CEK LIST INSTRUMEN SURVEI AKR

POKJA PAP

NO STANDAR INSTRUMEN SURVEI

1 PAP 1 EP 1 R
EP 2 D

W
PAP 1.1 EP 1 D

W
EP 2 R
D
W
EP 3 D
W
EP 4 D

W
EP 5 D
W
PAP 1.2 EP 1 D
W
EP 2 D

W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
EP 5 D
W
2 PAP 2 EP 1 D
W
EP 2 D
W
EP 3 R
PAP 2.1 EP 1 R
EP 2 R
 PAP 2.1
EP 2 R

EP 3 D
W
EP 4 D
W
PAP 2.2 EP 1 R
EP 2 D
W
EP 3 D

W
EP 4 D

W
PAP 2.3 EP 1 D
W
S
EP 2 D
W
PAP 2.4 EP 1 O
W
S
EP 2 O
D
W
EP 3 D
W
S
EP 4 D
W
PAP 2.5 EP 1 O
W
EP 2 O
W
EP 3 D
O
W
3 PAP 3 EP 1 D
W
EP 2 D
W
 EP 3 D

W
EP 4 D

W
EP 5 D
W
4 PAP 4 EP 1 R

EP 2 D
W
EP 3 D
W
EP 4 D
W
5 PAP 5 EP 1 D

W
EP 2 D
W
 CEK LIST INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI
POKJA PAP

INSTRUMEN SURVEI
Regulasi pelayanan dan Asuhan Pasien
(1) Bukti pelaksanaan asuhan seragam diberikan pada pasien
(2) Asuhan pasien yang seragam
DPJP, PPJA, MPP, Pasien/keluarga
(1) Bukti rekam medis pelaksanaan pelayanan dan asuhan yang terintegrasi
(2) Bukti pelaksanaan Asuhan pasien terintegrasi dengan elemen
DPJP, PPJA, MPP, Pasien/keluarga
Rumah sakit menetapkan kewenangan pemberian oleh PPA yang kompeten
Pemberian instruksi dan pendokumentasiannya oleh PPA yang kompeten
DPJP, PPJA
Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagbostik imajing
DPJP, Staf unit laboratorium, Staf unit radiologi
(1) Bukti prosedur dan tindakan sesuai dengan instruksi PPA
(2) Bukti alasan dilakukan prosedur serta dokementasi di rekam medis
DPJP, PPJA
Bukti rekam medis dilakukan pengkajian pasien rajal yang menjalani tindakan invasif
DPJP, Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain unit laboratorium, unit radiologi
Bukti rekam medis PPA membuat rencana asuhan berdasarkan hasil pengkajian awal
PPA
(1) Bukti rekam medis rencana asuhan dievaluasi secara berkala oleh setiap PPA
(2) DPJP sebagai ketua tim PPA melakukann evaluasi
PPA
Bukti rekam medis tentang instruksi dibuat oleh PPA yang kompeten dan berwenang
PPA
Bukti rekam medis tentang rencana asuhan pasien sesuai kondisi pasien
PPA
Bukti rekam medis DPJP telah melakukan evaluasi berkala
DPJP, PPJA, Staf klinis
Bukti pimpinan rumah sakit telah melaksanakan tanggung jawabanya untuk pasien berisiko tinggi
DPJP, PPJA, Kepala unit pelayanan
Bukti rekam medis tentang pelakasaan pemberian pelayanan pasien risiko tinggi
DPJP, PPA lainnya, Staf klinis
Regulasi identifikasi risiko tambahan yang dapat mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi
Regulasi tingkat pelayanan geriatri sesuai dengan kemampuan
Regulasi meliputi:
(1) Penetapan Tim Terpadu Geriatri
(2) Pedoman Kerja Tim Terpadu Geriatri
(3) Program Kerja Tim Terpadu Geriatri
Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri
Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri, Kepala Bidang/divisi/bagian, Kepala Unit Pelayanan
Bukti pelaporan kegiatan pelayanan geriatri di RS
Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri, Kepala Unit Pelayanan
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut Usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
Bukti laporan pelaksanaan edukasi sebagai bagian dari Warga Lanjut Usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
Kepala/staf PKRS, Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri, PPA pelayanan geriatri
(1) Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai program
(2) Bukti alat bantu kegiatan edukasi
Kepala/staf PKRS, Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri, Pasien/keluarga
Bukti evaluasi laporan:
(1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara lain lama ranap, status fungsional
(2) Bukti pelaporan kegiatan secara berkala kepada pimpinan RS
Pimpinan RS, Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
Bukti rekam medis penerapan perubahan kondisi pasien yang memburuk (EWS)
Staf klinis
Peragaan pelakasanaan skoring EWS
Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang EWS
Staf klinis, Staf diklat
Bukti pelayanan resusitasi tersedia 24 jam
Pimpinan RS, Staf klinis
Peragaan BHD dan aktivasi code blue
Bukti tersedia peralatan terstandar untuk resusitasi
Daftar tilik/checklist
Staf klinis
Bila ada, bukti laporan BHD/BHL, termasuk evaluasi terhadap pelaksanaan sebenarnya
Tim code blue, Staf klinis
Peragaan BHD, Peragaan aktivasi code blue
Bukti pelaksanaan pelatihan bagi staf tentang pelayanan resusitasi
Staf klinis, Staf RS, Diklat
Bukti penerapan penyelenggaraan pelayanan darah
DPJP, PPJA, Staf klinis, Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai regulasi/PPK
PPA, Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah)
Bukti Penanggung jawa Pelayanan Darah kompeten dan berwenang
Bukti pelaksanaan pelayanan darah dilakukan oleh staf yang kompeten dan berwenang
DPJP, PPJA, Staf klinis, Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah)
Bukti tersedia dan disediakan tepat waktu berbagai pilihan makanan
PPA, Kepala instalasi/unit gizi, Pasien/keluarga
Bukti rekam medis instruksi pemberian makanan pasien
PPA, Nutrisionis/dietisien
(1) Makanan dari luar RS dapat diadakan sesuai ketentuan RS
(2) Bukti pemberian eduksi tentang batasan diet pasien
Staf klinis, Nutrisionis/dietisien, Pasien/keluarga
(1) Bukti rekam medis pemberian terapi gizi terintegrasi
(2) Bukti terapi gizi berupa pendokumentasian IAR
PPA, Staf klinis, Nutrsionis/dietisien
Bukti rekam medis tentang hasil evaluasi dan monitoring terapi gizi
PPA, Staf klinis, Nutrisionis samapi dengan dietisien, Pasien/keluarga
(1) Regulasi proses skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri
(2) Regulasi termasuk pengkajian awal pada pasien nyeri hebat/membutuhkan penanganan segera
Bukti pelaksanaan pemberian informasi timbulnya nyeri
DPJP, PPJA, Staf klinis, Pasien/keluarga
Bukti pasien dan keluarga mendapatkan edukasi pengelolaan nyeri
DPJP, PPJA, Staf klinis, Pasien/keluarga
Bukti pelaksanaan pelatihan staf cara melakukan edukasi pengelolaan nyeri
PPA, Staf klinis
(1) Bukti rekam medis penerapan pengkajian menjelang akhir kehidupan pasien
(2) Dilakukan pengkajian awal khusu fase menjelang akhir kehidupan
(3) Bukti pengkajian ualng sampai pasien yang memasuki fase akhir kehidupannya
PPA, Staf klinis, Pasien/keluarga
Bukti rekam medis asuhan menjelang akhir kehidupan
PPA, Staf klinis, Pasien/keluarga
TOT
TOTAL ELEMEN PE
PRE
SKOR PIC
10
10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10
10
10

10

10

10