakteriologi, radiologi, dan pemeriksaan
penunjang lainnya.
1. Gejala klinis
Gejala klinis tuberkulosis terbagi menjadi dua, yakni gejala lokal dan sistemik.
Gejala lokal berarti gejala yang ditunjukkan oleh organ yang terlibat. Dalam
kasus TB paru, gejala lokal disebut juga gejala respiratorik.
Gejala respiratorik utama mencakup batuk kronis selama lebih dari dua minggu,
disertai dahak, sesak nafas, nyeri dada, dan kadang disertai batuk darah. Gejala
sistemik yaitu demam, keringat dingin pada malam hari, nafsu makan berkurang,
berat badan menurun drastis, dan malaise. Gejala-gejala ini bervariasi tergantung
beratnya penyakit dan luas lesi pada paru. Sebagian besar penderita TB paru akan
menunjukkan gejala-gejala di atas, tetapi adanya gejala ini tidak bersifat spesifik
karena berbagai penyakit lain juga dapat memberikan manifestasi yang sama.
Meski demikian, seorang dokter harus mencurigai adanya TB paru jika
ditemukan pasien dengan gejala seperti di atas.
Tidak semua pasien akan menunjukkan gejala-gejala TB, terutama pada pasien
dengan immunocompromised seperti HIV, DM, orang tua, dan anak-anak. Pada
pasien-pasien seperti ini pemeriksaan harus dilakukan dengan lebih teliti dan
detail.
2. Pemeriksaan Fisik
Penemuan pada pemeriksaan fisik tergantung dari organ yang terlibat dalam
proses infeksi. Pada TB paru, pemeriksaan fisik paru harus dilakukan dengan
teliti. Kelainan yang didapat tergantung dari luas lesi dan abnormalitas struktur
paru. Pada fase awal penyakit, hampir tidak ditemukan kelainan. Jika penyakit
telah mencapai fase yang lebih lanjut, dapat ditemukan kelainan terutama dengan
daerah predileksi di lobus superior (segmen posterior dan apeks) serta apeks
lobus inferior. Kelainan yang dapat ditemukan antara lain suara nafas bronchial,

suara nafas yang melemah, ronki basah, serta tanda-tanda penarikan paru,
diafragma, dan mediastinum.
Jika terjadi infeksi tuberkulosis pada pleura, dapat ditemukan efusi pleura. Pada
inspeksi ditemukan pergerakan asimetris dengan sisi yang efusi tertinggal. Pada
perkusi terdengar daerah yang pekak, pada auskultasi suara nafas terdengar
melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang mengalami efusi.
Selain itu, harus juga diperiksa adanya pembesaran kelenjar getah bening di
daerah sekitar paru, tersering di daerah leher, kadang-kadang juga di ketiak.

3. Mikrobiologi
a. Apusan BTA sputum
Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan
jika pasien dicurigai memiliki TB paru dari gejala klinis. Pada pasien dengan
batuk berdahak, sputum diambil pada pagi hari. Pada pasien yang tidak
mampu mengeluarkan dahak, produksi sputum dapat diinduksi dengan obat.
Spesimen sebaiknya segar dan bukan liur atau ludah. Sebaiknya diambil tiga
specimen sputum, namun beberapa studi menunjukkan bahwa pemeriksaan
specimen ketiga hanya sedikit meningkatkan deteksi kasus sehingga WHO
merekomendasikan setidaknya dua sampel sputum.
Pemeriksaan mikroskopik untuk pewarnaan BTA bersifat murah, cepat, dan
cukup mudah dilakukan. Sensitivitas pewarnaan BTA adalah 65% - 80%
dengan

lebih

dari

satu

specimen

sputum.

Dibutuhkan

6000-1000

organisme/mL untuk menunjukkan hasil positif, dengan demikian hasil yang

negatif belum tentu tidak ada TB paru.
b. Kultur
Kultur bakteri bersifat lebih sensitif dan spesifik daripada pewarnaan BTA,
akan tetapi membutuhkan waktu yang jauh lebih lama. Sensitivitasnya

mencapai lebih dari 80% dan spesifisitas mencapai 98%. Namun dapat juga
terjadi positif palsu jika ada kontaminasi di laboratorium atau pada proses
pengambilan specimen.
c. Metode molekuler
Metode molekuler menggunakan PCR untuk mendiagnosis TB. Metode ini
sangat sensitif dan spesifik dan dapat mendeteksi adanya bakteri meski hanya
terdapat 1-10 organisme dalam suatu specimen. Selain itu PCR dapat
dilakukan dalam waktu beberapa jam saja. Akan tetapi, PCR mendeteksi baik
organisme hidup maupun mati. Oleh karena itu teknologi ini lebih berguna
untuk diagnosis awal, bukan untuk follow-up hasil terapi. Selain itu, PCR
juga dapat mendeteksi organisme yang memiliki resistensi terhadap obat anti
tuberkulosis (OAT) sehingga dapat digunakan untuk mendiagnosis MDR-TB.
4. Pemeriksaan Radiologi
Dalam menentukan diagnosis TB, pemeriksaan radiologi bisa menjadi salah satu
pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan standar radiologi adalah foto toraks PA, sedangkan
pemeriksaan lainnya adalah foto lateral, top-lordotik, ataupun oblik. Gambaran radiologi
yang dicurigai sebagai lesi TB aktif adalah sebagai berikut:
-

Bayangan berawan atau nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru

dan segmen superior lobus bawah

Adanya kavitas (terutama lebih dari satu) yang dikelilingi oleh bayangan opak

berawan atau nodular

Adanya bayangan bercak milier
Adanya efusi pleura unilateral atau bilateral

Sedangkan gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB inaktif, adalah sebagai
berikut:
-

Adanya gambaran fibrotik

Adanya gambaran kalsifikasi
Adanya Schwarte (penebalan pleura)

Berdasarkan gambaran radiologi, luas lesi yang tampak pada foto toraks bisa dinilai
sebagai berikut:
-

Lesi minimal, jika gambaran tidak lebih luas dari sela iga 2 depan
Lesi luas, jika gambaran lebih luas dari lesi minimal

5. Pemeriksaan Khusus
- Pemeriksaan BACTEC

Polymerase chain reaction

Pemeriksaan serologi
o Enzyme linked immunosorbent assay
o Immunochromatographic tuberculosis
o Mycodot
o Uji peroksidase anti peroksidase
o IgG TB

6. Pemeriksaan Lain
- Analisis cairan pleura
Pada pasien efusi pleura, pemeriksaan analisis cairan pleura dan uji Rivalta perlu
dilakukan. Interpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis
adalah uji Rivalta positif, kesan cairan eksudat, serta adanya limfosit dominan
-

dan glukosa rendah pada analisis cairan pleura.

Pemeriksaan histopatologi jaringan
o Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar getah bening
o Biopsi pleura dengan torakoskopi atau dengan jarum abram, Cope, atau
Veen Silverman
o Biopsi jaringan paru (TBLB, TTB, atau biospi paru terbuka)
o Otopsi
Pemeriksaan darah (kurang spesifik)
Uji tuberkulin (kurang spesifik pada orang dewasa)

Gambar 1. Alur Diagnosis TB Dewasa

B. Klasifikasi TB 2
a. Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena:
1) Tuberkulosis paru. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan
(parenkim) paru. tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus.
2) Tuberkulosis ekstra paru. Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru,
misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang,
persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.

b. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis:

1) TB paru BTA positif
a) Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif.
b) 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan
gambaran tuberkulosis.
c) 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif.
d) 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada
pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah
pemberian antibiotika non OAT.
2) TB paru BTA negatif
Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif. Kriteria diagnostik TB
paru BTA negatif harus meliputi semua butr berikut ini:
a) Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif
b) Klinis (gejala dan pemeriksaan fisis sesuai TB paru)
b) Foto toraks menunjukkan kecurigaan lesi tuberkulosis.
c) Tidak ada perbaikan klinis setelah pemberian antibiotika spektrum luas bukan
golongan flurokuinolon
d) Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan TB
c. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya
Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya dibagi menjadi
beberapa tipe pasien, yaitu:
1) Kasus baru: pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah
pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).
2)

Kasus

kambuh

(Relaps):

pasien

tuberkulosis

yang

sebelumnya

pernah

mendapatpengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan

lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur).
3) Kasus setelah putus berobat (Default): pasien yang telah berobat dan putus berobat 2
bulan atau lebih dengan BTA positif.
4) Kasus setelah gagal (Failure): pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif
atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.
5) Kasus Pindahan (Transfer In): pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki
register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya.

C. Diagnosis TB pada Anak-anak

1. Anamnesis
a. Kontak
Yang dimaksud dengan risiko penularan adalah hidup dalam satu rumah
atau sering kontak dengan orang sputum BTA (+). Pasien dengan sputum
BTA (-) tapi kultur (+) juga termasuk infeksius namun dengan risiko yang
lebih rendah.
Berikut adalah beberapa hal yang harus diperhatikan untuk diagnosis TB
pada anak :
Semua anak usia 0-4 tahun dan anak usia >5 tahun dengan gejala
TB atau memiliki riwayat kontak dengan orang sputum BTA (+)
harus diperiksa TB
Ketika anak (<15 tahun) didiagnosis TB, harus dilakukan usaha
untuk mengetahui sumber infeksi
b. Gejala
Pada beberapa TB anak, terdapat gejala kronik, diantaranya adalah :
Batuk kronik
Batuk yang terus menerus dan telah lebih dari 21 hari
Demam
Suhu tubuh > 38oC selama 14 hari, setelah diagnosis pneumonia
dan malaria telah disingkirkan
Penurunan Berat badan atau gagal tumbuh
2. Pemeriksaan Fisik
a. Hitung berat badan anak secara akurat dan bandingkan dengan
pemeriksaan sebelumnya
Perhatikan apakah bayi mengalami penurunan berat badan atau
meningkat sedikit
Periksa adanya kemungkinan gagal tumbuh
b. Tanda Vital
Periksa adanya demam dan peningkatan laju pernafasan
c. Sistem Respirasi
Dapat ditemukan gejala gagal nafas
Auskultasi dan perkusi biasanya normal namun dapat terdapat
ronkhi kasar atau meredupnya suara nafas
d. Gejala yang tidak spesifik untuk TB anak
Acute Severe Pneumonia
o Nafas cepat
o Biasanya pada bayi dan anak terinfeksi HIV
o Curiga TB jika respons terhadapa antibiotic spectrum luas
Mengi

buruk

o Asimetris dan persisten dapat disembabkan kompresi

saluran nafas akibat pembesaran nodus limfa hilus pada TB
o Curiga TB jika mengi asimetris, persisten dan tidak
membaik setelah dilakukan terapi bronkodilator dan
berasosiasi dengan gejala klinis TB

Sistem scoring untuk TB anak. Dikatakan (+) apabila skor >7 dan dikatakan (-) apabila
skor <7

Si

Sistem skoring TB anak di Indonesia. Apabila Skor mencapai 6, maka dipertimbangkan

seorang anak terkena TB.

DAFTAR PUSTAKA

1. Raviglione MC. Tuberculosis the essentials, 4 th ed. 2010. London: Informa

healthcare.
2. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia dan Ikatan Dokter Indonesia. Panduan
Tata Laksana Tuberkulosis Sesuai ISTC dengan Strategi DOTS untuk Praktik Dokter
Swasta. Jakarta. 2012.
3. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). Tuberkulosis: Pedoman diagnosis dan
penatalaksanaan di Indonesia. 2006.