Penatalaksanaan Kasus Periodontitis Kronis Parah Disertai Kondisi Diabetes Melitus Tipe 2

Sarah K. Sonnenschein
Reviewer
Adinda Yoko Prihartami1, Andito Yudhotomo 1, Dini Ayu Setyowati1, Pramuditya Handaru Widya1, Pratiwi Nur Widyaningsih2
1
Mahasiswa Progam Profesi Dokter Gigi, Universitas Jenderal Soedirman, Purwokerto, Jawa Tengah
2
Bagian Ilmu Periodonsia, Kedokteran Gigi Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto, Indonesia
Korespondensi: adindayokoprihartami@gmail.com

Abstract
Introduction: Periodontitis ia a multifultifactorial disease characterized by inflamation of periodontium. Periodontitis caused by local factors and
systemic factors, one of them is diabetes melitus. Diabetes melitus is an endocrine disorder characterized by increase of blood sugar. Past research
found that diabetes increase risks of periodontal disease. Case report: 50 years old female felt pain on left maxilla and right mandible. Gingival
enlargement, chronic periodontitis, and periodontal abcess was found on intraoral examination. Patient had diabetes melitus type 2 since 4 years ago,
hypertension, fibromyalgia, polineuropathy, cardiac aritmia, and obessity. Discussion: Diabetes melitus type 2 is one of the risk factors affecting
periodontitis. Recent research showed that diabetes melitus and periodontitis affecting each other. Periodontal treatment was done in four phase consist
of emergency phase, initial phase, maintenance phase, and restoratif phase. Periodontal treatment was done after consulting to internist to control blood
sugar. Conclusion: Periodontal treatment in diabetic patient must be done carefully with controlled blood sugar.

Keywords: periodontal disease, chronic periodontitis, diabetes melitus type 2

Pendahuluan diekstraksi oleh dokter gigi 2 bulan yang lalu karena

Periodontitis merupakan penyakit yang paling umum
dialami oleh setiap penduduk di dunia selain gingivitis.1
Berdasarkan survey Global Burden of Disease Study pada
tahun 1990 sampai 2010, mengindikasikan bahwa penyakit
periodontitis termasuk urutan ke 6 dari penyakit yang paling
umum diderita diseluruh dunia dengan rata-rata prevalensi
11,2% atau sekitar 743 juta jiwa menderita penyakit ini. 2
Masalah periodontitis menjadi penyebab utama hilangnya
gigi pada usia dewasa, sehingga berdampak pada kualitas
hidup, faktor nutrisi, dan biaya perawatan sehingga
melibatkan faktor sosial-ekonomi.3
Periodontitis merupakan penyakit multifaktorial yang
ditandai dengan inflamasi pada jaringan periodontal.
Penyebab utama periodontitis adalah mikroorganisme yang
berkolonisasi di permukaan gigi. Periodontitis terjadi apabila
terdapat interaksi antara bakteri, faktor lokal (faktor
iatrogenik, kalkulus, tekanan oklusal berlebihan) dan faktor
sistemik (diabetes melitus tipe 1 dan 2, penyakit system
saraf, manifestasi obat, defisiensi nutrisi, herediter).
Diabetes Melitus merupakan kelainan endokrin yang
ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah.
Penelitian mengenai pengaruh diabetes terhadap jaringan
periodontal mengungkapkan diabetes dapat meningkatkan
risiko terkena penyakit periodontal.3,4
Tujuan dari penulisan jurnal ini adalah untuk
mempelajari keterkaitan antara periodontitis dengan
diabetes melitus tipe 2 sehingga dapat memilih perawatan
yang tepat dan saling mendukung untuk periodontitis dan
diabetes melitus tipe 2.
LAPORAN KASUS
Seorang pasien wanita berusia 50 tahun
mengeluhkan rasa sakit pada rahang atas kiri dan daerah
rahang bawah kanan. Pasien mengatakan bahwa gigi 36
bengkak dan nyeri sekali. Selanjutnya, dia pernah
mengalami stroke 1 tahun yang lalu dan punya riwayat
infark miokard 3 tahun yang lalu. Pasien merupakan
seorang perokok (10 rokok per hari selama 30 tahun, 30
bungkus per tahun) dan menderita fibromialgia,
polineuropati, aritmia jantung, hipertensi, obesitas (indeks
massa tubuh 39) dan diabetes mellitus tipe 2 (HbA1c
sebesar 7,7%). Diabetes di diagnosis 4 tahun yang lalu dan
dikontrol dengan insulin (Insuman Comb 25® 24-0-24;
Humalog® sesuai untuk kebutuhan) dan obat anti-diabetes
oral (Metformin 1000mg 1-0-1). Selain itu, pasien
mengonsumsi banyak obat lain untuk penyakit lainnya
(Aggrenox, Ramipril, Torasemid, Bisoprolol, Pantoprazol,
Amineurin, Simvastatin, Novalgin, Gabapentin, Amlodipin)
dan pasien memiliki alergi terhadap obat golongan
penisilin.
Pemeriksaan intraoral menunjukkan adanya plak pada
seluruh gigi (Plaque Control Record - PCR - bernilai 100%).
Gingiva pasien menunjukkan tanda umum adanya
peradangan dan pada regio 24 sampai 27 terjadi
pembengkakan dan supurasi dengan fistula di daerah bukal
24. Terdapat pembesaran gingival ringan pada regio depan
rahang bawah dan rahang atas. Pasien telah kehilangan
beberapa gigi dan belum pernah melakukan perawatan
prostodonsi. Gigi 24 sampai 27 supraklusi karena antagonis
yang hilang (Gambar 1). Terdapat karies pada gigi berikut:
45, 46, dan 36. Semua gigi, kecuali 46, masih vital.
Kedalaman probing periodontal (PPD) ≥ 4 mm diukur pada
semua gigi. Gigi 16 sampai 23 dan 24 sampai 27
menunjukkan PPD ≥ 6 mm. Furcation involvement
didiagnosis pada gigi 16, 26, 27 dan 46. Gigi 46 memiliki
tingkat mobilitas derajat III. Bleeding on Probing (BOP)
didiagnosis pada 24% dari seluruh sisi yang diperiksa.

1
 Pemeriksaan radiografi menunjukkan kehilangan
tulang alveolar secara horisontal sampai setengah akar gigi,
kalkulus dan kehilangan tulang vertikal yang terlokalisir.
Terdapat gambaran radiolusensi pada bagian periapikal dan
intra-radikular gigi 46 dan pada regio 36 gambaran
radiografi menunjukkan soket pasca-ekstraksi yang masih
baru. Diagnosis pasien ialah periodontitis kronis terkait
diabetes melitus tipe 2, abses periodontal, dan pembesaran
gingiva akibat penggunaan amlodipin.

Gambar 2. Gambaran klinis awal regio posterior kiri

menunjukkan pembengkakan dan supurasi
pada 24, supraklusi 24, 25, 26, 27.

Gambar 1. Gambaran klinis awal regio anterior

menunjukkan 21 missing , pembesaran
gingiva ringan

Gambar 3. Gambaran klinis awal regio posterior kanan

menunjukkan plak pada seluruh permukaan

2
Gambar 4. Gambaran radiografi panoramik
Pembahasan
Penyakit periodontal merupakan penyakit yang
terjadi pada jaringan pendukung gigi yang meliputi
gingiva, sementum, ligamen periodontal, dan tulang
alveolar.5 Klasifikasi penyakit periodontal terbaru
menurut American Academy of Periodontology (AAP) dan
European Federation of Periodontology (EFP) tahun 2017
ialah:
1. Gingival Disease terdiri dari:
a. Periodontal Health
b. Plaque-Induced Gingival Disease
c. Non-Plaque Induced Gingival Disease
d. Case Definitions and Diagnostic Consideration
2. Periodontitis teridiri dari:
a. Acute Forms of Periodontitis (termasuk abses
periodontal)
b. Chronic Periodontitis
c. Early-Onset Periodontitis
d. Case Definitions and Diagnostic Consideration
3. Developmental and acquired conditions and
periodontal manifestations of systemic disease,
terdiri dari:
a. Developmental and Acquired Condition (kondisi
mukogingival, definisi kasus dan pertimbangan
diagnostik)
b. Manifestasi penyakit sistemik yang
mempengaruhi perlekatan apparatus periodontal
c. Trauma oklusi dan beban kunyah yang berlebih
4. Peri-Implant Disease and Condition terdiri dari:
a. Peri-Implant Health
b. Peri-Implant Mucositis
c. Peri-Implatitis
d. Defisiensi jaringan lunak dan jaringan keras
e. Case definition and diagnostic
considerations.5,6
Manifestasi klinis yang ditemukan pada penyakit
periodontal umumnya timbul akibat inflamasi. Etiologi
utama yang berperan dalam hal tersebut ialah bakteri
plak. Faktor-faktor yang menyebabkan penyakit
periodontal termasuk faktor lokal dan faktor sistemik.
Faktor lokal meliputi bakteri plak sebagai faktor inisiasi
dan faktor predisposisi contohnya kalkulus, tekanan
oklusal, dan faktor iatrigenik. Faktor sistemik meliputi
faktor genetik, kelainan endokrin contohnya pada
diabetes melitus, kelainan darah, defisiensi nutrisi dan
ganguan metabolik, dan penggunaan obat tertentu.3,4
Diabetes Melitus (DM) merupakan kelainan
endokrin yang ditandai dengan peningkatan kadar
glukosa darah karena adanya kelainan pada sel beta
pulau langerhans kelenjar pankreas. Kriteria seseorang
dikatakan DM jika kadar (GDS) Gula Darah Sewaktu ≥
200mg/dl, kadar Gula Darah Puasa (GDP) ≥ 126 mg/dl,
dan kadar gula darah pada 2 jam setelah beban glukosa
75 gram pada test toleransi (GD2JPP) ≥ 200mg/dl.
Pemeriksaan kadar HbA1c digunakan untuk mengetahui
kadar glukosa darah selama 2-3 bulan dengan batas
normal 6,5%.7 Penyakit DM memiliki 2 tipe, diabetes tipe
1 merupakan kondisi kekurangan insulin akibat rusaknya
sel-sel beta di pankreas, sedangkan diabetes tipe 2
merupakan kondisi kelainan resistensi insulin atau tanpa
disertai kekurangan insulin.3 Manfestasi oral pada pasien
DM diantaranya xerostomia dan peningkatan jumlah flora
normal rongga mulut. Penelitian mengenai pengaruh
diabetes terhadap jaringan periodontal masih terus
dilakukan. Pendapat sebelumnya mengungkapkan
pasien dengan DM baik tipe 1 atau 2 akan lebih rentan
terkena penyakit periodontal.3,4 Namun beberapa
penelitian belakangan menunjukkan terdapat hubungan
dua arah antara DM dengan periodontitis dimana
semakin parah kondisi periodontitis maka semakin parah
pula kondisi diabetes dan juga sebalikya.3
Kedua tipe DM sama-sama berhubungan dengan
adanya peningkatan marker inflamasi secara sistemik.
Peningkatan kondisi inflamasi pada penderita diabetes
berkontribusi baik secara mikrovaskular maupun
makrovaskular. Kondisi hiperglikemia menyebabkan
aktifasi jalur inflamasi sistemik, stress oksidatif dan
apoptosis.8,9 Pada kondisi diabetes terjadi peningkatan
sitokin berupa kadar IL-6 dan TNF-α. Adanya
peningkatan IL-6 bersamaan dengan C-Reactive Protein
(CRP) merupakan indikator seseorang sedang atau akan
menderita diabetes tipe 2.9 Inflamasi pada periodontitis
meningkatkan inflamasi sistemik melalui masuknya
patogen periodontal dan faktor virulensinya ke dalam
sirkulasi. Hal tersebut disebabkan karena pada
periodontitis terjadi pula peningkatan serum IL-6 dan
CRP. Peningkatan semakin tinggi seiring semakin
parahnya periodontitis.10,11 TNF-α, IL-6 dan CRP pada
fase akut terbukti merusak penrsinyalan insulin
interseluler, sehingga berkontribusi dalam resistensi
insulin.9
Sebaliknya, diabetes juga memperparah inflamasi
pada jaringan periodontal. Kondisi ini terjadi akibat
kondisi diabetes yang memodifikasi reaksi lokal inflamasi
pada jaringan periodontal pasien diabetes, menyebabkan
keadaan pro-inflamasi di jaringan dan mikrosirkulasi
sekitar gingiva.12 Seseorang dengan HbA1c > 8% (kontrol
glikemik buruk) memiliki tingkat IL-16 dan TNF-α pada
gingival crevicular fluids (GCF) signfikan lebih tinggi
dibanding seseorang dengan HbA1c < 8% (kontrol
glikemik baik).14 Berdasarkan uraian tersebut hal yang
perlu diperhatikan ialah kondisi diabetes dapat
mempengaruhi penyakit periodontal namun tidak
menyebabkan terjadinya penyakit periodontal secara
langsung.4
 Diagnosis penyakit periodontal dilakukan melalui
pemeriksaan kesehatan, pemeriksaan gigi-geligi
keseluruhan, pemeriksaan jaringan periodontal,
pemeriksaan deposit, dan pemeriksaan penunjang
umumnya radiografi.3 Berdasarkan hasil pemeriksaan
pada kasus diagnosis pasien ialah periodontitis kronis,
abses periodontal, dan pembesaran gingiva akibat
penggunaan obat.
Periodontitis kronis merupakan penyakit inflamasi
jaringan periodontal yang ditandai kehilangan perlekatan
dan kehilangan tulang alveolar. Tanda klinis inflamasi
seperti perubahan warna, kontur, dan konsistensi gingiva
serta adanya perdarahan saat probing dapat ditemukan
pada periodontitis kronis. Karakteristik dari periodontitis
kronis ialah perkembangan penyakit yang lambat,
umumnya terjadi pada dewasa, serta adanya akumulasi
plak dan kalkulus yang sebanding dengan keparahan
penyakit.4 Kondisi periodontitis kronis yang meluas pada
kasus ditunjukkan dengan hasil pemeriksaan kedalaman
probing periodontal (PPD) ≥ 4 mm pada semua gigi, BOP
24% pada gigi yang diperiksa, dan kehilangan tulang
secara horizontal. Pasien memilki oral hygiene yang
buruk ditandai dengan indeks plak 100% dan adanya
kalkulus.
Abses periodontal adalah akumulasi pus yang
terlokalisir yang melibatkan jaringan periodontal yang
lebih dalam. Abses periodontal dapat terjadi secara akut
dan kronis. Abses periodontal akut ditandai dengan
adanya pembesaran gingiva yang membulat pada sisi
lateral apeks gigi. Kondisi gingiva tampak kemerahan,
halus, dan mengkilap. Adanya inflamasi akut
menyebabkan rasa sakit yang hebat dan sensitif terhadap
palpasi. Gigi yang terlibat mengalami ekstrusi dan
kegoyangan. Abses periodontal kronis umumnya
asimtomatik, dan ditandai adanya jalan keluar pus pada
mukosa gingiva sekitar akar gigi dan gigi yang sedikit
ekstrusi.4 Abses periodontal akut pada kasus terlihat
pada gigi 24-27 serta gigi 36 disertai dengan rasa nyeri
pada daerah sekitar.
Pembesaran gingiva akibat penggunaan obat (drug-
induced gingival enlargement) merupakan pembesaran
gingiva akibat konsumsi beberpa obat diantaranya
antikonvulsan, imunosupresan, dan kalsium channel
blocker. Masing-masing obat menghasilkan gambaran
klinis yang sama. Riwayat medis perlu diperhatikan untuk
penegakan diagnosis. Pembesaran gingiva ringan pada
kasus terjadi pada anterior rahang atas dan rahang
bawah. Obat yang diduga menyebabkan pembesaran
gingiva pada pasien ialah amlodipin. Amlodipin
merupakan obat anti-hipertensi turunan dihidrofidin.
Patogenesis pembesaran gingiva yang dipicu dengan
kalsium channel blocker masih belum jelas, tetapi diduga
terjadi hiperplasi gingiva akibat peningkatan sintesis
kolagen dan perubahan inflamasi dalam jaringan
gingiva.14
Perawatan gigi pada pasein diabetes sebaiknya
dilakukan dengan hati-hati. Dokter gigi sebaiknya
melakukan konsultasi medis terlebih dahulu terutama jika
kontrol gula darah buruk. Tindakan perawatan gigi yang
invasif dan menimbulkan perlukaan sebaiknya dilakukan
jika gula darah pasien sudah dalam kondisi terkontrol
Perawatan dilakukan dengan durasi yang singkat dan
menghindari timbulnya kecemasan pasien.3,15 Pada kasus
ini dokter gigi bekerjasama dengan internis. Pasien
diberikan instruksi dan motivasi untuk perawatan
diabetesnya.
Perawatan penyakit periodontal secara umum
bertujuan untuk mengurangi atau menghilangkan bakteri
patogen sehingga diperoleh keadaan rongga mulut yang
sehat. Tahapan perawatan penyakit periodontal fase
emergensi, fase1 (fase inisial/ etiotropik/ non-bedah),
fase 4 (fase pemeliharaan), dan jika diperlukan berlanjut
pada fase 2 (fase bedah) dan fase 3 (fase restoratif).3,4
Tahapan perawatan yang dilakukan pada laporan
kasus terdiri dari fase emergensi, fase 1, fase 3 dan fase
4. Perawatan yang dilakukan pada fase emergensi
bertujuan untuk menghilangkan abses periodontal akut.
Perawatan pada fase ini bertujuan untuk mengurangi
nyeri dan mencegah penyebaran infeksi yang terdiri dari:
1. Drainase abses didahului dengan anestesi lokal
pada sekitar abses kemudian insisi vertikal pada titik
terendah akumulasi pus. Daerah fluktuasi ditekan
perlahan hingga pus terdrainase dilanjutkan dengan
irigasi. Setelah itu tidak dilakukan suturing.4
2. Pencabutan gigi dengan prognosis hopeless, pada
kasus dilakukan pencabutan gigi 46
3. Medikasi berupa antibiotik clindamisin 300mg
selama 7 hari.
Fase inisial bertujuan untuk mengendalikan bakteri
plak sebagai faktor etiologi dari periodontitis dan
mengeliminasi faktor lokal lain.3,4 Tahapan perawatan
yang diberikan ialah:
1. Instruksi dan motivasi pasien
Dokter gigi memberikan motivasi dalam menjaga
kesehatan rongga mulut, cara menyikat gigi dan
edukasi terkait pentingnya mengontrol kondisi
diabetes yang dialami untuk kebershasilan
perawatan.3,4
2. Merestorasi seluruh gigi yang mengalami karies.
3. Full Mouth Disinfection (FMD)
Full mouth disinfection merupakan scaling dan root
planning menyeluruh yang dilakukan dalam 24 jam.
Tindakan ini bertujuan untuk mencegah kontaminasi
silang antara daerah yang telah dirawat dengan
 daerah yang belum dirawat serta meminimalisir
jumlah dan durasi kunjungan. FMD terdiri dari:
a. Scalling dan root planing rongga mulut
keseluruhan pada dua kunjungan dalam 24 jam
b. Irigasi setelah tiap instrumentasi dengan
berkumur dengan chlorhexidine 0.12% selama 1
menit
c. Irigasi subgingiva tambahan, tiga kali dengan
interval 10 menit pada seluruh poket
menggunakan chlorhexidine gel 1%
d. Menyikat lidah dengan chlorhexidine gel 1%
selama 1 menit untuk mengurangi bakteri yang
ada pada permukaan lidah
e. Instruksi pasien untuk menjaga kebersihan
rongga mulut dengan menyikat gigi, interdental,
dan lidah.
f. Pasien diinstruksikan untuk berkumur dengan 15
ml chlorhexidine 0,12% selama 60 detik dan 10
detik terakhir berkumur sambil mendongak agar
obat kumur mencapai tonsil dua kali sehari
selama dua bulan pertama untuk mencegah re-
kolonisasi bakteri pada poket.15
Perawatan untuk menangani drug induced gingival
enlargement dilakukan dengan substitusi obat dan
pengendalian iritan lokal yaitu plak dan kalkulus yang
dilakukan pada fase inisial. Pada kasus tidak dilakukan
substitusi obat dengan pertimbangan pembesaran
gingiva ringan. Obat anti hipertensi dapat diganti dengan
isradipin yang telah diketahui tidak menimbulkan
pembesaran ginigiva atau dengan anti hipertensi
golongan lain.4,14 Fase kedua, terapi bedah tidak
dilakukan sehingga langsung ke fase ketiga yaitu
perawatan restoratif. Perawatan restoratif bertujuan untuk
kembali menyesuaikan oklusi pasien. Pada kasus
dilakukan dengan mengganti gigi-gigi yang hilang dengan
protesa cekat atau lepasan agar didapatkan kembali
oklusi pasien yang lebih baik.3
Fase keempat merupakan fase pemeliharaan
rongga mulut yang dilakukan berkala hingga tercapai
kondisi jaringan periodontal yang sehat. Pada fase ini
dilakukan evaluasi ulang status periodontal yang
dilakukan setiap 3 bulan (supportive periodontal therapy)
dan dimulai semenjak 3 bulan pertama setelah perawatan
fase inisial. Selain itu pasien diberikan instruksi dan
motivasi kebersihan rongga mulut dan dapat dilakukan
tindakan kontrol plak seperti scaling dan root planning.3,17
Pemeriksaan klinis satu tahun pasca FMD pada kasus
menunjukkan kondisi jaringan periodontal yang membaik.
Simpulan
Diabetes melitus merupakan salah satu faktor
sistemik yang mempengaruhi periodontitis. Terdapat
hubungan dua arah antara diabetes melitus dengan
periodontitis dimana semakin parah kondisi periodontitis
maka semakin parah pula kondisi diabetes dan juga
sebalikya. Perawatan periodontitis pada pasien diabetes
sebaiknya bekerjasama dengan internis sehingga dapat
dilakukan seiringan dengan perawatan diabetes melitus
untuk memperoleh hasil perawatan yang optimal.
Referensi
1. Guiness World Records, 2001, Gum Disease in
Guiness World Records, Mint Publishers, New York,
p. 175.
2. GBD 2015 SDG Collaborators, 2015, Measuring the
Health Related Sustainable Development Goals in
188 Countries: a baseline analysis from the Global
Burden of Disease Study, Lancet, 388: 1813-1850.
3. Fedi, F. P., Vernino, A. R., Gray, J. L., 2012, Silabus
Periodonti, EGC, Jakarta, p. 13-14,31.
4. Newman MG, Takei HH, Carranza FA., 2002,
Carranza’s Clinical Periodontology. 9th Ed. WB
Saunders, Philadelphia, p.208, 209, 285.
5. Wiebe, C. B., Putnins, E. E., 2000, The Periodontal
Disease Classification of the American Academy of
Periodontology – An Update, Journal of the Canadian
Dental Association, 66(11): 594-597.
6. American Academy of Periodontology, 2018,
American Academy of Peridodontology and Eropean
Federation of Peridontology Host World Workshop on
the Classification of Periodontal and Peri-Implant
Disease Condition, AAP Foundation, Chicago,
Michigan Avernue.
7. American Diabetes Association, 2010, Diagnosis and
Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care,
33(1): 62-69.
8. Dandona, P., Aljada, A., Bandyopadhyay, A., 2004,
Inflammation: the link between insulin resistance,
obesity and diabetes, Trends Immunology, 25: 4-7.
9. Brownlee, M., 2005, The pathobiology of diabetic
complications: a unifying mechanism, Diabetes, 54:
1615-1625.
10.Nestro, R., 2004, C-Reactive protein its role in
inflammation, type II diabetes and cardiovascular
disease, Diabetic Medicine, 21: 810-817.
11.Paraskevas, S., Huizinga, J.D., Loos, B. G., 2008, A
Systematic review and meta-analysis on C-reactive
protein in relation to periodontitis, Journal of Clinical
Periodontology, 35: 277-290.
12.Sonnenschei, S.K., Meyle J., 2015, Local Inflamatory
Reaction in Patient with Diabetes and Periodontitis,
Periodontal 2000, 69(1): 221-254.
13.Leos, B. G., 2005, Systematic markers of
inflammation in periodontitis, Journal of
Periodontology, 76: 2106-2115.
14.Madi, M., Shetty, S.R., Babu, S.G., Achali, S., 2015, 17.Santos, V.R., 2013, Full-mouth Desinfection as a
Amlodipine-induced Gingival Hyperplasia: A Case Theurapeutic Protocol for Type-2 Diabetic Subjects
Report, West Indian Med J, 64(3): 279-282. with Chronic Periodontitis, J Clin Periodontal, 40:155-
15.Bundenz, A.W., 2000, Local Anesthetics and 162.
medically complex patients, CDA Journal, 2000:1-13.
16.Bathla, S., 2017, Textbook of Periodontics, Jaypee
Brothers, New Delhi, p.441.