SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Danis Nugroho Pratama

No.ID : 052600218

Jabatan : Anggota

Alamat : Kota Pagar Alam, Sumatra Selatan

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Saya sudah berhenti (tidak bekerja lagi) di PT.First Security terhitung sejak tanggal 1 April
2020
2. Sudah menerima pembayaran atas seluruh hak-hak saya dari PT.First Security berupa :
- Hak atas sisa gantungan gaji periode absensi 16 Maret-31 Maret 2020 dibayarkan
tanggal 30 Mei 2020
- Hak atas penyesuaian selisih UMP 2020-UMP 2019 ( 1 bulan )yang dibayarkan tanggal
30 Mei 2020
- Hak atas pembayaran Lembur bulan Maret 2020 yang dibayar tanggal 30 Mei 2020
- Hak atas Pembayaran Tunjangan Hari Raya yang dibayarkan tanggal 8 Juni 2020
3. Dengan telah diterimanya seluruh hak-hak saya, maka saya tidak akan mengajukan tuntutan
berupa apapun juga kepada PT.First Security dikemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya , dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani serta secara sadar dan penuh tanggung jawab tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun juga.

Jakarta,...................2020

Yang membuat pernyataan

(.........................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Danis Nugroho Pratama

No.ID : 052600218

Jabatan : Anggota

Alamat : Kota Pagar Alam, Sumatra Selatan

Dengan ini saya menyatakan

bahwa :

1. Dengan sudah berhenti (tidak bekerja lagi) di PT.First Security terhitung sejak tanggal 1
April 2020, secara otomatis saya tidak lagi menjadi anggota koperasi karyawan Sarana Artha
Sentosa.
2. Sudah menerima Hak atas pengembalian simpanan pokok dan simpanan wajib anggota koperasi
sebesar 50 Persen pada tanggal 20 Mei 2020.
3. Sisa 50 persen Hak atas pengembalian simpanan pokok dan simpanan wajib anggota
koperasi akan diterima pada tanggal yang sama dengan tanggal di tanda tanganinya surat
pernyataan ini.
4. Dengan telah diterimanya hak-hak saya, maka saya tidak akan mengajukan tuntutan apapun
juga kepada koperasi karyawan Sarana Artha Sentosa dikemudian hari.
5. Surat Pernyataan ini berlaku sebagai tanda terima uang pengembalian simpanan pokok dan
simpanan wajib anggota koperasi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya , dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani serta secara sadar dan penuh tanggung jawab tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun juga.

Jakarta,...................2020

Yang membuat pernyataan

(.........................................)