BAB III

PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERORA

KRITERIA ELEMEN
PENILAIAN
EP. 1
3.1 EP. 4
EP. 5
3.2 EP 1
3.3 EP 1
EP 1
3.4
EP 2
3.7 EP. 1
3.8 EP. 1
3.9 EP.1
3.10 EP.1
3.11 EP.1

EP.1

3.12
EP.3

EP. 4

EP. 1,2,3,4,5
3.13

EP 6
3.14 EP.1

3.15 EP. 1-13

 BAB III
PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERORANGAN (PKP)

NAMA SK / KEBIJAKAN / REGULASI

SK Hak dan Kewajiban Pasien

SK Pasien dengan kebutuhan khusus
SK Penanganan keluhan/komplain
SK Persetujuan Tindakan Kedokteran / Informed Consent
SK Pendaftaran Pasien
SK Kajian awal klinis
SK Kajian awal klinis (1x24 jam)
SK pelayanan pasien risti
SK Pelayanan Anestesi dan bedah
SK Kualifikasi dan Kompetensi Petugas Gizi
SK Kriteria Pemulangan Pasien
SK Rujukan Pasien
SK Pengisian RM
SK Penyimpanan, Peminjaman, Distribusi dan Pemusnahan RM (termasuk pelepasan informasi
kesehatan : resume medis
SK Pengolahan Data dan Pengkodean RM
Panduan Penyimpanan, Peminjaman, Distribusi dan Pemusnahan RM (termasuk pelepasan
informasi kesehatan : resume medis)
SK Akses Rekam Medis
SK Penetapan Jenis-Jenis Pelayanan Laboratorium (sesuai layanan yg ada di klinik)
Lampiran : Penunjukan PJ Lab, Penetapan rentang nilai normal, bahan reagen lab, penetapan
nilai kritis hasil lab, penetapan pelaporan
SK Rujukan Spesimen dengan Pihak Ke-3
SK Pelayanan radiologi (Penunjukan PJ RO, dan jenis pelayanan RO)

SK Pelayanan Kefarmasian (Penunjukan PJ Farmasi, pengadaan obat, cara pengkajian resep,

pelayanan pemberian obat, konseling apoteker, daftar obat emergency, penyimpanan dan
pelaporan obat termasuk obat narkotik & psikotropik dan high altert, obat kadaluwarsa,
pencatatan dan pelaporan obat, pelaporan medication error)
(PKP)

CEKLIS NAMA KARYAWAN

KELENGKAPAN

Novita dan sintya

Nindy,Leli,Lia
Bd.Lenny,Bd. Ike dan
adisty
Bd.Ike dan Bd.Putri
Bd.Lenny,Lucky dan
Dea

Bd.Firna,Firly dan Mia

Hilmi,Aura dan Defa

Erlin,Nida dan Anggi

 BAB III
PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERORANGAN (PKP)

ELEMEN
KRITERIA
PENILAIAN
3.1 EP 1
EP 4
EP 5
3.2 EP 1
EP 1
3.3 EP 2
EP 3
3.4 EP 1
3.7 EP 2
3.8 EP 1
EP 2

3.9 EP 3

EP 4
EP 1
3.10
EP 2
EP 1
3.11
EP 4

EP 1
3.12

EP 3
EP 5
3.13
EP 6
3.14 EP 1
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
3.15
EP 8
EP 9
EP 10
3.15

EP 12
 BAB III
PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERORANGAN (PKP)

CEKLIS
JUDUL SOP
KELENGKAPAN
SOP sosialisasi HKP
SOP pasien dengan kebutuhan khusus
SOP Penanganan keluhan/komplain
SOP Persetujuan Tindakan Kedokteran / Informed Consent
SOP Pendaftaran Pasien
SOP Alur Pendaftaran Pasien
SOP Skrining Pasien
SOP Kajian awal klinis
SOP Pelayanan pasien risti
SOP Pelayanan Anestesi dan Bedah
SOP Pengkajian kebutuhan gizi dan rencana asuhan gizi
SOP Pemesanan dan Pendsitribusian Makanan
Alur Pendistribusian Makanan
SOP Edukasi Pembatasan Diet, Keamanan dan Kebersihan Makanan
SOP Pemulangan Pasien
SOP Pencatatan Ringkasan / Resume Medis Pasien
SOP Rujukan Pasien
SOP Proses Transportasi Pasien dari FKTP ke FKTRL
SOP Pengisian RM
SOP Penyimpanan, Peminjaman, Distribusi dan Pemusnahan RM
SOP Pengolahan Data dan Pengkodean RM
SOP Penyimpanan, Peminjaman, Distribusi dan Pemusnahan RM
SOP Pelaporan, pencatatan, dan TL hasil Laboratorium Klinis
SOP Rujukan Spesimen dengan Pihak Ke-3
SOP Pelayanan radiologi
SOP Pengadaan sediaan obat
SOP Pengkajian resep obat dan pelayanan pemberian obat
SOP Pemberian Informasi Obat dan Konseling
SOP Rekonsiliasi Obat (Rawat Inap)
SOP Penyimpanan dan Pelaporan Obat narkotik & psikotropik
SOP Penyimpanan Obat High Alert yang baik, benar dan aman
SOP Penanganan Obat kadaluwarsa / Rusak
SOP Pemantauan dan pelaporan medication error
 NAMA KARYAWAN

Novita dan sintya

Nindy,Leli,Lia

Bd.Lenny,Bd. Ike dan adisty

Bd.Ike dan Bd.Putri

Bd.Lenny,Lucky dan Dea

Bd.Firna,Firly dan Mia

Hilmi,Aura dan Defa

Erlin,Nida dan Anggi

Erlin,Nida dan Anggi
 BAB III
PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERORANGAN (PKP)

ELEMEN
KRITERIA PENILAIA
N

EP 1

EP 2

EP 3

3.1 EP 4

EP 5

EP 6

EP 7

EP 1
3.2
EP 2

EP 2
3.3
EP 4

EP 1
3.4
EP 2
EP 3
EP 1
EP 2
3.5
3.5
EP 3

EP 1

EP 2
3.6

EP 3

3.7 EP 2

EP 2

3.8
EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

EP 1

EP 2

3.9 EP 3

EP 4

EP 5

3.10 EP 1

EP 2

EP 3
 EP 3

EP 2
3.11

EP 3

EP 4

EP 5
EP 2

3.12
EP 4

EP 5

3.13
EP 7

EP 2
3.14

EP 1

EP 2

EP 4

EP 5

EP 6

EP 7
3.15
EP 8

EP 9
3.15

EP 9

EP 10

EP 11

EP 12

EP 13
 BAB III
PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERORANGAN (PKP)

CEKLIS
DOKUMEN BUKTI
KELENGKAPAN

Bukti sosialisasi HKP (berupa foto, absensi)

Obervasi (surveyor) adanya HKP dalam bentuk media cetak seperti banner, poster, flyer,
leaflet.

Bukti petugas menjelaskan HKP (bisa dalam bentuk KIE di Rekam Medis Pasien, atau bukti
penjelasan media informasi di Pendaftaran (bisa berupa foto, atau ttd pasien)

Wawancara & Observasi (surveyor) ttg cara petugas menjelaskan HKP

Dokumen bukti pasien paham & mengerti HKP ( form lembar KIE)
Wawancara (surveyor) kepada pasien apakah paham ttg HKP
Observasi & wawancara petugas ttg proses pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus
(ada jalur kursi roda, ada kursi roda standby, ada hand rail ditangga, kursi prioritas ibu hamil
dan lansia dan disabilitas)

Bukti tindak lanjut keluhan pasien / keluarga

Observasi (surveyor) adanya media/ sarana untuk menyampaikan keluhan (bisa berupa
kotak kritik dan saran, qris , kuisioner, WTA BPJS)
Bukti tindak lanjut keluhan pasien / keluarga dalam bentuk mitigasi secara langsung
(komunikasi) dan di dokumentasikan

Dokumen bukti pengaduan dan tindak lanjut pengaduan pasien dalam bentuk laporan
mitigasi beserta dokumentasinya.

Wawancara (surveyor) petugas / klinik tentang proses tindak lanjut pengaduan / keluhan
pasien

Bukti dilakukan informed consent untuk tindakan kedokteran dan di dokumentasikan di RM

Dokumen bukti rencana asuhan (informed consent yang sudah diisi dan di ttd oleh DPJP dan
Pasien/keluarga)
Wawancara (surveyor) kepada pasien apakah ada informed consent sblm melakukan
tindakan
Observasi (surveyor) terhdp pelaksanaan pendaftaran
Wawancara (surveyor) ke petugas dan pasien ttg pelaksanaan pendaftaran
Dokumen bukti pelaksanaan skrining (SKR)
Wawancara & observasi petugas dan pasien thdp pelaksanaan skrining
Dokumen bukti kajian pasien oleh PPA dalam penegakkan diagnsosis (RM)
Observasi (surveyor) kajian awal pasien oleh PPA
Dokumen bukti pengkajian awal yang dilakukan dalam 1x24 jam
Kajian ulang dalam bentuk CPPT (RM)
Dokumen bukti rencana asuhan terintegrasi antar PPA (konsul) di RM
Bukti pelaksanaan asuhan (RM)
Bukti rencana asuhan di evaluasi berkala

Wawancara (surveyor) dengan petugas terkait evaluasi rencana asuhan secara berkala
Pelayanan promotif preventif (prolanis, TB, HIV, stunting)
Dokumen bukti (Program Nasional)
Dokumen bukti pelaporan dan pencatatan
Dokumen bukti pelaporan TB
Wawancara (surveyor) kpd pihak manajemen ttg pelayanan promotif preventif dan program
nasional
Dokumen bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pasien risti
Observasi & wawancara (surveyor) ke petugas dan pasien ttg pemberian pelayanan pasien
risti

Dokumen bukti pelayanan anestesi dan bedah di form penandaan lokasi operasi dan
surgical checklist di RM

Wawancara (surveyor) ke manajemen klinik & petugas anestesi dan bedah ttg kompetensi
petugas anestesi dan bedah (Dokumen kualifikasi petugas : STR, SIP, Sertifikat lain)

Dokumen bukti kompetensi tenaga medis anestesi dan bedah

Dokumen bukti ttg pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi oleh
petugas dan di dokumentasikan di RM (contoh : form pencatatan anestesi)

Dokumen bukti pelaksanaan pengkajian pra bedah di RM (contoh : form daftar tilik /
asesmen pra bedah)
Dokumen bukti pelaksanaan kajian pra anestesi di RM
Dokumen bukti pemantauan & evaluasi selama tindakan pembedahan di RM
Dokumen bukti pemantauan & evaluasi pasca anestesi & bedah
Dokumen profil kepegawaian petugas pemberi asuhan gizi yang kompeten sesuai
persyaratan
Dokumen bukti kajian kebutuhan gizi dan rencana asuhan gizi pasien di RM
Dokumen bukti pelaksanaan pendistribusian makanan ke pasien sesuai jadwal dan
pemesanan
Wawancara (surveyor) petugas ttg distribusi dan pemberian makanan sesuai jadwal dan
pemesanan

Dokumen bukti petugas melakukan edukasi ttg pembatasan diet makanan ke pasien
wawancara (surveyor) petugas / pasien ttg edukasi pembatasan diet pasien dan keamanan /
keberishan makanan

Dokumen bukti Dokter melakukan rencana pemulangan pasien di dokumentasikan di RM

Dokumen bukti pencatatan ringkasan / resume medis pasien di RM
Dokumen bukti penyampaian infromasi ke pasien pada saat pulang di RM
Wawancara (surveyor) pasien / petugas ttg cara pemberian informasi pada saat pasien
pulang
Dokumen bukti klinik melaksankan prosedur SOP rujukan
Wawancara (surveyor) tata cara merujuk pasien ke FKTRL
Dokumen bukti : Daftar RS Rujukan beserta PIC
Dokumen bukti informed consent (setuju untuk dirujuk)
Dokkumen bukti komunikasi dengan FKTRL (WA group RL Jejaring)
wawancara (surveyor) ke pasien / petugas perihal tata cara merujuk
Adanya sarana transportasi (Ambulance) apabila klinik Rawat Inap
Wawancara (surveyor) kepada petugas apabila klinik rawat inap
Dokumen bukti : Daftar RS dan Klinik Rujukan beserta PIC
Dokumen bukti RM yang sudah diisi lengkap
Dokumen bukti peminjaman rekam medis
Observasi tempat penyimpanan rekam medis (ruangan RM)
wawancara (surveyor) petugas
Dokumen bukti Pelaporan, pencatatan, dan TL hasil Laboratorium Klinis
Wawancara (surveyor) petugas lab
Dokumen bukti pelaksanaan PME (pemantauan Mutu eksternal) dan PMI (pemantauan
mutu internal) untuk klinik rawat inap
Wawancara (surveyor) petugas pelaksana
Dokumen bukti pelayanan radiologi
Izin BAPETEN
Wawancara (Surveyor) petugas RO
Dokumen bukti pengelolaan dan pelayanan sediaan farmasi dan BMHP alat kesehatan oleh
apoteker / petugas farmasi
Observasi pengelolaan dan pelayanan sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan
Wawancara (suveyor) petugas farmasi / apoteker
Daftar Formularium Obat
Dokumen bukti pengkajian resep
Wawancara & observasi (surveyor) kepada petugas
Dokumen bukti PIO
Observasi & wawancara (surveyor) pada saat PIO
Dokumen bukti pelaporan rekonsiliasi obat (rawat inap)
Observasi & wawancara (surveyor) petugas
Daftar obat emergency (update setiap tahun)
Observasi & wawancara (surveyor) terhadap ketersediaan obat emergency di unit
Dokumen bukti daftar obat narkotika & psikotropika di klinik
Wawancara (surveyor) penyimpanan dan pelaporan obat narkotik & psikotropik
Dokumen bukti penyimpanan obat highalert
Observasi dan wawancara (surveyor) tentang penyimpanan obat highalert
Dokumen bukti penanganan obat kadaluwarsa / rusak
Wawancara (surveyor) ke petugas ttg penanganan obat kadaluwarsa / rusak
Dokumen bukti pencatatan dan pelaporan MESO obat
wawancara (surveyor) petugas tentang pencatatan dan pelaporan MESO
Dokumen bukti pemantauan dan pelaporan medication eror
Wawancara (surveyor) petugas terkait pelaksanaan pemantauan dan pelaporan medication
error
Dokumen bukti daftar obat darurat medis yang tersedia di klinik
Observasi & wawancara (surveyor) tentang pengelolaan obat darurat medis
 NAMA
KARYAWAN

Novita dan sintya

Nindy,Leli,Lia

Bd.Lenny,Bd. Ike
dan adisty
Bd.Lenny,Bd. Ike
dan adisty

Bd.Ike dan
Bd.Putri

Bd.Lenny,Lucky
dan Dea
Bd.Firna,Firly dan
Mia

Hilmi,Aura dan
Defa

Erlin,Nida dan
Anggi
Anggi