ASESMEN KEPERAWATAN PASIEN

RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

KEPR/SPO/014 01 1/4

RS PERMATA SERDANG
Jalan Raya Waringin Kurung,
Kabupaten Serang
Ditetapkan
Tanggal Terbit Direktur RS Permata Serdang
STANDAR
PROSEDUR 23 Agustus 2022
OPERASIONA
L
dr. Tarka Yulasutu, MARS
Merupakan pengkajian yang dilakukan perawat pada saat pertama kali
bertemu dengan pasien dalam suatu episode penyakit, untuk
A. PENGERTIAN
mengidentifikasi kebutuhan pasien akan
pelayanan kesehatan terkait keperawatan di Rawat Jalan
Sebagai acuan bagi seluruh staf keperawatan dalam melakukan
B. TUJUAN asesmen pasien di rawat jalan di Rumah Sakit Permata Serdang
1. Sesuai dengan Peraturan Direktur RUMAH SAKIT PERMATA
SERDANG NOMOR : 252a/PER/DIR/RS PERMATA
SERDANG/Vll/2022 TENTANG Kebijakan Pelayanan
Keperawatan Rumah Sakit Permata Serdang
C. KEBIJAKAN
2. Sesuai dengan Peraturan Direktur RUMAH SAKIT PERMATA
SERDANG NOMOR : 277c/PER/DIR/RS PERMATA
SERDANG/Vll/2022 TENTANG Panduan Assesmen Pasien
Rumah Sakit Permata Serdang
A. Persiapan alat - alat :
 Tensi meter
 Termometer
D. PROSEDUR  Timbangan BB
 Rekam medis pasien ( Formulir Asesmen keperawatan Rawat
Jalan )
 Alat tulis
 ASESMEN KEPERAWATAN PASIEN
RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

KEPR/SPO/014 01 2/4
RS PERMATA SERDANG
Jalan Raya Waringin Kurung,
Kabupaten Serang
B. Langkah - Langkah :
1. Ucapkan salam pada pasien dan keluarga
2. Perkenalkan diri pada pasien
3. Jelaskan maksud dan tujuan tindakan yang akan dilakukan
4. Lakukan identifikasi pasien ( Nama pasien dan tanggal lahir )
dan pasang label identitas pasien pada rekam medis pasien
5. Kaji dan dokumentasikan data pasien meliputi :
a) Tanggal dilakukan pengkajian
b) Keluhan utama
c} Pengkajian diperoleh dari ( pasien sendiri, keluarga pasien )
a) Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan tanda - tanda vital ( TD, Nadi, Suhu,
pemapasan ). BB, TB
 Kesadaran ( CM, apatis, soporokoma, koma, GCS)
 Nyeri ( Lokasi nyeri, sifat nyeri, frekuensi nyeri)
 Anamnesa Umum :
• Keluhan utama
• Perawatan antenatal
 Anamnesa ginekologi :
• Haid
• KB
 Riwayat obstetric
• Gravida
 ASESMEN KEPERAWATAN PASIEN
RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi 01 Halaman

KEPR/SPO/014 3/4
RS PERMATA SERDANG
Jalan Raya Waringin Kurung,
Kabupaten Serang
• HPHT
 Riwayat persalinan ;
a) Riwayat kesehatan
 Pengobatan saat ini ( ada / tidak )
 Operasi yang pernah dialami ( jenis, kapan,
komplikasi yang ada )
 Riwayat penyakit dalam keluarga saat ini
Ketergantungan terhadap ( ada / tidak, jika ada
tuliskan )
 Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat -
zat berbahaya )
 Riwayat alergi ( ada / tidak, jika ada tuliskan }
 Riwayat alergi
 Riwayat pemeriksaan penunjang
b) Pemeriksaan penunjang
c) Status Nutrisi ( Diet. Pola makan, keluhan, perubahan
berat badan ada / tidak, kenaikan berat badan ada / tidak )
d) Kebutuhan Komunikasi / Pendidikan / Pengajaran
(Normal I ada gangguan bicara, pertu penterjemah atau
tidak, jika pasien memerlukan penterjemah, maka
diupayakan mencari keluarga pasien atau staf RS Permata
Serdang yang mampu menjembatani komunikasi dengan
baik kepada pasien atau walinya, hambatan belajar ada I
tidak, tingkat pendidikan, cara belajar yang disukai, pasien
/ keluarga menginginkan informasi tentang apa )
e) Status ekonomi dan sosial
 ASESMEN KEPERAWATAN PASIEN
RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi 01 Halaman

KEPR/SPO/014 4/4
RS PERMATA SERDANG
Jalan Raya Waringin Kurung,
Kabupaten Serang
j) Penilaian risiko jatuh
k) Parat dan nama jelas perawat yang melakukan asessment

E. UNIT TERKAIT Rawat Jalan