SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WEGGA RANGGA KUSUMAH

NIK : 3207112106860001

Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 21 Juni 1986

Usia : 37 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : Honorer

Alamat : Kp. Cigareng RT 01 RW 03 Desa Pamalayan Kec.Cisewu

Kab.Garut

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya bukan anggota Partai Politik, nama
dan identitas Saya digunakan oleh Partai Politik Partai Gerakan Indonesia Raya, tanpa
sepengetahuan Saya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini tidak
benar, maka Saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Garut, 01 November 2023

Yang membuat pernyataan,

WEGGA RANGGA KUSUMAH