SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PINDAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Roy Haryadi

NIK : 3505111212830004

Tempat/tanggal lahir : Bandung, 12 Desember 1983

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : KP. Pamalayan RT.12 RW.04 Kel. Sarireja Kec. Jalancagak Kab.
Subang Prov. Jawa Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar menyetujui perpindahan anak saya yang bernama
“BILAL SYIAR ICHSAN dan ATTA AEESYA” ke alamat Lingk. Ngebrak RT.02 RW.03
Desa/Kel : Tawangsari
Kecamatan : Garum
Kab/Kota : Blitar
Provinsi : Jawa Timur
dengan alasan pindah sekolah

Apabila dikemudian hari timbul permasalahan, saya bersedia dituntut dan dihukum sesuai
dengan hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia tanpa melibatkan
pihak manapun termasuk Instansi Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Blitar.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan atas perhatiannya,
saya ucapkan terima kasih.

Margasari, 15 Februari 2023

Hormat Saya