FORM PEMANTAUN BAYI BARU LAHIR

Lahir hari : ............... tanggal .............. jam ...........

Jenis Kelamin : ..............................................................

Berat badan lahir : ..............................................................

Panjang badan lahir : ..............................................................

Kisah resusitasi : ..............................................................

Apgar score : ..............................................................

Kelain kongenetal : ..............................................................

Pemeriksaan fisik : ..............................................................

Keadaan umum : ..............................................................

PERTAMA BAYI BARU LAHIR

Tanggal Jam K/U Warna Kulit Tangis Gerakan S Frekuensi Nafas Frekuensi jantung Reflek hisap BAB/BAK Paraf petugas
 0 1 2 Angka

Frekuensi Jantung Tidak ada Kurang dari 100 Lebih dari 100

Usaha Nifas Tidak ada Lemah / tidak Baik / menagis

teratur
Tonus otot Lumpuh Ekstrimitas dlm Gerakan aktif
fleksi sedikit
Reaksi thd rangsangan Tidak ada Sedikit gerak Batuk / bersin
mimik
Warna kulit Pucat Badan merah, Seluruh tubuh
ekstrimitas biru kemerahan
Nilai AFGAR
7 – 10 bayi normal
7–6 asfiksia sedang ringan
0–3 asfiksia berat