PERMOHONAN PENGGUNAAN KENDARAAN OPERASIONAL

DI LUAR KEPERLUAN DINAS

Nama :
Tanggal Penggunaan : s.d.
Kendaraan yang Digunakan :
Keperluan :

Gresik,
Yang Memberi Ijin , Pemohon,

( ) ( )

Catatan :
1. Peminjam bertanggung jawab penuh terhadap kerusakan yang disengaja atau tidak
disengaja selama periode peminjaman
2. Apabila formulir ini tidak ditanda-tangani, peminjam atau pengemudinya tidak diijinkan
memakai kendaraan
3. Semua pelanggaran akan mendapatkan sanksi kepegawaian

Tembusan :
1. Direktur Utama
2. Wakil Direktur
3. Manager FAH