Batam, 27 Mei 2020

Kepada Yth

Presiden Direktur Batam Aero Teknik

Di

Tempat.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fauzan Adhimi

No ID : 180750

Jabatan : Mekanik

Alamat : Dusun Krajan Selatan RT 01 RW 01 Desa Tamanan Kec.Tamanan Kab.

Bondowoso

Bersama ini mengajukan surat permohonan cuti diluar tanggungan perusahaan selama satu
bulan terhitung bulan Juni 2020. Permohonan ini saya ajukan dengan sukarela tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Turut saya lampirkan Surat Pernyataan sebagai dokumen
pendukung.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas persetujuannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya

Fauzan Adhimi
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fauzan Adhimi

No Kepegawaian : 180750

Jabatan : Mekanik

Alamat : Dusun Krajan Selatan RT 01 RW 01 Desa Tamanan Kec.Tamanan Kab.

Bondowoso

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya dengan sadar mengajukan cuti diluar tanggungan (Unpaid Leave) selama 1 (satu)
bulan, yakni pada bulan Juni 2020

2. Bahwa saya akan tunduk pada ketentuan-ketentuan yang terdapat pada Surat Keputusan Nomor
003/SK/PD-LG/IV/2020 Tentang Ketentuan Cuti Diluar Tanggungan (Unpaid Leave) Bagi
Karyawan.

3. Bahwa setelah masa cuti diluar tanggungan selesai, maka saya akan kembali melaksanakan tugas
dan tanggung jawab saya sesuai dengan ketentuan Perusahaan.

4. Bahwa apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan yang tertuang dalam Surat Keputusan Nomor
003/SK/PD-LG/IV/2020 Tentang Ketentuan Cuti Diluar Tanggungan (Unpaid Leave) Bagi Karyawan,
maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perusahaan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun juga.

Batam, 27 Mei 2020

Yang Menyatakan,

Materai Rp. 6000

Fauzan Adhimi