SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

KABUPATEN TEGAL
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Azwar Anas
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Tegal, 22 Februari 2001/ 21 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Mahasiswa
Alamat : Desa Sitail, RT.01/02 Kec. Jatinegara Kab. Tegal

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih
(Pantarlih) di Kecamatan Jatinegara Desa Sitail berdasarkan Pengumuman Seleksi
Calon Pantarlih KPU Kabupaten Tegal Nomor 93/PP.04.1-Pu/3328/2023 tanggal
26 Januari 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022
tentang Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota
dan Wakil Walikota.

Sitail, 26 Januari 2023

Pendaftar,

Azwar Anas
 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Azwar Anas
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Tegal, 22 Februari 2001/ 21 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Mahasiswa
Alamat : Desa Sitail RT.01/02 Kec. Jarinegara, Kab. Tegal

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih Kelurahan

Desa Sitail Kec. Jatinegara Kabupaten Tegal
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. sehat secara jasmani dan rohani;
5. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu
atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat
dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
8. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
9. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada Kelurahan/Desa Sitail,
Kecamatan Jatinegara, KPU Kabupaten Tegal.

Sitail, 22Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Azwar Anas
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANTARLIH
KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN JATINEGARA
KELURAHAN/DESA SITAIL

1. Nama : Azwar Anas

2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl Lahir/Usia
4. Pekerjaan/Jabatan
5. Alamat
6. Status Perkawinan
7. Riwayat Pendidikan :
a. SD
b. SMP
c. SMA/SMK
: Laki-Laki
: Tegal, 22 Februari 2001/ 21 Tahun
: Mahasiswa
: Desa Sitail, RT. 01/02 Kec. Jatinegara. Kab. Tegal
: Belum Kawin
Nama Sekolah Tahun Sekolah
: SD Negri Sitail 2007-2013 Tahun
: MTs NU Sitail 2013-2016 Tahun
: MA Al Ikhlas Cerih 2016-2019 Tahun

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Pantarlih.

Sitail, 26 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Azwar Anas
 SURAT PERNYATAAN
ANGGOTA PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Azwar Anas

2. Nomor KTP/NIK : 3328072202010001
3. Tempat dan tanggal lahir : Tegal, 22 Februari 20001
4. Usia : 21 Tahun
5. Jenis Kelamin : Laki Laki
6. Pekerjaan : Mahasiswa
7. Alamat : Desa Sitail, RT.01/02 Kec. Jatinegara, Kab. Tegal.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan merupakan

anggota partai politik.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
dikemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi
hukum sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Sitail, 26 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

Azwar Anas