Type B

Nomor : .................................... Nomor SPAJ:............................ Kepada Yth., Unit Medical Check Up .. .. Up. Bag. Keuangan Perihal : Jaminan Medical Check Up Dengan hormat, Dengan ini kami menyatakan bahwa : a. Nama b. Alamat c. No. KTP/SIM : : : _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ Jakarta, -.....- 20...

adalah benar Calon Peserta Asuransi Jiwa PT BNI Life Insurance. Berkenaan dengan pemeriksaan Medical Check Up atas nama calon peserta tersebut, maka seluruh biaya pemeriksaan Medical Check Up (sesuai dengan type yang dipilih) menjadi beban dan tanggung jawab kami. Adapun jenis Medical Check Up (sesuai dengan usia dan Uang Pertanggungan) sebagai berikut : LPK; Urine Rutin; Darah Rutin : Haemoglobin, Leukosit, Erytrocyt, LED, Dif Count & Trombosit; Electrocardiogram (ECG).

Sebelum melakukan Medical Check Up mohon hubungi sdri. Etik/Linda di no. Telp 021-5366-7676 ext 167/021-33198036 untuk konfirmasi. Sedangkan untuk hasil Medical Check Up mohon dikirimkan langsung ke PT BNI Life Insurance atau difax terlebih dahulu pada nomor (021) 5366-7696. Apabila terdapat hal-hal yang kurang jelas, Bapak/Ibu dapat menghubungi, Sdri. Etik/Linda pada no. Telp 021-5366-7676 ext 167/02133198036. Surat ini mohon dilampirkan pada saat penagihan. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, PT BNI Life Insurance Mengetahui,
SM/BM/DM/RM/RD/ ASM/RSM/NSM (Lingkari yang sesuai)

Dr. Bambang Paryono Medical Advisor

Tembusan : - Arsip
Catatan : - Surat Pengantar harus asli, berstempel dan ditandatangani oleh leader pemasar. - Surat Pengantar ini berlaku maksimal 1 (satu) bulan dari tanggal terbitnya. - Mohon dicocokkan Kartu Identitas calon Peserta asuransi dengan fotocopy identitas yang terdapat pada surat ini. Apabila Kartu Identitas diri tidak sama, mohon ditolak/tidak dilakukan pemeriksaan kesehatan. - Selambat-lambatnya dalam 2 (dua) hari setelah pemeriksaan, hasil MCU mohon segera dikirim ke PT BNI Life Insurance Up. Bagian Individu dan Bancassurance, Gedung BNI Life Insurance JL. AIPDA KS Tubun No. 67 Petamburan Jakarta 10260.

Type B
Lampiran Jenis pemeriksaan kesehatan
Type A B - LPK; Urine Rutin. - LPK; Urine Rutin; - Darah Rutin : Haemoglobin, Leukosit, Erytrocyt, LED, Dif Count & Trombosit; - Electrocardiogram (ECG). C - LPK; Urine Rutin; - Darah Rutin : Haemoglobin, Leukosit, Erytrocyt, LED, Dif Count & Trombosit; - Kimia Darah : GD N & PP, Total Cholesterol, HDL, LDL Trigliserid, VDRL - Fungsi Hati : Total Protein, Albumin - Globulin, Bilirubin Total, Hbs.Ag, SGOT, SGPT, Gamma GT, Alkaline fosfatase, Bilirubin Direct & Indirect, Alfafetoprotein; - Fungsi Ginjal : Ureum, Creatinin, Asam Urat; - Electrocardiogram (ECG); Thorax Photo. D - LPK; Urine Rutin; - Darah Rutin : Haemoglobin, Leukosit, Erytrocyt, LED, Dif Count & Trombosit; - Kimia Darah : GD N & PP, Total Cholesterol, HDL, LDL Trigliserid, VDRL; - Fungsi Hati : Total Protein, Albumin - Globulin, Bilirubin Total, Hbs.Ag, SGOT, SGPT, Gamma GT, Alkaline fosfatase, Bilirubin Direct & Indirect, Alfafetoprotein; - Fungsi Ginjal : Ureum, Creatinin, Asam Urat; - Treadmill Test; Thorax Photo. E - LPK; - Urine Rutin; - Darah Rutin : Haemoglobin, Leukosit, Erytrocyt, LED, Dif Count & Trombosit; - Kimia Darah : GD N & PP, Total Cholesterol, HDL, LDL Trigliserid, VDRL; - Fungsi Hati : Total Protein, Albumin - Globulin, Bilirubin Total, Hbs.Ag, SGOT, SGPT, Gamma GT, Alkaline fosfatase, Bilirubin Direct & Indirect, Alfafetoprotein; - Fungsi Ginjal : Ureum, Creatinin, Asam Urat; - Treadmill Test; Thorax Photo; HIV Test; HbsAg.
Keterangan : Uang Pertanggungan > Rp 1.600.000.000,-/US $ 160.000, selain pemeriksaan laboratoriun type E, juga dilengkapi dengan 2 LPK (2 (dua) orang dokter berbeda dengan lokasi yang berbeda) + Tumor Marker + Financial statement Uang Pertanggungan > Rp 3.000.000.000,-/US $ 300.000, selain pemeriksaan laboratoriun type E, juga dilengkapi dengan 2 LPK (2 (dua) orang dokter dengan lokasi yang berbeda) + Tumor Marker + Financial statement + Dokumen Financial Lengkap

Keterangan