Nama Unit : ......................................................................................................................

Plat Nomor : .....................................................................................................................

Tanggal pengecekan : ....................................................................................................

CHECK LIST MOTOR OPERASIONAL

NO BAGIAN PENGECEKAN. BAIK RUSAK KETERANGAN
1 Surat Surat Kendaraan.
2 STNK Motor.
3 Lampu depan
4 Lampu belakang
5 Lampu riting kanan & kiri
6 Rem depan & belakang
7 Body Motor
8 Kondisi Ban depan & belakang
9 Tekanan Ban depan & belakang
10 Klakson bel
11 Indikator petunjuk bensin
12 Indikator petunjuk kecepatan
13 Oli motor
14 Kaca spion kanan & kiri
15 Bunyi knalpot
16 Rantai/V belt motor
17 footstep kanan & kiri
18 Plat nomor kendaraan
19 Kopling tangan
20 kondisi busi
Keterangan tambahan (kondisi mesin dll) :

Rencana perbaikan :

Pengendara Penanggung Jawab

(................................................) (...................................)

*Form Checklist harus diisi sesuai apa adanya.

*Setiap perbaikan motor harus didasarkan pada keadaan di form checklist ini.
*Pemalsuan laporan akan ditindak tegas dan dianggap sebagai penipuan.
*Form checklist harus disertai bukti foto.
*Pengiriman foto dan checklist wajib 1 minggu sekali.